青少年的创伤暴露程度与创伤后应激障碍的关系——核心信念挑战、主观害怕程度和侵入性反刍的作用*

周 宵 伍新春 袁晓娇 陈杰灵 陈秋燕

(1北京师范大学心理学院, 发展心理研究所, 北京 100875) (2西南民族大学社会学与心理学学院, 成都 610041)

1 问题提出

2013年4月20日, 四川省雅安市芦山县发生7.0级地震, 此次地震是继2008年5·12汶川特大地震后, 在四川省发生的一次震级较高的地震, 它不仅给人民的生命财产带来了巨大的损失, 而且给灾后幸存者的心理带来巨大的冲击, 特别对于灾后青少年心理的影响更大。以往的研究发现, 受地震的影响, 震后青少年容易出现抑郁、焦虑和创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder, 简称PTSD)等心理问题(Cénat & Derivois, 2014), 其中PTSD是震后最常见的心理问题(Arnberg, Johannesson, &Michel, 2013)。例如, Gökçen, Şahingöz 和 Annagür(2013)对 2009年土耳其康雅地震 6个月后的 450名青少年研究发现, 有严重PTSD症状的占20.8%,有重度PTSD症状的占28.4%, 有轻微PTSD症状的占20%。汶川地震后, 我国研究者对灾区青少年PTSD的发生率进行了相关的研究, 发现其 PTSD的发生率为21.8% (Wang, Long, Li, & Armour, 2011),甚至有研究发现汶川地震3年后青少年的PTSD发生率仍高达29.6% (Pan et al., 2013)。由于调查时间点、调查的工具等方面的不同(Priebe et al., 2009), 关于震后青少年PTSD发生率的研究结论虽然存在差异, 但都发现震后青少年PTSD有较高的发生率。

为了确认为什么灾后青少年PTSD有较高的发生率, 越来越多的研究者在关注灾后青少年 PTSD现状的同时, 也开始关注影响PTSD的因素。Freedy,Resnick和 Kilpatrick (1992)在前人研究的基础上,总结出包括PTSD在内的灾难后身心反应的危险因素模型(Risk Factor Model), 强调影响PTSD的因素主要包括个体的性别、年龄等灾难前因子, 亲眼目睹或事后得知他人的被困、受伤、死亡等灾难当下因子(创伤暴露)和灾难之后个体的应对、他人的支持等灾难后因子。其中灾难前和灾难后因子都是以个体暴露于创伤情境为前提, 创伤暴露是影响其创伤后身心反应的首要因素(戴艳等, 2014)。创伤暴露的程度不同, PTSD的严重性和发生率也会随之改变(Grubaugh, Zinzow, Paul, Egede, & Frueh, 2011),Fan, Zhang, Yang, Mo和Liu (2011)的研究发现汶川地震时, 亲身经历地震的青少年比未亲身经历的青少年有更严重的PTSD症状, 甚至有研究发现震后的创伤暴露程度对青少年的PTSD有显著的正向预测作用(Ma et al., 2011; 伍新春, 张宇迪, 林崇德,臧伟伟, 2013)。但是也有研究者认为, 并非经历创伤暴露后的幸存者都会出现 PTSD (Goldenberg &Matheson, 2005; Lilly, Valdez, & Graham-Bermann,2011), 例如Nygaard和Heir (2012)对经历2004年东南亚海啸后的挪威人进行的研究发现, 严重的创伤暴露程度并不能直接影响PTSD的产生。

那么为什么经历创伤暴露后有些人出现了PTSD症状, 而另一些人却没有表现出 PTSD症状呢？有研究者认为这主要归因于人们对于创伤事件后的自我和世界的认知反应不同(Goldenberg &Matheson, 2005)。为此, 破碎世界假设理论(Janoff-Bulman, 1989)对创伤后个体的认知反应进行了探讨, 强调创伤暴露后个体核心信念受到挑战是认知活动的重要条件, 也是产生PTSD的重要原因。该理论认为创伤经历之前, 人们的核心信念系统是稳定的, 个体能够利用这些稳定的信念系统来有效地处理日常生活事件。然而, 经历创伤之后, 创伤事件挑战了个体已有的信念系统, 使其难以用已有的信念系统来加工创伤事件, 从而引发个体创伤前后所持信念系统间的冲突, 甚至导致个体对已有信念系统的怀疑或否定(Ginzburg, 2004; Nygaard & Heir,2012; Wagner, McFee, & Martin, 2009), 使个体产生消极的世界假设, 并可能由此引发个体对创伤事件的消极认知反应, 导致包括PTSD在内的消极身心反应结果。对此, 相关的实证研究也给予了证明(Dekel, Solomon, Elklit, & Ginzburg, 2004; Grills-Taquechel, Littleton, & Axsom, 2011)。

事实上, 创伤事件不仅会使个体的核心信念受到挑战, 而且还会使个体产生对创伤事件的认知评价, 从而影响PTSD。认知评价理论(Folkman, 1984b)认为, 当个体暴露于压力环境氛围时, 需要对外界的刺激做出认知评价, 并由此可能引发不同的应对方式。对于具有严重损害性的创伤事件, 创伤暴露的个体很难在短时间内对其进行积极的评价, 而是采取消极的应对方式来应对创伤事件带来的消极后果(Williams & Moulds, 2008), 大量的学者认为侵入性反刍是对创伤事件的消极认知, 是个体创伤暴露后常用的消极应对方式(Baschnagel, Gudmundsdottir,Hawk Jr, & Gayle Beck, 2009; Michael, Halligan,Clark, & Ehlers, 2007)。许多研究也发现创伤暴露程度对侵入性反刍有显著的正向预测作用(Barron,2011; Birrer & Michael, 2011)。实际上, 创伤暴露后的个体致力于侵入性反刍, 会使其认知聚焦于创伤事件的消极面, 增加他们对于创伤事件的消极评价(Ehlers &Clark, 2008), 维系并增加已有的消极认知(Nolen-Hoeksema, 1991), 从而引发焦躁不安、紧张感、无助感的出现, 最终会导致PTSD一系列症状群的出现(Egan, Hattaway, & Kane, 2014; Hu,Koucky, Brown, Bruce, & Sheline, 2013)。

