高血糖酮症酸中毒临床防治分析

秦小梅

高血糖酮症酸中毒临床防治分析

秦小梅

目的探讨高血糖酮症酸中毒的临床表现、自救及预防。方法对高血糖酮症酸中毒21例的临床特点及防治方法资料进行分析。结果所有患者经积极治疗病情好转,血糖下降明显,酸中毒改善。有效19例,1例伴严重感染,1例脑卒中,死亡1例。结论高血糖酮症酸中毒一旦发生后病情较重且急,应马上送医院进行抢救,尤其是1型糖尿病患者,否则将危及生命。

高血糖酮症酸中毒；临床特点；预防

使用胰岛素泵治疗的患者出现严重的高血糖(多＞16.7 mmol/L)可能会导致酮症及酮症酸中毒,酮症表示血液中脂肪分解产物已显著增高但尚可被人体血液的缓冲系统平衡未发生酸中毒,而酮症酸中毒则为严重的酮体蓄积,人体缓冲系统已失去代偿而出现酸中毒,它是在高血糖酮症的基础上进一步恶化的后果[1]。对临床2012年1月～2014年3月收治的高血糖酮症酸中毒21例的临床特点及防治方法分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治为门诊及住院的高血糖酮症酸中毒患者21例,其中男7例,女14例。年龄最小13岁,最大63岁,平均年龄47岁。其中Ⅰ型9例,Ⅱ型12例,有18例有糖尿病史。病程1个月～12年。尿糖及尿酮体均为阳性,平均血糖(27.4±14.0)mmol/L,平均血钾(4.6±0.8)mmol/ L ,平均血钠(135.2±3.4)mmol/L。

1.2 临床表现 所有患者均有消瘦、口渴、多饮、多尿等主要糖尿病症状,疲乏无力20例,食欲减退、恶心呕吐20例,不同程度脱水6例,深呼吸2例,呼气有酮味6例,意识朦胧2例,昏迷16例,腹痛7例。

1.3 方法

1.3.1 补充液体较重的糖尿病酮症酸中毒患者失水5～6 L,同时还有失钠、失氯、失镁、失钙和失磷,因此在补液时还需补充电解质。若无心力衰竭,可于2 h内输入1000～2000 ml液体,以便快速补充血容量,改善周围循环和肾功能。

1.3.2 胰岛素治疗 常规胰岛素0.1 U/(kg·h)生理盐水500 ml静脉滴注,静脉滴注30 min,在100～200 U/ml。此浓度可抑制脂肪和蛋白质分解使胰岛素和血糖浓度,肝糖原释放和酮的减少。具体办法：诊断为糖尿病酮症酸中毒后开始静脉滴注生理盐水,其中加常规胰岛素以5～6 U/h滴注,血糖下降率应该是每小时3.9～5.5 mmol/L(70～100 mg/dl)。2 h后的血糖检查,如血糖下降＜30％滴前,应考虑患者对胰岛素的敏感性低,可以双倍注量；如果下降幅度＞30％的,按原剂量滴注,然后每1～2小时对血糖、血钾、氯、血钠、尿酮、尿糖等进行监测。当患者血糖下降≤13.9 mmol/L(≤250 mg/dl)时,将生理盐水代替5％葡萄糖生理盐水,胰岛素以葡萄糖比胰岛素根据2～4:1持续静脉滴注,保持血糖在11.1 mmol/L(约200 mg/dl)。一般在10 h内糖尿病酮症酸中毒的控制最佳。当患者病情稳定,血糖、尿糖(+)、酮体消失,应常规治疗的过渡。在1 h前胰岛素皮下注射胰岛素8～12 U,严重的糖尿病酮症酸中毒,停药后酮症胰岛素输注消失,改为皮下注射,每6小时注射1次,待病情稳定后,根据4段和4个尿糖测定,三餐前常规治疗。

