距骨骨折的手术治疗

刘立胜

距骨骨折的手术治疗

刘立胜

目的 研究距骨骨折的手术方法和治疗效果。方法 总结81例各型距骨骨折患者随访资料。距骨头骨折17例, 距骨颈骨折44例, 距骨体骨折20例, 44例距骨颈骨折根据Hawkins分型：Ⅰ型7例,Ⅱ型28例, Ⅲ型9例；其中12例克氏针固定, 27例可吸收螺钉固定, 42例空心螺钉固定。结果 81例随访患者, 随访时间6～49个月, 平均随访(21.25±10.47)个月。术后骨折均解剖复位, 内固定良好,术后4例发生浅表感染, 处理后痊愈。术后骨折均愈合, 愈合时间13～33周, 平均愈合时间 (16.99±6.81)周, 术后发生创伤性关节炎8例, 距骨坏死3例。按Hawkins关节功能评分标准, 优40例(49.38%), 良21例(25.93%), 中16例(19.75%), 差4例(4.94%)；优良率75.31%。结论 治疗距骨骨折应根据骨折和软组织损伤选择合理的手术时机和入路及内固定方法, 保护血供、解剖复位、早期功能锻炼可有效提高患者愈后功能。

距骨骨折；骨折固定术；治疗效果

随着交通和建筑业的高速发展, 距骨骨折的发病率逐渐上升。由于距骨的关节面多、形状不规则及血供脆弱等原因,距骨特殊的解剖位置及脆弱的血液供应, 使距骨骨折的临床处理比较困难, 处理不当易引起缺血性坏死等严重并发症,导致功能恢复不佳, 致残率高［1,2］, 宜早期诊断、有效的复位和固定, 以防距骨无菌性坏死、创伤性关节炎、骨折不愈合等并发症［3］。现对本科2010年7月～2014年7月收治的各型距骨骨折81例患者的随访资料进行总结, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治患者89例, 其中81例获得随访, 其中男59例, 女22例, 年龄12～57岁, 平均年龄(33.90±11.26)岁, 右侧43例, 左侧38例。致伤原因：交通伤37例, 高处坠落伤21例, 砸伤10例, 扭伤8例, 其他伤5例。均为闭合性骨折。合并踝部骨折3例, 颅脑、胸腹部损伤5例, 全身多处软组织伤9例, 跟骨骨折6例, 舟骨骨折4例。距骨头骨折17例, 距骨颈骨折44例, 距骨体骨折20例, 44例距骨颈骨折根据Hawkins分型［4］：Ⅰ型7例, Ⅱ型28例, Ⅲ型9例。其中12例克氏针固定, 27例可吸收螺钉固定, 42例空心螺钉固定,

1.2 手术方法 麻醉：均用硬膜外麻醉, 患者取仰卧位, 气囊止血带止血, 常规消毒铺巾。手术方法：简单或粉碎程度轻的距骨体骨折、距骨头骨折、Ⅰ型、Ⅱ型距骨颈骨折采用前内侧切口, 也可采用前外侧切口。对于距骨体粉碎性骨折、距骨体合并距骨颈骨折Ⅲ型采用后内侧切口行内踝截骨直接暴露距骨的内侧, 必要时应用内外侧联合入路或辅以内踝截骨, 伴有内踝骨折, 采用踝前内侧切口。注意从内踝尖端向近侧预先克氏针钻孔, 以便于手术结束时整复内踝。

复位及内固定：冲洗关节腔, 清理骨折断端, 直视下复位骨折, 以1～2枚克氏针或导针临时固定。有骨缺损者行自体松质骨植骨, C形臂X线机透视检查骨折复位情况, 对位满意后, 钻孔、攻丝, 选择2枚以上长度合适的空心螺钉或可吸收螺钉固定, 至少1枚垂直通过骨折面, 螺钉帽埋入关节面以下。冲洗切口, 分层缝合, 置乳胶引流片, 敷料包扎。克氏针固定者6例；螺钉辅以克氏针短期固定者6例；可吸收螺钉固定者27例；空心拉力螺钉固定者42例, 4例辅以全螺纹松质骨螺钉固定。植骨者6例。

术后处理：拆线后短腿石膏管形踝关节中立位支具固定12周, 一般术后患肢3个月内禁止负重。拆石膏后复查X线摄片, 骨折线模糊, 可开始练习踝关节和距下关节不负重行主、被动踝关节活动；若骨折线清晰, 应继续石膏固定12周以上, 至骨折线模糊；若X线片检查骨折线消失, 骨折骨性愈合后可逐渐恢复日常活动。