破碎世界假设理论和认知评价理论强调创伤暴露后的认知是导致PTSD的主要原因。然而, 临床实践却发现, 创伤后的个体也会出现诸如恐惧、羞愧、愤怒等情绪体验, 并且这些体验也会影响PTSD的出现(Foa, Riggs, Massie, & Yarczower, 1995;van der Kolk, 2006), 但是破碎世界假设和认知评价理论由于忽视了情绪在 PTSD发生中的作用(Dalgleish, 2004), 在指导实践的过程中表现出一定的局限性。为此, Foa, Steketee和Rothbaum (1989)提出了PTSD的恐惧网络模型, 该模型认为在人的记忆中存在一个恐惧网络, 它包括恐惧对象的相关刺激信息、对恐惧对象的反应信息以及连接刺激和反应的有关信息。创伤暴露之后, 恐惧对象的相关信息被创伤事件所激活, 从而会引发个体的一系列的情绪反应, 其中典型的是对创伤事件的恐惧、担心和害怕等情绪反应(Scherer, 1999)。Foa等(1995)和伍新春等(2013)的研究也证明了创伤暴露程度会引发个体主观害怕的情绪反应。

根据焦虑缓冲的絮乱假设(anxiety buffer disruption assumption; Pyszczynski & Kesebir, 2011),对于创伤事件的恐惧和担心也会导致 PTSD的出现。该理论认为当个体遭受到具有致命性的创伤时,其世界观容易遭受焦虑的影响, 使正常的焦虑缓冲机制难以发挥作用, 并使人们内心充满焦虑, 进而导致个体出现对死亡的恐惧, 增加个体在认知中对于创伤事件的提取度, 容易导致个体对创伤事件的闯入性思维, 并伴有对创伤事情进行回避的倾向以及对其他相关事件的高度唤醒(刘亚楠, 许燕, 于生凯, 2010)。也有研究者发现恐惧的情绪反应可能会限制个体对创伤经历的探索和加工, 从而阻碍个体对创伤记忆进行整合, 以致加重个体的 PTSD(Farnsworth & Sewell, 2011; Forbes et al., 2008)。

在创伤暴露影响PTSD的过程中, 创伤暴露不仅可以导致个体的核心信念受到挑战, 也会导致个体对创伤事件的侵入性反刍, 甚至会引发个体的主观害怕情绪。但是当这些心理活动被创伤经历所激活后, 它们之间又会出现什么样的关系呢？破碎世界假设(Janoff-Bulman, 1989)强调核心信念系统受到挑战后会导致个体创伤前后的认知失衡, 诱发个体对创伤事件及其结果进行反复的认知加工和重复思考(Janoff-Bulman, 2010), 也可能增加个体对创伤事件进行消极、反复思考的可能性, 即增加了个体侵入性反刍的可能性(Lindstrom, Cann, Calhoun, &Tedeschi, 2013; Triplett, Tedeschi, Cann, Calhoun, &Reeve, 2011)。同时, 该理论也强调, 当个体的核心信念受到挑战后, 人们对自我、他人和世界的稳定看法被挑战, 从而导致个体产生对于世界和未来的不可掌控感, 引发个体的担心害怕(Janoff- Bulman, 2010;Mikkelsen & Einarsen, 2002)。据此, 我们推论核心信念挑战也可能导致个体的主观害怕感的产生。

既然理论上核心信念挑战对主观害怕程度和侵入性反刍都发挥影响, 那么主观害怕程度与侵入性反刍的关系是如何的呢？有研究者认为当个体对创伤事件恐惧和担心时, 个体可能会把与创伤无关的信息恐惧化(Jovanovic et al., 2009), 从而增加个体的恐惧负荷, 并导致个体对创伤相关线索的消极认知(Fani et al., 2012)。由于创伤后个体的认知具有反复的特征, 对创伤事件的消极认知实际上反映了侵入性反刍的特征。因此可以认为主观害怕程度可以影响创伤后个体的侵入性反刍。相关的实证研究也发现, 个体的恐惧对侵入性反刍有正向预测作用(Cox, Enns, & Taylor, 2001; Kraaij, Garnefski, &van Gerwen, 2003)。

通过对文献的梳理可以发现, 以往的研究主要从单一的视角出发, 考察创伤暴露后的认知或恐惧情绪在创伤暴露程度对PTSD影响中的作用及其机制, 很少有研究从整合的角度, 把创伤暴露后的认知和恐惧情绪整合在一个模型来考察创伤暴露程度对PTSD的影响机制, 从而考察创伤暴露后个体的PTSD是如何产生的。另外, 以往的研究主要集中在创伤后的成年人或大学生群体, 对于创伤后的青少年的研究较少, 更鲜有研究对地震后青少年的创伤暴露对PTSD的影响机制进行研究。由于青少年对于地震这一自然灾难的易感性(Margolin,Ramos, & Guran, 2010), 暴露于地震这一创伤事件可能会使其核心信念受到更大的挑战, 并有更多的消极认知和情绪反应(Wickrama & Kaspar, 2007),因此有必要考察地震后青少年的创伤暴露程度对PTSD的作用机制。于是, 本研究拟选取雅安地震后的青少年作为被试, 对此展开深入的研究, 一方面检验并整合以往的理论, 提出一个既纳入认知因素又考虑情绪因素的PTSD产生机制模型; 另一方面也期望为雅安震后青少年的心理援助提供帮助。我们根据相关的理论(Foa et al., 1989; Folkman,1984a; Janoff-Bulman, 1992), 提出如下假设：(1)核心信念挑战、侵入性反刍与主观害怕程度在创伤暴露程度与PTSD之间分别起着中介作用; (2)侵入性反刍分别在核心信念挑战与PTSD之间、主观害怕程度与PTSD之间起着中介作用; (3)主观害怕程度在核心信念挑战与侵入性反刍之间起着中介作用。

2 方法

2.1 研究对象

本研究共选取雅安市芦山县310名中学生, 其中初一67人, 初二87人, 高一69人, 高二87人;男生156人, 女生154人。

2.2 研究工具

2.2.1 灾难暴露程度调查问卷

本研究采用教育部哲学社会科学研究重大攻关项目“灾后中小学生心理疏导研究”课题组修订自Wu, Hung和Chen (2002)编制的创伤暴露程度调查问卷(伍新春等, 2013)。问卷共18题, 包括是否亲眼目睹他人的被困、受伤或死亡情况, 以及是否事后得知他人的被困、受伤或死亡情况。其中, 亲眼目睹计2分, 事后得知计1分, 无此情况计0分,最后将所有题目的分数相加作为创伤暴露程度的指标, 得分越高说明创伤的程度越严重。该问卷在本研究中的Cronbach’s α系数为0.69。

2.2.2 主观害怕程度调查问卷

本研究采用了上述课题组修订自Wu等(2002)编制的主观害怕程度问卷(伍新春等, 2013)。问卷共8题, 包括对自己、父母、老师和同学受伤或死亡的担心和害怕。所有题目均以“是-否”作答, 回答“是”计 1分, 回答“否”计 0分, 最后将所有题目得分相加作为主观害怕程度的指标, 得分越高说明主观害怕程度越高。该问卷在本研究中的Cronbach’s α系数为0.86。

