中毒性胰腺炎诊治进展

余贻汉，赵 莉，黄景荣，徐 沙，汪 毅，凌瑞杰

中毒性胰腺炎诊治进展

余贻汉，赵 莉，黄景荣，徐 沙，汪 毅，凌瑞杰

急性化学中毒可并发急性胰腺炎，尤其是重症患者，但其症状往往被中毒症状掩盖或者患者处于昏迷状态，易被临床医师忽视。本文从常见毒物致中毒性胰腺炎的发病机制、临床诊断、辅助检查、确诊及治疗几个方面进行阐述。主要目的是提示临床医师，急性化学中毒致急性胰腺炎能否及时诊断和治疗是影响预后的关键。

急性胰腺炎；中毒；诊治

急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴其他器官功能改变的疾病[1]。急性化学中毒可并发急性胰腺炎，尤其是重症患者，其症状往往被中毒症状掩盖或者处于昏迷状态，易被临床医师忽视，因此能否及时诊断和治疗是影响预后的关键[2]。本文就中毒性胰腺炎的诊治进展作一综述。

1 常见毒物致中毒性胰腺炎

目前关于中毒性胰腺炎的报道不多，根据有限的临床病例报道以酒精[3-4]和有机磷农药[5-6]中毒最为常见，国外有报道急性有机磷中毒后血清淀粉酶轻度升高可达到46.95%，但该研究者认为急性有机磷中毒并发急性胰腺炎罕见[7]。其他报道的毒物有菊酯类杀虫剂、一氧化碳、砷化氢、草甘膦、二甲苯、硫丹、百草枯、盐酸克伦特罗、硫酸、鱼胆、雷公藤多甙等。

2 中毒性胰腺炎发病机制

胰腺炎发病的根本原因是胰腺分泌过度旺盛、胰酶在胰腺内被激活、胰液排泄障碍，导致胰腺自身消化的化学性炎症，即“胰酶自身消化学说”，该学说是急性胰腺炎发病最基本的机制。近年来，还受到重视的学说有“炎性因子学说”“氧化应激”“肠道细菌易位”“胰腺腺泡内钙超载”等[8]。中毒性胰腺炎发病机制与毒物本身作用、机体反应和医源性因素相关[9-11]。

2.1 毒物的作用 毒物直接刺激消化道，导致十二指肠乳头及壶腹部充血水肿，Oddi括约肌痉挛，增加胰管内的压力，胰液排泄受阻；毒物吸收后通过血液循环造成对胰腺的直接损伤；毒物引起机体迷走神经兴奋，促使胰腺分泌亢进，如急性有机磷农药中毒时，胆碱酯酶活性受抑制，致乙酰胆碱积聚，副交感感神经末梢兴奋，从而促进胰液大量分泌[9]。

2.2 机体反应 服药后及洗胃时频繁恶心呕吐，促使Oddi括约肌痉挛，增加胰管内的压力，胰液排泄受阻；大量体液丢失后，血流动力学改变、血液黏稠、微循环障碍，导致胰液黏稠，阻塞胰管，导致胰腺炎；机体处于应激状态，释放过多的炎症介质与细胞因子，损伤胰腺细胞，导致急性胰腺炎的发生。

2.3 医源性因素 不规范的洗胃操作、洗胃液温度过低、治疗药物等，也会刺激胃及十二指肠，引起十二指肠乳头及壶腹部水肿和Oddi括约肌痉挛，导致胰酶自身消化。

2.4 病理生理改变[12]急性胰腺炎的发病初期，胰腺腺泡细胞内胰蛋白酶过早活化。几种不同的机制参与其中，包括腺泡细胞钙信号系统紊乱，溶酶体水解酶组织蛋白酶-β使胰蛋白酶原裂解为胰蛋白酶，胰腺细胞内胰蛋白酶抑制因子活性下降。一旦胰蛋白酶活化，将激活各种损伤性胰消化酶。随着病情变化进展，激活的消化酶和活性物质共同作用，造成胰实质及邻近组织的自身消化，进而引起胰腺局部组织的炎症反应。胰腺炎症本身直接刺激受累组织产生大量炎症因子，例如肿瘤坏死因子(TNF-α)，不但导致胰腺腺泡细胞坏死，还进入血液循环诱导白介素-1(IL-1)、白介素-6、白介素-8等，导致细胞因子的瀑布级联反应并致全身炎症反应综合征(SIRS)，导致胰腺及胰腺外组织的损伤，对其他器官或系统造成病理损伤，如弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。IL-1除了与TNF-α相似的病理生理作用外，还具有趋化和激活粒细胞的作用，并直接刺激胰酶的合成、储存和释放，加速腺泡细胞的损害。

3 中毒性胰腺炎临床表现

在重症中毒患者或有胆石症病史的患者中，急性胰腺炎的发病率较高，但往往被中毒症状掩盖，因而易被临床医师忽视。腹痛是胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可伴恶心呕吐。临床体征方面，轻者仅表现轻压痛，重症者可有腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Cullen征。腹部可因液体聚积或假性囊肿而触及肿块。局部并发症包括：急性液体聚积、急性坏死物聚积、胰腺假性囊肿、包裹性坏死或胰腺脓肿等。全身并发症包括：器官功能衰竭、SIRS、ARDS、全身感染、腹腔高压或腹腔间隔室综合征、胰性脑病等。

