针灸治疗膝骨性关节炎的临床研究进展*

2015-01-24赵培青关雪峰

针灸临床杂志 2015年3期

赵培青，关雪峰

(1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳110032;2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳110032)

骨性关节炎(osteoarthritis)是一种慢性、非炎症性关节疾病，病理变化最初发生于关节软骨，以后侵犯软骨下骨板以及滑膜等关节周围组织，以关节面及其边缘的软骨变性以及新骨形成为主要特征;膝关节是临床上最常见的骨关节炎［1］。膝骨性关节炎(KOA)属中医骨痹、痹症等范畴。早在《黄帝内经》就提出“风寒湿三气杂合而为痹”，祖国传统医学认为，骨痹以内因肝肾亏虚和外因风寒湿邪侵袭合而发病，治疗以温补肝肾、活血祛瘀，佐以温经散寒、宣痹止痛。

2013 年《膝关节骨关节炎循证医学指南》(第二版)中的推荐:对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用针灸疗法。而根据笔者的临床观察，给予患者一段时间常规治疗，再给予针灸治疗后，患者感觉疼痛较前明显缓解，针灸对于治疗KOA 还是有较好的临床疗效，这也是笔者查找、总结相关针灸治疗KOA文献的原因。

1 单纯针刺

针刺通过对患者膝关节周围穴位的刺激，促进机体释放内源性镇痛物质来提高痛阈，达到镇痛的目的。

1.1 常规取穴

蒙昌荣等［2］选取符合KOA 肝肾亏虚35 例，瘀血阻滞证38 例，寒湿阻滞证37 例，选内外膝眼、阳陵泉、梁丘、血海、膝阳关针刺。应用Lysholm 膝关节量表进行评分，肝肾亏虚组总有效率97.1%，瘀血阻滞组总有效率100%，寒湿阻滞组总有效率100%。针刺对不同证型KOA 的疗效有差异。张昕等［3］将患者随机分为21 例治疗组和21 例对照组。治疗组深刺犊鼻、内膝眼、鹤顶、阳陵泉、阴陵泉、血海、梁丘等穴位;对照组常规深度直刺相同的穴位。依据《中药新药治疗骨性关节病的临床研究指导原则》制订的记分标准和采用视觉模拟标尺法(VAS)作为观察指标，治疗组总有效率为90.48%，对照组总有效率为80.95%，针刺深刺治疗膝骨关节炎疗效优于浅刺。

1.2 特殊取穴

李颖等［4］将60 例患者随机分为30 例治疗组和30 例对照组，治疗组腹针取穴患侧的滑肉门、外陵、下风湿点、中脘、关元;体针阳陵泉、悬钟及内、外膝眼(患侧)。对照组为口服氨基葡萄糖胶囊。疗效评价标准按Lysholm 膝关节评分，治疗组总有效率为90%，对照组总有效率为73%，针刺腹四关为主穴结合局部取穴治疗KOA 疗效明显优于硫酸氨基葡萄糖。刘康等［5］将患者随机分为20 例内关、太冲组和24 例常规组。内关、太冲组取穴:健侧内关穴和患侧太冲穴，若两侧同时患病，取双侧内关和太冲穴;常规组取穴:患侧阳陵泉、阴陵泉、内膝眼、犊鼻、足三里、梁丘、血海。两组治疗后VAS 评分、WOMAC 量表的评分均明显低于治疗前，在VAS 评分上内关、太冲组优于常规组，在降低的WOMAC 各项评分上两组的疗效相当。针刺内关、太冲穴治疗KOA 与常规局部取穴的疗效相当。

2 单纯灸法

灸法主要是借灸火的热力给人以温热性刺激，通过经络腧穴的的作用，以达到防治疾病目的的一种方法［6］。于丹等［7］将患者分为30 例热敏组和30 例静息组，采用视觉模拟评分(VAS)评价疼痛程度并且评价临床疗效。先探查穴位点为热敏态腧穴，热敏组对患侧内膝眼、外膝眼、鹤顶同时施灸，灸至热敏感消失、局部皮肤灼热为止;静息组取内膝眼、外膝眼、鹤顶穴区，同时施以艾条悬灸。治疗后热敏组总有效率为80%，静息组总有效率46.67%;停止治疗半年后随访，热敏组总有效率79.17%，静息组总有效率42.86%，热敏组优于静息组(P ＜0.01)。腧穴热敏状态灸法治疗KOA 临床疗效优于静息状态。杨晓初等［8］将120 例患者随机分成2 组，治疗组采用膝关节附近温针灸肌肉刺激法，对照组西乐葆口服治疗。治疗前后及治疗结束后3 个月进行VAS 评分、Lequesne 指数、疗效评价及治疗后进行不良反应的评价。治疗后3 个月治疗组总有效率为96.6%高于对照组的78.3%，温针灸极弱刺激疗法治疗KOA 有较好疗效。