2 结果

本组81例随访患者, 随访时间6～49个月, 平均随访(21.25±10.47)个月。术后骨折均解剖复位, 内固定良好, 术后4例发生浅表感染, 处理后痊愈。术后骨折均愈合, 愈合时间13～33周, 平均愈合时间 (16.99±6.81)周, 术后发生创伤性关节炎8例, 距骨坏死3例。按Hawkins关节功能评分标准, 优40例(49.38%), 良21例(25.93%), 中16例(19.75%),差4例(4.94%)；优良率75.31%。

3 讨论

距骨骨折在临床上并不常见, 占全身骨折的0.14%～0.90%,占足踝部骨折的3%～6%, 多由高处坠落、交通事故、重物压砸及运动损伤所致。其中距骨头骨折占5%～10%；距骨颈骨折占50%～80%：距骨体骨折占13%～23%［5,6］。距骨形态不规则, 颈部相对狭窄, 平均长度为17 mm, 骨质薄弱, 通过的骨小梁少, 骨折常发生于此处, 占整个距骨折的50%以上［1］。距骨本身无独立的滋养血管, 治疗应避免损伤和保护距骨的供养血管。距骨的血液供应主要来自胫前动脉、胫后动脉、腓动脉及其所发出的分支之间形成的血管吻合。血管吻合包括位于距骨颈下方的跗骨管动脉与跗骨窦动脉的吻合；位于距骨后内侧的胫后动脉和腓动脉段各发出跟支形成的距骨后突动脉网；位于距骨前外侧的胫前动脉与远端跗骨窦动脉和三角支连接而成的骨膜动脉网。缺血坏死是距骨坏死最常见的并发症, 因此, 手术时应尽量保护距骨的血供。固定骨折时,内固定物不能进入跗骨管内, 避免损伤跗管内动脉。缺血坏死是距骨坏死最常见的并发症。骨折后, 由于骨间血管和骨膜血管血供中断及距骨体周围软组织的损伤, 距骨骨折无菌性坏死的概率高, 发生率为25%～50%［7］。

距骨骨折手术入路主要采用前内侧、前外侧、后内侧及后外侧4种。前内侧切口可暴露较易产生碎骨块的距骨颈内侧, 并在直视下复位距骨颈, 但易损伤内侧血管。前外侧切口对距骨颈、体显露均差, 不易内固定, 多作辅助切口。后内侧入路可行内踝截骨, 合并内踝骨折时可在同一切口完成内固定。该方法可避免损伤三角韧带和距骨的内侧血运, 复杂距骨骨折是此入路的良好适应证。后外侧切口能较好地由后外向前内固定螺钉, 既可垂直于骨折线, 又置螺钉于骨密度最高的区域, 可达到生物力学的最佳状态。本组病例简单或粉碎程度轻的距骨体骨折、距骨头骨折、Ⅰ型、Ⅱ型距骨颈骨折采用前内侧切口。对于距骨体粉碎性骨折、距骨体合并距骨颈骨折Ⅲ型采用后内侧切口行内踝截骨直接暴露距骨的内侧, 必要时应用内外侧联合入路或辅以内踝截骨, 伴有内踝骨折, 采用踝前内侧切口。在直接暴露基础上尽量保护软组织及血管为入路选择原则。

内固定材料中单纯克氏针固定仅有抗旋转作用而无骨折块间加压作用, 固定不牢靠, 术后容易再移位和骨不连, 无法早期功能练习, 不利于关节功能的恢复。加压空心螺钉为钛合金材料, 生物相溶性好, MRI、CT检查有利于早期缺血性坏死的发现, 可通过导针准确定位, 对血运及骨质损伤较小, 骨折端紧密加压, 利于骨折愈合。可吸收螺钉的主要成分为聚左旋丙交酯, 组织相溶性良好, 可降解水和二氧化碳, 无任何毒性反应。初期的强度足以维持复位, 随着骨折愈合, 逐渐降解, 避免了再次手术, 对患者功能恢复有一定的优越性。

［1］ 孙洋, 曲家富, 闫荣亮, 等.距骨骨折的手术治疗及疗效分析.中国医师杂志, 2013, 15(2):229-231.

［2］ 李泽龙, 蔡习炜, 刘发平.距骨骨折的基础研究及临床治疗进展.创伤外科杂志, 2010, 10(4):377-379.

［3］ 吴国正.距骨骨折的手术治疗.中华创伤杂志, 2007, 23(2): 154-155.

［4］ Hawkins LG.Fractures of the neck and the talus.J Bone Joint Surg Am, 1970, 52(5):991-1002.

［5］ Baumhauer JF, Alvarez RG.Controversies in treatingtalus fractures.Orthop ClinNorth Am, 1995, 26(2):335-351.

［6］ Tscherne H, Schatzker J.Major fractures of the pilon, the talus, and the calcaneus: current concepts of treatment.Berlin: Springer-Verlag, 1993:71-85.

［7］ 许晓倩, 张秋林, 王秋根.距骨骨折治疗的研究进展.中国矫形外科杂志, 2004, 12(3):288-290.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.034

2014-10-15］

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