含附子门诊处方调查分析*

陶明晖，彭秀丽，焦红军，许真真

(1.郑州大学第二附属医院中药学部，河南 郑州 450014； 2.河南省中医药研究院附属医院急诊科， 河南 郑州 450004)

·临床报道·

含附子门诊处方调查分析*

陶明晖1，彭秀丽2，焦红军1，许真真1

(1.郑州大学第二附属医院中药学部，河南 郑州 450014； 2.河南省中医药研究院附属医院急诊科， 河南 郑州 450004)

目的：了解附子在门诊处方中的使用情况，为附子的科学、合理使用提供依据。方法：对2013年含附子门诊处方进行Excel表格统计，并整理分析。结果：含附子处方占总门诊处方的1.778%；附子用量在药典规定范围内使用率为85.81%；每张处方平均使用时间为8.5 d；平均合并用药14.41种，其中与黄芪、茯苓等药物配伍较为常见。结论：附子整体使用比较合理，但在处方使用量以及处方药物数量等方面有待改善。

门诊处方；附子；调查/分析

附子作为常用中药之一，具回阳救逆、温肾助阳、祛寒止痛的功效。临床运用得当，有沉疴获救、起死回生的奇效；其性辛、甘、大热，有毒，若使用不当，会引起不良反应，甚至危及生命。如恽铁樵所说：“附子为最有用亦最难用的药物，要能洞彻病理，辨证准确，才能取其疗效而祛其弊害。”[1]2010版《中国药典》(一部)对附子临床使用剂量进行了规定，其安全剂量范围为3～15 g[2]，但在临床使用过程中仍存在超剂量使用现象。鉴于附子的药效、毒效共存性，笔者就某院含附子门诊处方使用情况进行调查，从而了解附子饮片的使用现状。

1 资料与方法

调查某院2013年含中药附子饮片的全部门诊处方，共调查处方4 398例，其中退药、改签、重复处方共44例，实际有效处方4 354例。统计处方的相关信息主要包括：附子剂量、处方剂数、处方所含药物、药物单剂质量、总质量等内容。计算含附子处方在2013年门诊处方中使用的比例，并通过Excel表格对所得数据进行分类汇总，得出附子剂量分布情况、处方剂数分布情况、单处方使用药物分布情况、合并用药情况，以及含附子处方中使用质量等情况。

2 结 果

某院2013年门诊处方共244 867人次，其中含附子全部处方4 398例，实际附子有效处方4 354例，合格率99.00%，附子有效处方占全年医院门诊处方总量的1.778%。

2.1 附子不同剂量出现频次情况

使用500 g出现2次，300 g出现1次，200 g出现5次，均为单剂单方。使用剂量100 g以上47例，其中45例使用1 d，2例使用2 d。30～99 g使用131例，使用30 g出现216例，28 g出现1次，使用10 d，25 g出现44次，24 g出现15次，20 g出现120次，18 g出现21次，见表1。

表1 附子不同剂量出现频次情况

2.2 附子处方使用时间出现频次情况

见表2。

表2 附子处方使用时间出现频次情况

2.3 单处方附子合并使用药物数量出现次数分布表

见表3。

表3 单处方附子合并使用药物数量出现次数分布表

2.4 常用配伍药物使用情况对比

见表4。

表4 常用配伍药物使用情况对比

2.5 含附子处方中使用量情况

统计1 a内含附子处方，全方药物总量超过1 000 g 的有92人次，500 g以上的有147人次，100 g以上的有4 079人次，平均单剂使用263.42 g；单方总量达到10 000 g以上的有3人次，5 000 g以上的有186人次，1 000 g以上的有3 407人次。

3 讨 论

在调查中发现:使用超过100 g者附子多为单处方，或用途不详，或配药等，不能尽数作为汤药使用研究对象。

3.1 附子使用情况分析

通过对2.1的结果进行统计，有效处方中用量符合药典规定的共有3 736例，占处方总量的85.81%；用量少于3 g的共23例，占0.52%；用量大于15 g的共595例，占13.67%。此外，使用超过100 g 的有47例，最大用量达到500 g。

3.2 附子处方使用时间情况

由表2可知，含附子处方使用时间≤7 d的有2 984张，约占含附子处方总张数的68.53%。含附子处方年平均使用剂数为8.50剂。《处方管理办法》中规定：处方一般使用应<7 d，从本院附子的使用过程中可以看出，使用超过7 d的处方存在一定的比例。根据中医理论，从同病异治或异病同治角度出发，辨证论治，因在使用方药的同时，疾病也可能正在/或已经改变，而所使用方药可能已经不能再治疗当下的疾病；因此，超常使用天数对患者是不利的，当然这也不排除是某些治疗慢性疾病，需要长期服用的现象。