3 单纯电针

电针是在针刺入腧穴得气后，在针上通电流以刺激穴位，以达到止痛、镇痛、促进气血循环等作用的一种疗法。黄文念［9］将早期KOA 患者分为治疗组38 例和对照组38 例，治疗组使用毫针针刺患者膝关节局部穴位然后接入连续直流电刺激，对照组根据患者情况使用药物对症治疗。采用VAS 分值评分为疗效标准，治疗组总有效率94.74%，对照组总有效率76.32%，治疗组的临床效果优于对照组;随访中发现治疗组疼痛复发率均低于对照组。姬晓兰等［10］治疗经临床检查和影像学检查确诊疗120 例KOA 患者，选内膝眼、犊鼻、鹤顶、阳陵泉、阴陵泉、血海、梁丘、阿是穴针刺，得气后内膝眼、犊鼻穴处电针治疗。通过JOA 评分、VAS 评分、大腿周径比较，表明电针可显著缓解KOA疼痛，促进关节功能康复，并对关节滑膜肿胀的康复疗效显著。

4 单纯穴位电离子透入

在直流电电场(或低频脉冲电场)的电解作用下，将药液电离，并使离子经皮肤处穴位进入人体的一种治疗，具有软坚散结、活血化瘀、抗炎镇痛等作用。卢心宇［11］将患者随机分为中药离子导入组、单纯醋离子离子导入组、扶他林组，每组各35 例。方药由川乌、草乌、红花、乳香、没药、杜仲、川芎、威灵仙、白芍等制成中药离子导入液，单纯醋离子导入组用陈醋予以导入，中药离子导入组与单纯离子导入组的电流量根据患者的耐受能力而定，扶他林乳膏剂外用组膝关节患部涂抹乳膏。结果3 组都比其的治疗前膝评分和功能评分提高，中药离子导入优于其他两组。

5 单纯针刀

针刀疗法通过对KOA 的传统发病机制充分研究的基础上，结合针刀的临床治疗优势(对松解组织粘连、消除硬结条索、减轻组织压力等)从而改善局部的血供，降低局部疼痛、消除炎症，达到消炎祛痛、恢复功能的目的。杨义靖等［12］治疗轻中度KOA 患者30 例，先局部麻醉，针刀垂直进针于膝关节内外两侧的关节间隙，注意避开体表静脉，深达骨面，作切割剥离，然后用针刀于松解处作骨面的钻孔，用力将针刀扎到松质骨让其自然出血。采用自拟的疗效评定标准，患者均获得随访，随访时间6 个月至1 年，本组治愈12 例，显效12 例，好转5 例，无效1 例。

6 配合其他疗法

6.1 中医综合

是指针灸中几种疗法间的联合治疗或者是针灸中的一种或多种疗法配合其他中医疗法治疗KOA 的综合疗法。关雪峰等［13］采用针灸配合中药透皮外治技术治疗KOA 患者82 例，先予中药透皮技术治疗，针刺取膝眼、犊鼻、鹤顶、血海、阴陵泉、阳陵泉、足三里、丰隆、梁丘、膝阳关、曲泉等，配以中药外敷膝关节加TDP照射。结果总有效率90.2%。随访6 个月至3 年，平均随访11 个月，病情稳定。吕雅妮等［14］将单纯性肥胖病并伴有KOA 的患者随机分为32 例治疗组和18例对照组。治疗组患者依据中医辨证论治，分为寒湿痹阻型、气滞血瘀型、肝肾亏损型、痰湿型，根据不同证型而采用不同的取穴，然后于膝关节局部内膝眼、犊鼻、鹤顶、血海、阿是穴行温针灸治疗。对照组仅在膝关节行温针灸治疗。以观察针灸治疗前后患者肥胖指标和疼痛程度的数字等级评分法作为观察指标，治疗组有效率87.50%，对照组有效率为72.22%，治疗组在临床有效率上明显优于对照组，治疗组针灸治疗前后患者肥胖指标的比较以及关节疼痛指数较前明显改善。夏秋芳［15］将患者随机分38 例治疗组和38 例对照组，治疗组腹针于中脘、气海、关元、气旁、下风湿点针刺，血海、内膝眼、外膝眼、阴陵泉、足三里、鹤顶行温针灸;对照组单纯采用温针灸治疗，取穴与治疗组相同。参考《中医病证诊断疗效标准》和Lysholm 膝关节评分标准作为疗效评价标准，结果整体疗效比较治疗组治愈23 例、好转15 例，对照组治愈17 例、好转19例;膝关节功能评分比较治疗组和对照组分别89.5%、76.3%。黄开云等［16］将KOA 患者随机分为241 例治疗组和217 例对照组，治疗组以鹤顶、内膝眼、外膝眼、阳陵泉、阴陵泉为针刺穴位，艾条插于鹤顶、内膝眼、外膝眼针柄上，灸法的程度以穴位局部皮肤深度潮红而不起水泡为度;对照组针刺穴位同治疗组相同，内、外膝眼一组，阳陵泉、阴陵泉一组电针刺激。结果:治疗组总有效率97.93%，对照组为68.20%，两组比较有显著差异(P ＜0.05)，温针灸治疗膝骨性关节炎疗效明显，对纳入病例追访8 ～22 个月，平均13 个月，治疗组总有效病例复发率49.51%，对照组复发率88.51%，KOA 复发率高。凌云等［17］采用随机、双盲、对照的临床研究方法，患者分为80 例治疗组和80 例对照组，治疗组离子渗透治疗使用将中药川乌、草乌、威灵仙、艾叶、透骨草、红花、独活、乳香、没药于治疗包内绑住病变关节部位，高温治疗后低温治疗，继续热敷治疗，常规针刺取穴犊鼻、膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里、三阴交、太溪同时将灸盒置于患膝正中;对照组口服美洛昔康分散片。参照美国风湿病学会(ACR)判定标准，治疗组总有效率93. %，对照组81.6%。