2.2.3 核心信念问卷

本研究采用了周宵、伍新春、安媛媛和陈杰灵(2014)修订的Cann等(2010)的核心信念问卷。问卷共计9个题项, 采用6点计分, 0表示“从未经历”, 5表示“总是经历”。该问卷主要通过测量创伤后个体是否经常重新审视有关自我、他人、世界以及未来的基本看法 来反映核心信念受到挑战的程度, 例如“经历雅安地震后, 我会重新思考自己的信仰”。在本研究中, 问卷的 Cronbach’s α系数为0.89, 问卷修订后的结构效度良好, 验证性因素分析的拟合指数：χ2/df= 2.64, CFI = 0.97, TLI = 0.95, RMSEA =0.073。

2.2.4 反刍问卷

本研究采用了周宵等(2014)修订的 Cann等(2011)的事件相关反刍问卷, 该问卷共包括20道题,分侵入性反刍和主动反刍两个维度。该问卷采用4点计分, 0代表“根本不”, 3代表“总是”。在本研究中, 该问卷总的内部一致性系数为 0.89, 侵入性反刍和主动反刍两维度的内部一致性系数分别为0.91和 0.88, 问卷修订后的结构效度良好, 验证性因素分析的拟合指数：χ2/df= 2.32, CFI = 0.93, TLI =0.92, RMSEA = 0.065。根据研究需要, 本研究只选取侵入性反刍这一指标, 该指标主要测量被试对创伤相关线索的消极认知, 得分越高说明被试越倾向于对创伤事件进行消极认知。

2.2.5 儿童创伤后应激障碍症状量表

该量表由 Foa, Johnson, Feeny和 Treadwell(2001)编制, 完全参照 DSM-IV对 PTSD的诊断标准设计题目, 采用自我报告的方法测查 8～18岁儿童创伤后的应激障碍状况。该量表共包含17题, 分为闯入性症状、回避性症状和警觉性增高症状三个维度, 包含的项目数分别为 5、7、5。量表为 4点计分, 0代表“从未”, 3代表“总是”。在本研究中, 该问卷总体Cronbach’s α系数为0.87, 闯入性症状、回避性症状以及警觉性增高症状的Cronbach’s α系数分别为0.77、0.72和0.74。问卷修订后的结构效度良好, 验证性因素分析的拟合指数：χ2/df= 2.01,CFI = 0.93, TLI = 0.91, RMSEA = 0.057。

2.3 程序及数据处理

本研究以雅安市芦山县的两所中学的学生为被试, 于2013年11月份采取整群抽样的方式, 在征得学校、所在班级班主任和学生本人的同意, 并请学生签订知情同意书后, 由心理咨询方向的在读研究生采用相同的指导语, 进行集体施测。要求被试仔细阅读指导语, 然后按要求填答问卷。完成问卷后, 所有问卷当场收回。之后, 由主试带领学生进行小游戏, 以消除问卷填答过程可能带来的不适。所得数据采用SPSS 16.0、Mplus 7.0进行分析。在数据分析过程中, 采用完全信息极大似然估计对缺失值进行处理。

3 结果

3.1 灾后青少年PTSD的现状

通过对灾后中学生的PTSD及其各维度症状的描述统计发现(见表 1), 除警觉性增高症状以外(M=1.04), PTSD总体平均值与其他两个维度症状的得分平均值都在0.80至0.90之间(得分范围为0～3分),可见灾后中学生的 PTSD水平较低。另外, 根据DSM-IV对 PTSD患者的筛查标准(American Psychiatric Association, 2000), 如果某被试同时满足以下3个方面的条件, 将被检出为“具有患PTSD的高风险”：第一, 在闯入性症状维度的5个题目上,至少有1项计分大于或等于2分; 第二, 在回避症状维度的7个题目上, 至少有3项计分大于或等于2分; 第三, 在警觉性增高维度的5个题目上, 至少有2项计分大于或等于2分。根据此标准, 本研究也计算了灾后中学生PTSD的发生率, 结果发现其发生率为11.6%。

表1 灾后青少年的PTSD及其各维度的现状(M ± SD)

同时, 本研究以性别和年级作为自变量, PTSD总体及其各症状作为因变量进行 2(性别)×4(年级)的多元方差分析, 结果发现在 PTSD总体上, 性别与年级的交互作用不显著[F(3, 302) = 0.76,p＞ 0.05,η2p= 0.008]; 性别差异显著 [F(1, 302) = 27.44,p＜0.001, η2p= 0.083], 女生高于男生; 年级差异显著[F(3, 302) = 4.92,p＜ 0.01, η2p= 0.047], 事后比较结果表明, 高一、高二学生的PTSD总体水平显著高于初一学生, 高一学生显著高于初二, 而高一和高二学生之间、初一和初二学生之间没有显著差异。在闯入性症状方面, 性别与年级的交互作用不显著[F(3, 302) = 0.74,p＞ 0.05, η2p= 0.007]; 性别差异显著[F(1, 302) = 22.53,p＜ 0.001, η2p= 0.069], 女生高于男生; 年级差异显著[F(3, 302) = 3.19,p＜ 0.05,η2p= 0.031], 事后比较结果表明, 初一、高一和高二学生闯入性症状水平显著高于初二学生, 且初一、高一和高二学生之间没有显著差异。在回避性症状上, 性别与年级的交互作用不显著[F(3, 302) = 0.28,p＞ 0.05, η2p= 0.003]; 性别差异显著[F(1, 302) =8.96,p＜ 0.01, η2p= 0.029], 女生高于男生; 年级差异不显著[F(3, 302) = 2.33,p＞ 0.05, η2p= 0.020]。在警觉性增高症状上, 性别与年级的交互作用不显著[F(3, 302) = 2.33,p＞ 0.05, η2p= 0.023]; 性别差异显著[F(1, 302) = 35.82,p＜ 0.001, η2p= 0.106], 女生高于男生; 年级差异显著[F(3, 302) = 8.24,p＜ 0.001,η2p= 0.076], 事后比较结果表明, 初二、高一和高二学生的警觉性增高症状水平显著高于初一学生, 且高一学生的水平显著高于初二学生, 而高一与高二学生之间没有显著差异。综合以上的结果发现, 女生的 PTSD水平显著高于男生, 高一年级学生的PTSD水平相对高于初一、初二和高二年级的学生。

