降压药物ACEI和CCB的联合应用

付红梅

降压药物ACEI和CCB的联合应用

付红梅

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和钙通道阻滞剂或钙离子拮抗剂(CCB) 联合应用临床上应用最广泛, 效果可靠。此两种药物联合时降压效力相加或加强, 在应用较小剂量即不引起血压下降的剂量时也出现降压反应, 值得临床推广应用。

降压药物；血管紧张素转换酶抵制剂；钙通道阻滞剂联合应用

钙通道阻滞剂或钙离子拮抗剂(CCB)这是一类选择性阻断钙通道的药物, 能降低高血压患者的血压。硝苯地平发明以后使许多顽固性高血压患者的血压得以控制。钙拮抗剂的品种和数量越来越多, 研究的方向以长效、副作用低、降压平稳、服用方便能提供24 h血压覆盖为目的［1］。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 类药物的研制越来越多, 新的品种不断增加, 除了抗高血压和治疗心力衰竭外, 其新的作用不断被发现, 临床应用的领域也在不断地被拓展。

1 临床应用

1.1 CCB的临床应用 自20世纪80年代开始广泛用于治疗高血压, 现已作为治疗高血压的主要药物之一, 可用于轻、中、重以及高血压危象的治疗, 尤其适合用于高血压合并冠心病的治疗。目前已作为顽固性高血压联合降压药物治疗的主要药物。因CCB可保护心肌缺血, CCB最初是作为抗心绞痛药物进入临床的, 现在心绞痛仍是其应用指征, 可治疗稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛以及变异性心绞痛。

1.2 ACEI的临床应用 ACEI控制舒张压的作用不低于收缩压。单用ACEI对轻、中、度高血压能降低舒张压20%,约70%的患者单用ACEI即可控制血压。加用利尿药95%患者有效。对肾血管性高血压特别有效。ACEI用于治疗心力衰竭是近代心力衰竭治疗的一大进展。ACEI能改善患者预后胜过其他扩血管药和强心药。与利尿剂合用治疗心力衰竭效果更好。高血压合并心力衰竭时首选ACEI。卡托普利和雷米普利能降低心肌梗死后的死亡率, 对心肌梗死发生后24 h内, 无心功能不全者6个月的存活率无改善。对轻度与中度肾功能减退的高血压伴糖尿病患者, ACEI的肾脏保护作用胜过利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等其他降压药,故其保护肾脏作用不是降压的结果, 其机制与舒张出球小动脉的作用有关。

2 ACEI和CCB的联合

此两大类降压药物联合在临床上应用最广泛, 效果可靠。

2.1 降压作用 有研究资料证实, ACEI和CCB对多种动物模型(SHR, 肾性高血压大鼠和犬)都能引起剂量依赖性血压下降。ACEI对高肾素型高血压动物(如肾血管狭窄性和肾素转基因高血压大鼠)的降压效力比SHR(肾素活性正常或偏低)明显, 低肾素性高血压动物对ACEI的敏感性较低。而CCB能降低各种肾素类型动物的血压, 降压效果呈现剂量依赖性, CCB对低肾素性高血压动物的降压作用更明显。在临床上也有同样的现象, 高肾素活性(PRA)(如青年人高血压等)对ACEI较敏感, 而低PRA患者(如老年患者)对CCB较敏感, 若两者联合应用则对不同PRA患者均可起到较好的降压效果［2］。

此两种药物联合时降压效力相加或加强, 在应用较小剂量即不引起血压下降的剂量时也出现降压反应。有资料观察, SHR在初次合并应用CCB(如维拉帕米)和ACEI(如群多普利)时降压作用维持24 h, 在联合应用两药29 d后, 其降压作用不仅明显高于单药作用, 降压效力可延长到48 h。卒中型自发性高血压大鼠服用低剂量氨氯地平和依那普利后, 动物寿命的延长和卒中发生率降低也比单药应用明显。二氢吡啶类钙通道阻滞剂尤其短效者由于舒张血管作用较强, 应用后起效快, 反射性兴奋交感神经和RAS作用较强, 会影响其降压效果, 但ACEI能削减或清除这种代偿性反射而加强降压疗效。由于考虑到药物代谢动力学的一致性和安全性, 目前以长效制剂和低剂量联合为宜。

