浅论“抑郁症”与“气”*

代金豹，刘 华，郭鹏远，范军铭

(1.河南中医学院2012级研究生，河南 郑州 450008； 2.河南省中医药研究院附属医院神志科，河南 郑州 450004)

·学术探讨·

浅论“抑郁症”与“气”*

代金豹1，刘 华2，郭鹏远1，范军铭2

(1.河南中医学院2012级研究生，河南 郑州 450008； 2.河南省中医药研究院附属医院神志科，河南 郑州 450004)

抑郁症散见于古代医籍中，主要包括：郁证、癫病、不寐、梅核气等。古代医家在长期实践中逐渐认识到气与郁证的重要关系，为后世提出因气致郁论奠定了基础。范军铭主任在临床上治疗抑郁症及其他神志病的过程中继承和发扬了这一理论。提出了以“气纲”为总纲的“四纲辨证”理论。本文以抑郁症与气的关系为例结合历代医家论述，引出“四纲辩证”之“气纲”的病机变化规律。

抑郁症气；临床经验；四纲辨证

中医理论认为肝为刚脏，主疏泄，喜条达，恶抑郁，五行归木，是一身气机的枢纽。若七情变化过激(如过急、过久)，超越了肝本身的调节限度时,则会打破机体的平衡状态，而致肝失疏泄、气机逆乱，造成一系列心身反应性疾病。气郁为诸郁之始，气机不畅、情志不遂影响气血津液的运行。造成脏腑气机功能紊乱。是神志病形成的主要原因。范军铭主任在临床上治疗抑郁症及其他神志病的的过程中继承发扬了这一理论。提出了以“气纲”为总纲的“四纲辨证”理论。该理论认为郁证及神志病基本上都是按照从气→痰→瘀→虚的趋势发展变化。以下以抑郁症与气的关系为例结合历代医家论述，引出“四纲辩证”之“气纲”的病机变化规律。

1 古代医家在历史的演变中逐渐形成了因气致郁论

抑郁症散见于古代医籍中，包括郁证、癫病、不寐、梅核气、百合病、奔豚气、蓄血、脏躁、热入血室、虚劳等。郁者，烦闷抑郁不畅之义，故与情志密切相关。肝主藏血、疏泄，保持全身气机疏畅条达,决定着情志的调畅、气血的运行、津液的输布、脾胃的升清降浊。肝脏疏泄功能正常，则气机升降出入自如、气血调和、经络通利、精神意识正常。如果情志频繁失调就会使肝气郁结、气机不畅、升降失常、抑脾犯胃，并由气及血，由实转虚，病损及肾，变生抑郁诸症。故抑郁症与肝脏、肝气关系非常密切，气机失调是该病基本病机。古代医家在历史演变中形成的这一思想,为后世从调肝即调气、调情志的角度治疗抑郁症奠定了理论基础。因此“四纲辨证”把气作为总纲，突出气在神志病辨证治疗中的重要作用。

1.1 秦汉时期

秦汉时期的医家认为“气合而有形”(《素问·六节藏象论》)。指出与气相关的主要脏腑是肺脏和肝脏，尤其指出肝脏在调畅情志中的重要作用。“天气通于肺”(《素问·阴阳应象大论》)，“诸气者，皆属于肺”(《素问·五藏生成》)，“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也”(《素问·本病论》)，“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”(《素问·举痛论》)。汉张仲景记述了与气机的逆乱关系十分密切的奔豚病，百合病等，其辨证论治为后世医家指明了方向，如“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”(《金匮要略》)。

1.2 隋唐时期

隋代巢元方明确指出忧思可致气滞而郁结为病，“结气病者,忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”(《诸病源候论·气病诸候·结气候》)，并且在《诸病源候论·妇人杂病症候》中记述了梅核气的症状：“此是胸膈痰结，与气相搏，逆上咽喉之间，结聚状如炙肉之膏也。”唐代孙思邈在《备急千金要方》中详述七情所伤的诸症：“喜气为病，则不能疾行，不能久立；怒气为病，则上行不可当，热痛上冲心，短气欲死，不能喘息；忧气为病，则不能苦作，卧不安席；恚气为病则聚心下，不能饮食；愁气为病，则平居而忘，置物还取，不记处所，四肢浮肿，不能举上”。

1.3 金元时期

金元时期医家开始比较明确地把郁证作为独立的病证来加以论述。最著名的当属朱丹溪提出的“气”“血”“痰”“火”“湿”“食”，六郁学说，其中“气”与“郁”关系最为密切。并提出“六郁相因”理论，即“气郁则生湿，湿郁则成热，热郁则成痰，痰郁则血不行，血郁则食不化”，主要是指六种病理产物的郁滞，彼此影响、互为因果，对后世影响很大。“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁”以及“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，此为传化失常，六郁之病见矣。”(《丹溪心法·六郁》)奠定了抑郁症从肝气郁论治的理论基础。