3.2 创伤暴露程度、核心信念挑战、主观害怕程度和侵入性反刍与PTSD之间的相关

通过对创伤暴露程度、核心信念挑战、主观害怕程度和侵入性反刍与PTSD进行Pearson相关分析(如表 2所示), 可以发现创伤暴露程度与核心信念挑战、主观害怕程度、侵入性反刍和PTSD都存在显著的正相关; 核心信念挑战与侵入性反刍和PTSD呈显著正相关, 与主观害怕程度的相关不显著; 主观害怕程度与侵入性反刍和PTSD之间呈显著正相关; 侵入性反刍与PTSD之间存在显著正相关。

表 2 创伤暴露程度、核心信念挑战、主观害怕程度和侵入性反刍与PTSD之间的相关表

3.3 核心信念挑战、主观害怕程度和侵入性反刍在创伤暴露程度与PTSD之间的中介作用

在考察中介效应之前, 我们采用方差膨胀因子VIF的大小来估计共线性问题, 结果发现0 ＜ VIF ＜1.5, 由此推断本研究不存在多重共线性问题。接下来为了验证核心信念挑战、主观害怕程度和侵入性反刍在创伤暴露程度与PTSD之间的中介作用, 我们根据中介效应检验的程序(温忠麟, 张雷, 侯杰泰, 刘红云, 2004), 先分析创伤暴露程度对 PTSD的直接效应模型和路径, 直接效应的模型拟合指数良好：χ2(2) = 1.468, RMSEA (95% CI) = 0.000 (0.000～0.103), CFI = 1.000, TLI = 1.005, SRMR = 0.012。直接效应的路径分析发现, 创伤暴露程度对PTSD的路径系数显著(γ = 0.16,p＜ 0.05)。

在创伤暴露程度对PTSD的预测路径中, 同时加入核心信念挑战、主观害怕程度和侵入性反刍,结果发现模型拟合指数较差：χ2(11) = 66.388, RMSEA(95% CI) = 0.128 (0.100～0.159), SRMR = 0.085。为此, 在考虑到核心信念挑战与主观害怕程度之间相关不显著的基础上, 并根据相关理论(Fani et al., 2012;Janoff-Bulman, 1992)进行了修正, 即在上述模型的基础上增加由核心信念挑战和主观害怕程度分别至侵入性反刍的路径, 结果发现模型拟合指数良好：χ2(9) = 27.067, RMSEA (95% CI) = 0.081 (0.047～0.117), CFI = 0.968, TLI = 0.924, SRMR = 0.027。同时, 对修正前后的模型进行比较, 结果发现Δχ2(2) =39.321,p＜ 0.001。根据模型比较的结果, 发现修正后的模型优于修正前的模型, 于是接受修正后的模型。对该模型中的各个路径进行分析(见图1), 结果发现创伤暴露程度至 PTSD 的路径(γ = 0.02,p＞0.05)、创伤暴露程度至侵入性反刍的路径(γ = 0.04,p＞ 0.05)、主观害怕程度至 PTSD 的路径(γ = 0.03,p＞0.05)不显著, 创伤暴露程度至核心信念挑战的路径(γ = 0.18,p＜ 0.01)、创伤暴露程度至主观害怕程度的路径(γ = 0.15,p＜ 0.01)、核心信念挑战至PTSD 的路径(γ = 0.33,p＜ 0.001)、主观害怕程度至侵入性反刍的路径(γ = 0.14,p＜ 0.05)、核心信念挑战至侵入性反刍的路径(γ = 0.32,p＜ 0.001)、侵入性反刍至 PTSD 的路径(γ = 0.57,p＜ 0.001)都非常显著。这说明创伤暴露程度不能显著地直接预测侵入性反刍和 PTSD, 创伤暴露程度也不能通过主观害怕程度间接地正向预测 PTSD。但是创伤暴露程度可以通过核心信念挑战正向预测 PTSD、通过核心信念挑战经侵入性反刍的多重中介来正向预测PTSD、通过主观害怕程度经侵入性反刍的多重中介来正向预测PTSD。

图1 最终的中介模型图

为了检验中介效应的显著性, 我们使用了 Bias-Corrected Bootstrap程序进行检验(Preacher & Hayes,2008)。首先采用重复随机抽样的方法在原始数据(N= 310)中抽取5000 个Bootstrap样本, 然后根据这些样本拟合图1的模型, 生成并保存5000 个中介效应的估计值, 形成一个近似抽样分布, 将这些效应值按数值大小排序, 用第 2.5 百分位数和第97.5 百分位数估计 95%的中介效应置信区间。如果中介效应 95%的置信区间没有包括 0, 表明中介效应显著。从表3可知, 使用Bias-Corrected Bootstrap方法得到创伤暴露程度经侵入性反刍至PTSD的间接效应95%置信区间、创伤暴露程度经主观害怕程度至PTSD的间接效应95%置信区间都包括0, 而其余各个间接效应的 95%置信区间均不包括 0, 这也进一步说明了上述中介效应成立, 中介效应值为0.10[(0.18×0.33)+(0.18×0.32×0.57)+(0.15×0.14×0.57)],占总效应的63%。

4 讨论

4.1 灾后青少年的PTSD现状

本研究是在雅安地震6个月后对灾区中学生进行的调查研究, 结果发现灾后中学生的PTSD水平较低, 且发生率(11.6%)低于汶川地震6个月后青少年PTSD的发生率(13.4%) (Wei et al., 2013)。这可能是因为雅安地震的震级(里氏 7.0级)相对小于汶川地震(里氏8.0级), 由于地震相对较弱, 对人的心理产生的影响相对较小(Peen et al., 2007)。另外汶川地震积累的灾后援助经验也可能缓冲了雅安地震对青少年心理的消极影响。

本研究发现, 女生的PTSD平均水平高于男生,这与以往研究的结果一致(Carmassi et al., 2014;Dell'Osso et al., 2013)。对此, Tolin和Foa (2006)在综述大量的文献的基础上, 提出了一个可能的解释——创伤暴露后, 女性相对男性更倾向于认为自己是无能的、世界是危险的, 她们倾向于采取意识分离、幻想和压抑等策略应对创伤事件, 最终会产生包括PTSD在内的许多的消极身心反应(Clohessy &Ehlers, 1999)。另外, 本研究也发现除回避性症状外,PTSD及其各维度的平均值在年级方面存在显著的差异。整体而言, 高一年级学生的PTSD水平相对高于初一、初二和高二年级的学生。这可能是因为高一年级的学生往往要跨区上学, 许多学生还是住校生, 面对新环境、新学校和难度较大的学习任务,其自身的社会适应能力较差(聂衍刚, 林崇德, 彭以松, 丁莉, 甘秀英, 2008), 可能会加剧创伤后的消极心理反应, 导致其PTSD的程度更为严重。