1.3.3 补碱轻、中度糖尿病酮症酸中毒在经过补液及胰岛素治疗后,酸中毒自然可得以纠正。但当pH低于7.0～7.1时,应给予碳酸氢钠50 mmol/L(相当于5％碳酸氢钠84 ml)用注射用水稀释至等渗溶液(1.25％碳酸氢钠)后,快速静脉滴注。补碱一定要慎重,过早和过多补碱可能使CSF反常下降,加重昏迷、出现反跳性碱中毒和加重脑水肿。

1.4 疗效标准 有效：抢救成功,尿酮体消失 ,血糖、血pH 及CO2-CP 恢复到正常范围；意识障碍及昏迷患者神志均转清。

2 结果

所有患者经积极治疗病情好转,血糖下降明显,酸中毒改善。抢救成功完全纠正19例,1例伴严重感染,1例脑卒中,死亡1例。

3 讨论

20％新发糖尿病是以糖尿病酮症酸中毒(DKA)就诊。已知患有糖尿病的患者发生酮症酸中毒的诱发因素包括感染、胰岛素应用依从性差、心肌梗死和胃肠道出血等。DKA的症状包括多尿、烦渴多饮、疲乏、恶心和呕吐,进展1～2 d。25％的患者以腹痛为主要症状。

糖尿病酮症酸中毒的主要原因是胰岛素绝对或相对缺乏各种拮抗激素增加(包括胰高血糖素和儿茶酚胺,皮质醇和生长激素)。首发症状表现为糖尿病酮症酸中毒1型糖尿病胰岛素绝对或几乎完全缺乏,通常在1型糖尿病患者血中胰岛素仍有一定的水平,但是对比于高血糖状态来说胰岛素是严重不足的；同时糖尿病患者在各种病理状态和应激状态下往往食欲不振,进食量减少,患者避免低血糖而停止或减少胰岛素的用量,这也是由糖尿病酮症酸中毒的原因。

昏迷、酸中毒、脱水、休克的患者,应考虑DKA的可能性。特别是不明原因的意识障碍,酮的味道呼气,血压低、尿量较多,应及时进行相关测试,为了争取早期诊断,及时治疗。酮症酸中毒的发生时,患者因为非常软弱,往往不能自救,多需家人、朋友或邻居的帮助,如果周围没有人,生活自理能力差应给医院打电话,如果神经清晰的,自己可以做下的事情：喝大量水纠正严重脱水促进排尿,一般每30分钟喝800～1000 ml(4～5杯)白开水或淡盐水、淡茶水来补充水分,促进尿酮体排出。不能排除是泵故障还是导管针头阻塞者,应立即摘除泵,拔出针头,治疗酮症酸中毒,等酮症纠正后,仔细检查后泵的工作状态修正[2]。用注射器或胰岛素注射笔,短效胰岛素直接提取(或短效胰岛素)增加50％～200％的补充追加量皮下注射；或用全天胰岛素总量的20％皮下注射；2～3 h重复1次。每1～2小时监测血糖下降速度每小时下降10％～15％为宜。每2小时测尿酮体1次,直至尿酮体消失。在尿酮体转阴、血糖降至11.1 mmol/L 以下后,进食15～20 g糖类,重新开始胰岛素泵治疗[3]。考虑并计算一下,先前注入体内的胰岛素还有多少仍有降糖作用(体内未用完的胰岛素规律),计算一下是否还要输入纠正高血糖的补充追加量胰岛素。如呕吐不止,不可饮水时,应立即送往医院输液和静脉注射胰岛素。糖尿病酮症治疗好转后应该进一步治疗糖尿病,保持血糖良好控制,避免糖尿病酮症的发病诱因是预防糖尿病酮症酸中毒的重要措施。糖尿病酮症酸中毒在没有其他伴发疾病的情况下预后良好,抢救成功率超过95％,但在老年或同时伴有其他情况则预后较差。

[1]傅祖植.2型糖尿病的综合治疗.中华内分泌杂志,2000,16(6): 389.

[2]张亚杰,王立英.以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒1例报告.吉林医学,2005,26(3):332.

[3]葛修民,朱宋斌,钱於芳,等.糖尿病酮症酸中毒并高渗综合征.辽宁实用糖尿病杂志,2001,9(1):37.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.108

2014-10-22]

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