6.2 中西医结合

中医和西医相结合的一种疗法。丁国强［18］将患者随机分为73 例治疗组和73 例对照组，治疗组于外膝眼、内膝眼、阳陵泉透阴陵泉、足三里、委中、绝骨、丰隆穴、三阴交、粱丘、曲池、阿是穴等针刺，内服六味地黄丸加减，中草药舒筋活血散外敷，取外膝眼处关节腔内注射得宝松和透明质酸钠;对照组为单纯针灸治疗。疗效标准以《中医病证诊断疗效标准》。治疗组总有效率95.9%，对照组总有效率79.5%。张秋红等［19］将患者分24 例治疗组和24 例对照组，治疗组选髌骨内缘与髌骨上缘交点或髌外缘与髌骨上缘交点作为进针点注入玻璃酸钠注射液联合针刺治疗，取穴为足三里、梁丘、阳陵泉、血海、膝眼、犊鼻;对照组仅膝关节腔注射玻璃酸钠。参照《中医病证诊断疗效标准》为疗效标准。治疗组总有效率91.7%，对照组总有效率62.5%。宋素艳等［20］将196 病例随机分为98 例治疗组和98 例对照组，治疗组用针刀松解并于针眼处注入醋酸曲安奈德并口服3 d 抗生素;对照组穴位注射利多卡因和曲安奈德。观察指标参照《中药新药临床研究指导原则》中的分级标准，结果治疗组总有效率为94.5%，对照组总有效率为50.9%，针刀配合穴位注射治疗KOA 疗效显著。喻霞等［21］将患者随机分为治疗组和对照组。治疗组采用正清风痛宁和透明质酸钠关节腔内连续注射，配合血海、内膝眼、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里、曲池针刺，大小在膝眼和双侧脾俞、膀胱俞施灸，自拟熏洗剂熏洗。对照组单纯采用正清风痛宁和透明质酸钠关节腔内注射。治疗组痊愈率、总有效率分别为60.00%、98.30%;对照组痊愈率、总有效率分别为30.00%、50.00%。

7 讨论

从目前的临床整理文献来看，单纯针灸的治疗方案以简单、方便、安全的特性在临床保守治疗KOA 上得以运用，而针灸配合其他疗法的综合治疗有较多的文献记录，在临床上广泛应用，但还有许多不足之处，例如:穴位选择不统一，治疗时间长，治疗步骤复杂，不能根治等。大家关于KOA 患者的纳入标准不完全一致，将不能很合理的进行纵向比较，并且采用了不同主观性疗效评价指标，容易引起偏差，有相关文献［22］比较理化指标在治疗前后的数值变化，正处于研究阶段，IGF-1、COMP、IL-21 等理化指标也处于假说阶段，没有得到广泛认可，需要进一步深入研究。同时在同一篇文献有关针灸的综合疗法和单纯针灸治疗比较的文献［23-24］等相对较少，一般综合疗法都同临床有疗效口服药作比较，所以无法合理的来对比各种方法的优越性。检索的近年来文献单纯一种针灸疗法同针灸的综合疗法的文献比例约为1∶3，随着关于针灸的综合治疗KOA 的文献逐年增多，综合疗法以成为一种趋势。

我们要发挥中医的辩证论治理论优势，取其长处，明确诊断以后，根据不同的症型制定科学的治疗方案，同时在挑选各种治疗方法时，要以措施简单、收效快的方法为首选。因人制宜，根据患者的具体情况和病情作充分、全面的考虑，制定周密的计划，循序渐进，使用综合治疗，探索各种疗法如何配合以达到最佳疗效，但同时要有一个完善的理论体系来支撑。要发挥中医的“治未病”理论，未病先防、已病防变、愈后防复。防病于未然是治病的最高境界，在没有出现本病前预防;既病之后防其传变，强调早期诊断和早期治疗，合理的治疗方案，及时控制疾病的发展演变;预后防止疾病的复发及治愈后遗症。对于目前关于治疗KOA 无明确统一疗效评价标准，大多是主观指标，客观指标少，需要有一个统一的量化指标来全面评价治疗后的疗效及康复程度，对疗效评定进行量化、客观化，使之具有科学性、可比性、可靠性。在规范KOA 的中医证型、治疗机理和综合疗法的规范化、系统化方面，还有许多要改进和完善的地方，需要中医工作者不断的努力来完善。

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