表3 对中介效应显著性检验的Bootstrap分析

4.2 灾后青少年的创伤暴露程度与PTSD关系间的中介作用

本研究发现在创伤暴露程度对PTSD的直接路径模型中, 创伤暴露程度对PTSD有直接的显著正向预测作用, 但是在创伤暴露程度与PTSD之间加入认知和情绪变量后发现, 创伤暴露程度对 PTSD的预测作用不再显著, 这与以往的研究结果一致(McFarlane, 1988), 说明经历创伤暴露后的青少年能否发生 PTSD, 主要依赖于其自身对于创伤事件及其结果的认知和情绪反应(Lilly et al., 2011)。

本研究发现, 创伤暴露程度可以通过核心信念挑战正向预测 PTSD, 也可以通过核心信念挑战经侵入性反刍的多重中介来正向预测 PTSD, 这与以往的理论研究一致(Janoff-Bulman, 2010; Linley &Joseph, 2004)。以往的理论认为个体的核心信念包括对世界、他人和自我的认知和假设(Janoff-Bulman,1992; Tedeschi & Calhoun, 1995), 它与个体认知发展和社会经验有着密切的关系(Lindstrom et al.,2013)。由于青少年的认知能力处于迅速发展期, 对于世界、他人和自我的认知还不稳定, 加之社会经验相对成年人较少, 他们的核心信念相对不稳定,更容易受到创伤事件的挑战, 导致青少年难以根据自身既定的信念系统来加工创伤事件, 使其对自我和世界产生消极的认知图式, 促使个体产生对世界、自我和他人的悲观态度(Lilly et al., 2011), 引发个体的不安全感和无助感, 以致于容易导致 PTSD的出现(Bargai, Ben-Shakhar, & Shalev, 2007)。同时,青少年的核心信念受到挑战后, 也会导致个体创伤前后的认知不一致并由此带来一系列的消极结果。但由于创伤事件的不可变化性, 为了促使创伤前后的认知平衡以及缓解消极结果, 个体不得不对已有的核心信念系统进行重新检查并作出相应的调整(Lilly et al., 2011), 在这个过程中创伤事件可能就会在个体不希望的状态下进入个体的认知世界, 使他们注意的焦点沉浸于创伤事件及其消极影响上,从而激活个体对创伤事件的消极认知和情感体验(Chuen Yee Lo, Lau, Cheung, & Allen, 2012), 这也增加了PTSD症状出现的可能性。

本研究也发现, 侵入性反刍在创伤暴露程度与PTSD之间并没有发挥中介作用, 具体表现在创伤暴露程度不对侵入性反刍发挥显著的预测作用。这一结果并没有证明本研究的假设, 也与以往的研究结果不一致(Birrer & Michael, 2011; Meiser-Stedman,Dalgleish, Yule,& Smith, 2012), 这主要是因为以往的研究把侵入性反刍看作是创伤暴露后个体主动采取的一种消极应对方式(Baschnagel et al., 2009;Michael et al., 2007)。虽然, 侵入性反刍是创伤后短时间内个体常采用的消极应对方式, 但是对于雅安地震后的青少年而言, 由于其间接地经历过汶川地震的影响, 在应对这些影响时也可能学到处理创伤的积极经验, 因此当他们再次亲临地震时, 可能会采取一些较为积极的方式来应对创伤事件, 而不是主动地直接选择侵入性反刍这一应对方式来处理问题。

本研究发现创伤暴露程度不能通过主观害怕程度预测PTSD, 这与焦虑缓冲的絮乱假设(Pyszczynski& Kesebir, 2011) 不一致。一个可能的原因在于, 焦虑缓冲的紊乱假设强调对创伤相关线索的担心害怕会增加个体对创伤相关线索的提取度, 容易导致PTSD的侵入性症状群的出现。然而, 对于不可避免的创伤事件以及后果的担心, 也可能导致个体的逃避行为(Gershuny, Cloitre, & Otto, 2003)。虽然逃避行为并不利于促进个体创伤后积极的身心反应(Krause, Kaltman, Goodman, & Dutton, 2008), 但是这些行为可能在创伤后的短时间内缓冲创伤线索对其的心理冲击(Cahill, Rothbaum, Resick, & Follette,2009; Leiner, Kearns, Jackson, Astin, & Rothbaum,2012)。基于此, 我们认为雅安地震6个月后, 青少年对于地震相关线索的逃避可能使其暂时避开地震带来的满目疮痍情景, 从而暂时地缓解个体的消极身心反应。另一个可能的原因在于, 影响 PTSD产生的主要因素可能归因于认知因素(Kleim et al.,2013; Zalta et al., 2014), 因此在主观害怕程度与PTSD之间加入认知的变量, 可能会使主观害怕程度对PTSD的影响主要通过认知变量来发生作用。

虽然, 主观害怕程度不能直接正向预测PTSD,但却可以经侵入性反刍正向预测 PTSD。对于创伤事件及其结果的担心害怕可能会使其对地震无关的线索产生恐惧, 即产生恐惧的条件化(Jovanovic et al., 2009)。因此, 生活中地震无关线索的激活也很容易导致个体对地震相关线索的认知提取和反复加工(Fani et al., 2012), 这增加了个体对创伤事件侵入性反刍的可能性, 从而维系并增加了已有的消极认知(Ehlers & Clark, 2008; Nolen-Hoeksema,1991), 引发个体出现焦躁不安、紧张和无助的感受,导致PTSD的出现。

本研究也发现, 核心信念挑战不能直接预测主观害怕程度, 这与我们之前的假设不同, 也与破碎世界假设理论不同(Janoff-Bulman, 2010)。一个可能的解释是, 雅安地震 6个月后, 青少年的核心信念受到挑战的同时, 也会出现对地震相关线索的担心害怕, 也就是说两者可能是同时出现的。另一个可能的解释是, 创伤后个体的恐惧可能受到个体对于创伤事件及其结果评价的影响(Ehlers & Clark, 2008),因此当个体的核心信念受到挑战后, 是否会影响个体的恐惧, 这主要取决于个体对于自我和世界的评价。由于雅安地震后社会有条不紊地给予其最大程度的关怀, 他们可能对于自我和世界的评价相对积极, 不会加重其固有的恐惧程度。因此, 核心信念挑战并不会影响个体对创伤事件的担心害怕。

4.3 本研究的意义和局限

本研究从客观的创伤暴露经历出发, 整合了认知和情绪的视角考察了核心信念挑战、主观害怕程度和侵入性反刍对PTSD的预测作用。一方面, 研究的结果弥补了以往PTSD相关认知理论忽视情绪反应的缺点(Dalgleish, 2004), 提出了一个既具有认知因素也有情绪因素的PTSD产生机制模型, 这为后续的研究提供了参考。另一方面研究的结果也可以为震后青少年的心理援助提供帮助, 即在灾后心理援助的过程中需要考虑青少年的创伤暴露程度, 帮助他们调整已有的认知经验来顺应创伤后的自我和世界, 减少其恐惧的情绪反应, 使其积极地看待周围环境, 理解创伤经验, 从而帮助其实现创伤后的恢复和成长。