4 中毒性胰腺炎辅助检查[1]

4.1 淀粉酶 强调血清淀粉酶检测的临床意义，尿淀粉酶变化仅供临床参考。血清淀粉酶一般升高大于（等于）正常参考值的3倍，但其活性高低与病情不成比例。血清淀粉酶持续增高，要注意病情反复、并非假性囊肿或胰腺脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等。患者是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应该综合判断。血清脂肪酶活性测定对淀粉酶有互补作用。同时要鉴别其他急腹症引起的淀粉酶升高。

4.2 血清标记物 推荐使用C反应蛋白（CRP），发病72 h后CRP＞150 mg/L提示胰腺坏死。

4.3 影像学检查 在发病24～48 h内行超声检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但容易受肠道积气的影响，对急性胰腺炎不能准确判断。推荐CT扫描作为诊断胰腺炎的标准方法，且发病1周左右的增强CT扫描诊断价值更高。重症患者建议按病情需要，每周1次，进行动态监测。利用CT严重指数（CTSI）可以从形态学上准确的划分急性胰腺炎的严重程度[13]。CTSI得分与临床预后密切相关。CT对胰腺坏死的判断在时间上相对滞后，只有起病72 h后进行增强CT扫描才能准确判断胰腺坏死，同时增强CT对判断坏死灶有无感染并不准确。

CT影像上胰腺炎症的严重程度分级为A～E级。A级：影像学为正常胰腺（0分）。B级：胰腺实质改变（1分）。包括胰腺局部或弥漫性肿大，胰腺内小范围的积液（侧支胰管或直径＜3 cm的胰腺坏死所致）。C级：胰腺实质及周围的炎症改变（2分）。除B级所述胰腺实质的变化外，胰腺周围软组织也有炎症改变。D级：胰腺外的炎症改变（＜3分）。以胰腺周围改变为突出表现而不是单纯的液体积聚。E级：广泛的胰腺外积液或脓肿（4分）。包括胰腺内显著的积液坏死，胰腺周围的积液和脂肪坏死，胰腺脓肿[13]。CT影像上胰腺坏死面积评分：无坏死面积（0分）；坏死面积≤1/3（2分）；1/3＜坏死面积＜1/2（4分）；坏死面积≥1/2（6分）。CTSI=CT分级评分+坏死评分。

5 中毒性胰腺炎诊断

5.1 有明确的毒物接触史 临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为急性中毒性胰腺炎。（1）与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；（2）血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少＞3倍正常上限值；（3）增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。

5.2 分级诊断[1]（1）轻度AP：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复，病死率极低。具体标准：无脏器衰竭、无局部或全身并发症，Ranson评分＜3分，急性生理功能和慢性健康状况评分系统II评分＜8分，AP严重程度床边指数评分＜3分，修正CT严重指数评分＜4分。（2）中度AP：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48 h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48 h内不能自行恢复）。对于有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。（3）重度AP：具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48 h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。SAP病死率较高为36%～50%，如后期合并感染则病死率更高。

6 治疗

6.1 中毒的基础疾病治疗 （1）及时有效清除毒物：通过消化道摄入毒物者，需及时洗胃、禁食、吸附、导泻、灌肠、胃肠减压、静脉补液、纠正水电解质以及酸碱平衡、维持脏器功能。本院在清除毒物时使用甘露醇联合生大黄导泻后，明显降低急性胰腺炎发生率。推测与生大黄可促进肠道动力松弛oddi括约肌、抑制胰酶活性、抑制巨噬细胞过度激活及中性粒细胞浸润，减少炎症细胞因子及自由基的释放有关，但需更深入的研究来证实。通过皮肤黏膜接触毒物者，应及时清洗被污染处毒物等。（2）补液利尿等加快毒物排泄，根据毒物性质合理选用血液净化治疗，血液净化治疗对重症胰腺炎是重要的支持治疗手段之一。（3）有特效解毒剂应及时给予特效解毒剂治疗。

6.2 抑制胰酶分泌及胰酶活性[1]生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺。H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。

6.3 抗生素应用[1]应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物。推荐方案：（1）碳青霉烯类；（2）青霉素+β内酰胺酶抑制剂；（3）第三代头孢菌素+抗厌氧菌；（4）喹诺酮+抗厌氧菌。疗程为7～14天，特殊情况下可延长应用时间。真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。营养支持、对症治疗及中药治疗，以及局部并发症和全身并发症的处理参考2013年《中国急性胰腺炎诊治指南》。

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（收稿：2014-10-06修回：2014-10-26编校：齐 彤）

R 576

A

2095-3496（2015）01-0058-03

430015湖北武汉，湖北新华医院中毒与职业病科（余贻汉，徐 沙，凌瑞杰），消化内科（赵 莉，黄景荣，汪 毅）

余贻汉，E-mail：yuyihan2000@126.com