1.4 明清时期

明代以后，医家明确提出了气是导致郁证的主要原因，《医方论·越鞠丸》言：“凡郁病必先气病,气得流通,郁于何有？”“郁症虽多，皆因气不周流,法当顺气为先”《证治汇补·郁证》)。值得一提的是《医学正传》首提“郁证”病名。张景岳对郁证有较为深刻的认识，明确论述了郁证的范围，即把五气之郁称作为因病而郁，把情志原因所致之郁称为因郁而病，相当于现代所说的广义和狭义两种郁证。曰：“自古言郁者,但知解郁顺气，通作实邪论治，不无失矣。兹予辨其三证，庶可无误。盖一曰怒郁，二曰思郁，三曰忧郁”。叶天士对因气致郁以及情志因素所致之郁论述颇为详细，指出“郁则气滞，气滞久必化热，热则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分”又曰：“究其原由，情志之郁，由于隐情曲意不伸，故气之升降开阖枢机不利”(《临证指南医案·郁》)。自此因气致郁理论已经成熟。

2 “四纲辨证”理论

在继承古代医家因“气”致“郁”的理论的前提下，范师结合临床经验提出了郁证治疗的“四纲辨证”理论，揭示郁证发病原因以及病机演变规律，指导临床的辨证治疗。将气作为四纲之首，不仅是因为气是郁证中、早期的主要病机所在，更因其在郁证发生发展过程中不可替代的重要作用。气纲具有总纲之意，主要体现在由于情志失调导致气的升降出入受阻，精微之气的逐渐耗损影响和决定着疾病的发生发展的趋势。本病病初，多由于忧思郁怒，气机郁结，而致情志失调、气血失和，故而多见肝郁气滞证，肝郁化火证，肝郁脾虚证及肝胃不和等证。

2.1 肝郁气滞证

病变早期多为肝郁气滞证，患者通常表现为心情不舒，时而烦躁，时而情绪低落，遇事往往从消极方面考虑，经常自责，伴失眠、头痛头胀、胸闷、周身不适症状，舌淡苔薄白，脉弦。此期治疗以疏肝理气、宁心安神为主，常用柴胡疏肝散加减。此期对患者进行心理疏导同样重要，适当的心理疏导可令患者心情愉悦，气机通调。

2.2 肝郁化火证

患者早期往往不自知或不以为病，待就医时病已迁延，气机郁滞日久化热。故表现除心情抑郁外，多伴见急躁易怒，失眠头痛，胸胁胀痛，口苦而干或目赤耳鸣，或嘈杂吞酸，舌红苔黄，脉弦数，宜用四逆散合栀子豉汤加减。

2.3 肝郁脾虚证

肝气太盛乘侮脾土，导致脾失健运，气血生化不足，营血渐耗，心失所养，神失所藏，形成肝郁脾虚之证，多表现为持续心情低落，消极厌世，沉默迟钝，头晕乏力，面色萎黄、健忘、失眠、多梦、烦躁等，舌淡苔薄白，脉弦虚细。常用逍遥散合归脾汤加减。

2.4 肝胃不和证

情志不遂，肝气郁结或气郁化火，横逆犯胃，肝胃气机不畅，导致胃失和降，形成肝胃不和之证。除心情抑郁外，临床还会出现胃脘、胁肋部疼痛，暧气吞酸、呃逆呕吐、烦躁易怒，舌红苔薄黄，脉弦等证。常用丹栀逍遥丸合左金丸加减。

四纲辩证形成了完整的统一的辨证论治体系，根据范师临床经验以及笔者临床观察，四纲辨证不止适用于抑郁症的辨证治疗，还适用于其他神志病如焦虑症、失眠等辨证治疗，起到执简驭繁、纲举目张的作用。其病因病机和抑郁症类似，沿着从气→痰→瘀→虚的趋势发展变化。“气”不仅是首纲，更是总纲。除了以“气”为首纲的诸证，其次还有以“痰”为纲的气郁痰阻证、肝郁痰凝证；以“瘀”为纲的气虚血瘀证和以“虚”为纲的心脾两虚证、阴虚火旺证、心肾不交证、肾阳亏损证。四纲之间既相对独立，又相互关联，密不可分。此不再一一介绍。

3 讨 论

虽然中医素有“心主神明”之说，但是在调控情志方面，尤其是调治因情志变化而引起的精神及躯体的各种症状方面，辨治的重心主要在于调理肝的疏泄功能，通过调畅气机，调节人的精神情志活动。因此在抑郁症以及其他神志病的治疗中着重疏肝理气，以疏通气机为基本治则，即“治郁先治气调气先疏肝”。“气纲”是神志病“四纲辩证”的总纲，地位相当重要。初始阶段多表现为气的升降出入受阻，后期主要是精微之气的逐渐耗损，并因此影响和决定着疾病的发生发展的趋势。以上所论辨治思想在神志病的临床的治疗中起到了提纲挈领的作用。本文仅就抑郁症与气的关系，引出“四纲辩证”的理论，它作为完整的辨证治疗体系，对神志病的临床治疗具有重要的指导作用。

(编辑 张大明)

1001-6910(2015)05-0006-03

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.05.03

范军铭，主任医师，fjmfjm222@sina.com

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2015-03-01