虽然本研究具有重要的理论和实践意义, 但是也有一定的局限。一方面本研究采取横断研究设计,不能清晰地描绘出变量之间关系随时间变化的趋势, 不能确认其间跨时间的因果关系, 难以有效地探讨其长期作用机制, 后续的研究需要通过纵向研究的设计来考察创伤暴露程度、核心信念挑战、主观害怕程度、侵入性反刍与PTSD之间关系随时间变化的趋势及其长期的影响机制。另一方面, 本研究发现雅安地震6个月后青少年PTSD的发生率在11.6%, 但是本研究却未从所有研究对象中剥离出这些具有PTSD症状的青少年加以深入的研究, 这会制约对 PTSD预测因素探讨的精细化和深入化,后续的研究可以从创伤后被试群体中挑选具有PTSD症状的被试进行深入的研究。最后, 由于雅安地区也属于 2008年汶川地震的重灾区, 汶川地震也会给雅安地震后青少年的心理带来巨大的影响, 但是本研究并未考虑这一影响, 后续的研究在考察该群体的心理反应时, 可以将汶川地震对其的影响剥离出来, 以便更精确地反映雅安地震对该群体心理的影响。

5 结论

(1)雅安地震6个月后青少年PTSD的发生率以及整体水平较低, 其中男生水平低于女生, 高一年级学生水平相对高于初一、初二和高二年学生。

(2)创伤暴露程度可以通过核心信念挑战对PTSD起正向预测作用, 也可以通过核心信念挑战经侵入性反刍的多重中介来正向预测 PTSD; 创伤暴露程度还可以通过主观害怕程度经侵入性反刍的多重中介来正向预测 PTSD。但是创伤暴露程度不能直接通过侵入性反刍预测 PTSD, 也不能通过主观害怕程度直接预测PTSD。

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. New York:American Psychiatric Publishing, Inc.

Arnberg, F. K., Johannesson, K. B., & Michel, P. O. (2013).Prevalence and duration of PTSD in survivors 6 years after a natural disaster. Journal of Anxiety Disorders, 27,347-352.

Bargai, N., Ben-Shakhar, G., & Shalev, A. Y. (2007).Posttraumatic stress disorder and depression in battered women: The mediating role of learned helplessness.Journal of Family Violence, 22, 267-275.

Barron, G. C. (2011). Depressive rumination in an analysand after a traumatic treatment. The Psychoanalytic Quarterly,80, 287-304.

Baschnagel, J. S., Gudmundsdottir, B., Hawk Jr, L. W., &Gayle Beck, J. (2009). Post-trauma symptoms following indirect exposure to the September 11th terrorist attacks:The predictive role of dispositional coping. Journal of Anxiety Disorders, 23, 915-922.

Birrer, E., & Michael, T. (2011). Rumination in PTSD as well as in traumatized and non-traumatized depressed patients:A cross-sectional clinical study. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 39, 381-397.

Cénat, J. M., & Derivois, D. (2014). Assessment of prevalence and determinants of posttraumatic stress disorder and depression symptoms in adults survivors of earthquake in Haiti after 30 months. Journal of Affective Disorders, 159,111-117.

Cahill, S. P., Rothbaum, B. O., Resick, P. A., & Follette, V. M.(2009). Cognitive-behavioral therapy for adults. In E. B.Foa, T. M. Keane, M. J. Friedman & J. A. Cohen (Eds.),Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the international society for traumatic stress studies (Vol. 2, pp.139-222). New Yor: Guilford Press.

Cann, A., Calhoun, L. G., Tedeschi, R. G., Kilmer, R. P., Gil-Rivas,V., Vishnevsky, T., & Danhauer, S. C. (2010). The Core Beliefs Inventory: A brief measure of disruption in the assumptive world. Anxiety, Stress & Coping, 23, 19-34.

Cann, A., Calhoun, L. G., Tedeschi, R. G., Triplett, K. N.,Vishnevsky, T., & Lindstrom, C. M. (2011). Assessing posttraumatic cognitive processes: The event related rumination inventory. Anxiety, Stress, & Coping, 24, 137-156.

Carmassi, C., Akiskal, H. S., Bessonov, D., Massimetti, G.,Calderani, E., Stratta, P.,... Dell ׳Ossoa, L. (2014). Gender differences in DSM-5 versus DSM-IV-TR PTSD prevalence and criteria comparison among 512 survivors to the L ׳Aquila earthquake. Journal of Affective Disorders, 160,55-61.

Chuen Yee Lo, B., Lau, S., Cheung, S.-H., & Allen, N. B.(2012). The impact of rumination on internal attention switching. Cognition & Emotion, 26, 209-223.

Clohessy, S., & Ehlers, A. (1999). PTSD symptoms, response to intrusive memories and coping in ambulance service workers. British Journal of Clinical Psychology, 38, 251-265.

Cox, B. J., Enns, M. W., & Taylor, S. (2001). The effect of rumination as a mediator of elevated anxiety sensitivity in major depression. Cognitive Therapy and Research, 25,525-534.

Dalgleish, T. (2004). Cognitive approaches to posttraumatic stress disorder: the evolution of multirepresentational theorizing. Psychological Bulletin, 130, 228-260.

Dai, Y., Lei, M., Zhou, X., Yao, M., Jiang, L. J., Chen, X., & Liu,Y. (2014). The effect of trauma expose on posttraumatic stress disorder after the Wenchuan earthquake: The role of resilience as a moderator. Psychological Development and Education,30, 61-67.

[戴艳, 雷鸣, 周宵, 姚梅, 蒋林洁, 陈希, 刘瑶. (2014). 创伤暴露程度对中学生创伤后应激障碍的影响: 复原力的调节作用. 心理发展与教育, 30, 61-67. ]

Dekel, R., Solomon, Z., Elklit, A., & Ginzburg, K. (2004).World assumptions and combat-related posttraumatic stress disorder. The Journal of Social Psychology, 144, 407-420.

Dell'Osso, L., Carmassi, C., Massimetti, G., Stratta, P.,Riccardi, I., Capanna, C.,... Rossi, A. (2013). Age, gender and epicenter proximity effects on post-traumatic stress symptoms in L'Aquila 2009 earthquake survivors. Journal of Affective Disorders, 146, 174-180.

Egan, S. J., Hattaway, M., & Kane, R. T. (2014). The relationship between perfectionism and rumination in post traumatic stress disorder. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 42, 211-223.