2.2 作用机制 细胞内钙离子增加在心血管病发病机制中起重要作用。CCB和ACEI均能降低心血管细胞内的钙水平,这也是两者有很多药理作用相似的原因。但它们引起细胞内钙离子含量减少的机制不同。钙通道阻滞剂根据药物核心分子结构和作用于L型钙通道不同作用位点等特征, 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。当各种有效刺激(生理和药理的)通过各自的途径使膜上的特异性通道开放时, 钙离子顺浓度梯度经开放的通道进入细胞内。

ACEI引起细胞内钙离子浓度减少是通过减少细胞储存钙离子的释放, 对钙通道并无阻滞作用。循环和局部生成的血管紧张素Ⅱ通过三磷酸肌醇途径抑制细胞内三磷酸肌醇受体, 使储存在线粒体和肌浆网的结合钙释放成游离钙。ACEI能抑制血管紧张素Ⅱ促进细胞内钙释放的作用, 从而降低细胞内钙离子的浓度。ACEI在抑制ACE后, 除血管紧张素Ⅱ生成减少外, 缓激肽的降解减少使缓激肽水平增加, 导致血管内皮细胞生成NO和前列环素(PGI2)增多, 其结果引起血管舒张, 内皮依赖性血管舒张功能改善, 血管顺应性增加。同时还减少了胆固醇氧化和超氧自由基毒性, 故ACEI对心血管和肾的保护作用比CCB强。此外, ACEI还能拮抗血管紧张素Ⅰ和血管紧张素Ⅱ的升压反应、降低血中儿茶酚胺的含量, 降低交感神经活性, 这是由于ACEI阻滞了交感神经末梢释放去甲肾上腺素所致。ACEI抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统( RAAS), 使醛固酮分泌减少, 血钾水平升高［3］。以上均与其降压作用相关。

2.3 对心脏的保护作用 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂因具有负性肌力作用和负性频率作用, 可减少心肌耗氧, 同时对冠状动脉有选择性扩张作用。ACEI能减弱血管紧张素Ⅱ引起的冠状动脉血管痉挛和心血管重构, 减少血管紧张素Ⅱ引起的神经末梢释放去甲肾上腺素, 又可通过缓激肽和PGI2增加冠状动脉血流。所以CCB和ACEI能通过不同的途径对心脏起到保护作用, 两者均可降低各种原因造成的左室肥厚,改善心功能, 两者合用时心脏保护作用增强, 心脏重量减轻。

2.4 对肾脏的作用 两者均能改善肾脏的血流动力学, 对肾脏有不同程度的保护作用。ACEI舒张出球小动脉, 增加肾血流, 降低肾血管阻力和肾小球滤过率, 能明显改善肾功能, 使蛋白尿排出减少, 肾小球损伤减少, 对肾脏有明显保护作用。钙通道阻滞剂舒张人球小动脉的作用比出球小动脉明显, 它能增加肾血流量, 降低肾血管阻力, 不改变肾小球滤过率, 但减少滤过分数。钙通道阻滞剂降低蛋白尿的作用不如ACEI明显, 钙通道阻滞剂能加强 ACEI舒张出球小动脉的效力, 其本身尚有利尿作用。两者合用时通过抑制细胞内钙超负荷, 减少自由基生成, 由于两者对肾血流动力学作用的差异, 联合应用时对肾脏的保护作用加强。

2.5 减少副作用方面的互补 钙通道阻滞剂长期使用会引起下肢浮肿, ACEI不仅扩张动脉也有扩张静脉的作用, 两者合并使用可减轻单独使用CCB致下肢浮肿的副作用。

［1］王吉云.高血压合理用药.临床药物治疗杂志, 2009, 7(4): 26-29.

［2］平文生.ACEI联合CCB降压治疗老年高血压合并糖尿病的临床研究.中国医药指南, 2013, 11(36):147-148.

［3］杨海芸, 陈素英, 牟姗.联合应用降压药物对防治高血压及其并发症的疗效观察.现代医药卫生, 2005, 21(20):2738-2739.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.177

2014-11-17］

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