3.3 处方中用药味情况

由表3可知，单处方中附子合并用药味数集中出现在15味左右，并且统计所有处方的合并用药情况，其平均味数为14.41味，与整体趋势相符。而在《伤寒论》113例方剂中，方药配伍合并用药数目最多者为14味(1方)，与此相比，目前临床中使用药味数目不断增加，药物剂量也在不断增加。从本处方统计结果可知，全方药物用量总计1 000 g以上，单品种药物用量为30 g的相当普便，与《伤寒论》中仲景经方相去甚远，不但给煎煮服用带了不便，同时也增加了患者的经济负担。

3.4 常用配伍药物使用情况

由表4可知，在4 354张附子处方中，配伍使用最多的为茯苓，达到2 021次，占含附子处方总量的1/2，其次为黄芪。附子、茯苓合用，出自《伤寒论》真武汤，附子汤中有言：“附子得茯苓则坎阳鼓动而水有所摄，又能增强除湿之力。”黄芪配附子，见于《姜春华医论集》实脾汤，黄芪入肺，附子入心，心肺双补，故有益气固表之功；黄芪又入脾，附子入肾，既可温元阳，又可温脾阳，脾肾同治，补火生土。同时在4 354张处方中，所使用不同药物的总数为485种：出现次数<100者352种，出现次数在100～1 000 121种，出现次数>1 000者12种。

3.5 附子大剂量使用现状分析

从附子的炮制谈起，附子主要成分为双酯生物碱，遇热易分解成毒性较低的单酯生物碱，并进一步水解为胺醇类生物碱，其毒性仅为乌头碱的1/4 000～1/200[3]，从而大大降低了毒副作用；其次在煎煮过程中，一般医家建议先煎，这与上述加热有同工之处。李云山[4]在运用大剂量附子治疗精神分裂症时最高使用附子100 g，未采用先煎，而是冷浸1 h后与他药同煎。由于药物的配伍使用，特别是与甘草、干姜等药物使用，可抑制或降低附子的毒副作用。刘筱蔼等[5]通过对四逆汤煎煮后毒性成分与附子毒性成分含量比较，得出与甘草、干姜配伍可以降低附子的毒性。医生的辨证论治也是一个关键环节，在大剂量使用时，更应该如此。恽铁樵使用附子治疗危急重症，其用量多在80～100 g，甚则达到500 g，对于一般阳虚证，用量多在10～30 g[6]。由此可见，超《中国药典》剂量使用附子并非一定不安全，只要对症治疗，合理煎煮，不仅可以治病，而且可能达到意想不到的治疗效果；而《中国药典》规定的剂量，这里应该理解为在一般条件下使用。鞠诣然[7]指出：火神派的特色及核心并非随意大剂量使用附子，而在于对阴阳之理深刻独到的领悟把握，有其理才有其法，有其法才用其量。目前针对附子大剂量的使用现状虽不能主观地依规定而下定义，判断其是否正确使用，但关于处方中药物数量与剂量、重量等药物味数多、单剂量重、使用时间长等不规范现象有待于进一步改进。

[1]陈理书.临床应用附子78例探析[J].辽宁中医杂志，2005，32(4)：348.

[2]国家药典委员会.中华人民共和国药典：一部[M].北京：中国医药科技出版社，2010:178.

[3]杜敏.重剂应用附子探析[J].陕西中医学院学报，2008，31(2)：7.

[4]李云山.应用大剂量附子治疗精神分裂症的临床观察[J].河北医学，1998，4(2)：64.

[5]刘筱蔼，吴伟康，梁天文.煎煮方法和药物配伍对附子毒性的影响[J].医药世界，2006(9):98.

[6]贾志杰.附子临床应用的安全性[J].吉林中医药，2010，30(2)：170.

[7]鞠诣然.应用大剂量附子临床治验举隅[J].辽宁中医药大学学报，2008，10(5)：140.

(编辑 田晨辉)

1001-6910(2015)05-0038-03

R282.7

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.05.18

焦红军，副主任中药师，jiao000331@163.com

郑州市2014年度科技发展计划(20140918)

2014-12-29；

2015-03-27