Ehlers, A., & Clark, D. M. (2008). Post-traumatic stress disorder: The development of effective psychological treatments. Nordic Journal of Psychiatry, 62, 11-18.

Fan, F., Zhang, Y., Yang, Y. Y., Mo, L., & Liu, X. C. (2011).Symptoms of posttraumatic stress disorder, depression, and anxiety among adolescents following the 2008 Wenchuan earthquake in China. Journal of Traumatic Stress, 24, 44-53.

Fani, N., Tone, E. B., Phifer, J., Norrholm, S. D., Bradley, B.,Ressler, K. J.,... Jovanovic, T. (2012). Attention bias toward threat is associated with exaggerated fear expression and impaired extinction in PTSD. Psychological Medicine, 42,533-543.

Farnsworth, J. K., & Sewell, K. W. (2011). Fear of emotion as a moderator between PTSD and firefighter social interactions. Journal of Traumatic Stress, 24, 444-450.

Foa, E. B., Johnson, K. M., Feeny, N. C., & Treadwell, K. R.H. (2001). The child PTSD symptom scale: A preliminary examination of its psychometric properties. Journal of Clinical Child Psychology, 30, 376-384.

Foa, E. B., Riggs, D. S., Massie, E. D., & Yarczower, M. (1995).The impact of fear activation and anger on the efficacy of exposure treatment for posttraumatic stress disorder. Behavior Therapy, 26, 487-499.

Foa, E. B., Steketee, G., & Rothbaum, B. O. (1989). Behavioral/cognitive conceptualizations of post-traumatic stress disorder.Behavior Therapy, 20, 155-176.

Folkman, S. (1984a). Personal control and stress and coping processes: A theoretical analysis. Journal of Personality and Social Psychology, 46, 839-852.

Folkman, S. (1984b). Stress, appraisal, and coping. New York:Springer Publishing Company.

Forbes, D., Parslow, R., Creamer, M., Allen, N., McHugh, T.,& Hopwood, M. (2008). Mechanisms of anger and treatment outcome in combat veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 21, 142-149.

Freedy, J. R., Resnick, H. S., & Kilpatrick, D. G. (1992).Conceptual framework for evaluating disaster impact:Implications for clinical intervention. In L. S. Austin (Ed.),Responding to disaster: A guide for mental health professionals (pp. 6-14). Washington, DC: American Psychiatric Press.

Gökçen, C., Şahingöz, M., & Annagür, B. B. (2013). Does a non-destructive earthquake cause posttraumatic stress disorder?A cross-sectional study. European Child & Adolescent Psychiatry, 22, 295-299.

Gershuny, B. S., Cloitre, M., & Otto, M. W. (2003).Peritraumatic dissociation and PTSD severity: Do event-related fears about death and control mediate their relation? Behaviour Research and Therapy, 41, 157-166.

Ginzburg, K. (2004). PTSD and world assumptions following myocardial infarction: A longitudinal study. American Journal of Orthopsychiatry, 74, 286-292.

Goldenberg, I., & Matheson, K. (2005). Inner representations,coping, and posttraumatic stress symptomatology in a community sample of trauma survivors. Basic and Applied Social Psychology, 27, 361-369.

Grills-Taquechel, A. E., Littleton, H. L., & Axsom, D. (2011).Social support, world assumptions, and exposure as predictors of anxiety and quality of life following a mass trauma. Journal of Anxiety Disorders, 25, 498-506.

Grubaugh, A. L., Zinzow, H. M., Paul, L., Egede, L. E., &Frueh, B. C. (2011). Trauma exposure and posttraumatic stress disorder in adults with severe mental illness: A critical review. Clinical Psychology Review, 31, 883-899.

Hu, E., Koucky, E. M., Brown, W. J., Bruce, S. E., & Sheline,Y. I. (2013). The role of rumination in elevating perceived stress in posttraumatic stress disorder. Journal of Interpersonal Violence, doi: 10.1177/0886260513511697

Janoff-Bulman, R. (1989). Assumptive worlds and the stress of traumatic events: Applications of the schema construct.Social Cognition, 7, 113-136.

Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered assumptions. New York:Free Press.

Janoff-Bulman, R. (2010). Shattered assumptions:Towards a new psychology of trauma. New York: Simon and Schuster.

Jovanovic, T., Norrholm, S. D., Fennell, J. E., Keyes, M.,Fiallos, A. M., Myers, K. M.,... Duncan, E. J. (2009).Posttraumatic stress disorder may be associated with impaired fear inhibition: Relation to symptom severity.Psychiatry Research, 167, 151-160.

Kleim, B., Grey, N., Wild, J., Nussbeck, F. W., Stott, R.,Hackmann, A.,... Ehlers, A. (2013). Cognitive change predicts symptom reduction with cognitive therapy for posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 81, 383-393.

Kraaij, V., Garnefski, N., & van Gerwen, L. (2003). Cognitive coping and anxiety symptoms among people who seek help for fear of flying. Aviation, Space, and Environmental Medicine, 74, 273-277.

Krause, E. D., Kaltman, S., Goodman, L. A., & Dutton, M. A.(2008). Avoidant coping and PTSD symptoms related to domestic violence exposure: A longitudinal study. Journal of Traumatic Stress, 21, 83-90.

Leiner, A. S., Kearns, M. C., Jackson, J. L., Astin, M. C., &Rothbaum, B. O. (2012). Avoidant coping and treatment outcome in rape-related posttraumatic stress disorder.Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80,317-321.

Lilly, M. M., Valdez, C. E., & Graham-Bermann, S. A. (2011).The mediating effect of world assumptions on the relationship between trauma exposure and depression. Journal of Interpersonal Violence, 26, 2499-2516.

Lindstrom, C. M., Cann, A., Calhoun, L. G., & Tedeschi, R. G.(2013). The Relationship of core belief challenge, rumination,disclosure, and sociocultural elements to posttraumatic growth. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice,and Policy, 5, 50-55.

Linley, P. A., & Joseph, S. (2004). Positive change following trauma and adversity: A review. Journal of Traumatic Stress,17, 11-21.

Liu, Y. N., Xu, Y., & Yu, S. K. (2010). Research on terror management: New development, criticism and controversy.Advances in Psychological Science, 18, 97-105.

[刘亚楠, 许燕, 于生凯. (2010). 恐惧管理研究: 新热点、质疑与争论. 心理科学进展, 18, 97-105.]

Ma, X. H., Liu, X., Hu, X., Qiu, C. J., Wang, Y. C., Huang,Y.,... Li, T. (2011). Risk indicators for post-traumatic stress disorder in adolescents exposed to the 5.12 Wenchuan earthquake in China. Psychiatry Research, 189, 385-391.

Margolin, G., Ramos, M. C., & Guran, E. L. (2010). Earthquakes and children: The role of psychologists with families and communities. Professional Psychology: Research and Practice, 41, 1-9.

McFarlane, A. C. (1988). The longitudinal course of posttraumatic morbidity: The range of outcomes and their predictors. The Journal of Nervous and Mental Disease,176, 30-39.

Meiser-Stedman, R., Dalgleish, T., Yule, W., & Smith, P. (2012).Intrusive memories and depression following recent non-traumatic negative life events in adolescents. Journal of Affective Disorders, 137, 70-78.

Michael, T., Halligan, S. L., Clark, D. M., & Ehlers, A. (2007).Rumination in posttraumatic stress disorder. Depression and Anxiety, 24, 307-317.

Mikkelsen, E. G. E., & Einarsen, S. (2002). Basic assumptions and symptoms of post-traumatic stress among victims of bullying at work. European Journal of Work and Organizational Psychology, 11, 87-111.

Nie, Y. G., Lin, C. D., Peng, Y. S., Ding, L., & Gan, X. Y. (2008).The development characteristic of adolescents ' social adaptive behavior. Acta Psychologica Sinica, 40, 1013-1020.

[聂衍刚, 林崇德, 彭以松, 丁莉, 甘秀英. (2008). 青少年社会适应行为的发展特点. 心理学报, 40, 1013-1020. ]

Nolen-Hoeksema, S. (1991). Responses to depression and their effects on the duration of depressive episodes. Journal of Abnormal Psychology, 100, 569-582.

Nygaard, E., & Heir, T. (2012). World assumptions,posttraumatic stress and quality of life after a natural disaster: A longitudinal study. Health and Quality of Life Outcomes, 10, 76-83.

Pan, X., Liu, W. Z., Deng, G. H., Liu, T. S., Yan, J., Tang, Y.X.,... Xu, M. (2013). Symptoms of posttraumatic stress disorder, depression, and anxiety among junior high school students in worst-hit areas 3 years after the Wenchuan earthquake in China. Asia-Pacific Journal of Public Health,doi: 10.1177/1010539513488625

Peen, J., Dekker, J., Schoevers, R. A., Ten Have, M., de Graaf,R., & Beekman, A. T. (2007). Is the prevalence of psychiatric disorders associated with urbanization? Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 42, 984-989.

Preacher, K. J., & Hayes, A. F. (2008). Asymptotic and resampling strategies for assessing and comparing indirect effects in multiple mediator models. Behavior Research Methods, 40, 879-891.

Priebe, S., Grappasonni, I., Mari, M., Dewey, M., Petrelli, F.,& Costa, A. (2009). Posttraumatic stress disorder six months after an earthquake. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 44, 393-397.

Pyszczynski, T., & Kesebir, P. (2011). Anxiety buffer disruption theory: A terror management account of posttraumatic stress disorder. Anxiety, Stress, & Coping, 24, 3-26.

Scherer, K. R. (1999). Appraisal theory. In T. Dalgleish & M. J.Power (Eds.), Handbook of cognition and emotion (pp.637-663). New York, NY: John Wiley & Sons.

Tedeschi, R. G., & Calhoun, L. G. (1995). Trauma and transformation:Growing in the aftermath of suffering.Thousand Oaks: CA: Sage.

Tolin, D. F., & Foa, E. B. (2006). Sex differences in trauma and posttraumatic stress disorder:A quantitative review of 25 years of research. Psychological Bulletin, 132, 959-992.

Triplett, K. N., Tedeschi, R. G., Cann, A., Calhoun, L. G., &Reeve, C. L. (2011). Posttraumatic growth, meaning in life,and life satisfaction in response to trauma. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 4, 400-404.

van der Kolk, B. A. (2006). Clinical implications of neuroscience research in PTSD. Annals of the New York Academy of Sciences, 1071, 277-293.

Wagner, S. L., McFee, J. A., & Martin, C. A. (2009). Effects of traumatic stress on firefighters' world assumptions.Traumatology, 15, 75-84.

Wang, L., Long, D., Li, Z. Q., & Armour, C. (2011).Posttraumatic stress disorder symptom structure in Chinese adolescents exposed to a deadly earthquake. Journal of Abnormal Child Psychology, 39, 749-758.

Wen, Z. L., Chang, L., Kit-Tai, H., & Liu, H. Y. (2004).Testing and application of the mediating effects. Acta Psychologica Sinica, 36, 614-620.

[温忠麟, 张雷, 侯杰泰, 刘红云. (2004). 中介效应检验程序及其应用. 心理学报, 36, 614-620. ]

Wei, Y., Wang, L., Wang, R., Cao, C., Shi, Z., & Zhang, J.(2013). Prevalence and predictors of posttraumatic stree disorder among Chinese youths after an earthquake. Social Behavior & Personality: An International Journal, 41,1613-1624.

Wickrama, K. A. S., & Kaspar, V. (2007). Family context of mental health risk in Tsunami-exposed adolescents:Findings from a pilot study in Sri Lanka. Social Science &Medicine, 64, 713-723.

Williams, A. D., & Moulds, M. L. (2008). Negative appraisals and cognitive avoidance of intrusive memories in depression:A replication and extension. Depression and Anxiety, 25,26-33.

Wu, X. C., Zhang, Y. D., Lin, C. D., & Zang, W. W. (2013).

The effect of disaster exposure on PTSD of orimary and secondary students: Mediating and moderating effect.Psychological Development and Education, 29, 641-648.

[伍新春, 张宇迪, 林崇德, 臧伟伟. (2013). 中小学生的灾难暴露程度对创伤后应激障碍的影响: 中介和调节效应.心理发展与教育, 29, 641-648. ]

Wu, Y., Hung, F., & Chen, S. (2002). “Changes or not” is the question: The meaning of posttraumatic stress reactions one year after the Taiwan Chi-Chi earthquake. Journal of the Chinese Institute of Engineers, 25, 609-618.

Zalta, A. K., Gillihan, S. J., Fisher, A. J., Mintz, J., McLean, C.P., Yehuda, R., & Foa, E. B. (2014). Change in negative cognitions associated with PTSD predicts symptom reduction in prolonged exposure. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 82, 171-174.

Zhou, X., Wu, X. C., An, Y. Y., & Chen, J. L. (2014). The roles of rumination and social support in the associations between core belief challenge and post-traumatic growth among adolescent survivors after the Wenchuan earthquake.Acta Psychologica Sinica, 46, 1509-1520.

[周宵, 伍新春, 安媛媛, 陈杰灵. (2014). 青少年核心信念挑战对创伤后成长的影响:反刍与社会支持的作用. 心理学报, 46, 1509-1520.]