产后羊水栓塞引发DIC的原因及输血分析

王莉萍 尹建军

产后羊水栓塞引发DIC的原因及输血分析

王莉萍 尹建军

导致弥漫性血管内凝血(DIC) 发生的产科方面的原因占4%～12%, 其中羊水栓塞导致DIC的病情凶险、发展迅速、病死率高。临床上遇到DIC的患者应积极明确原因, 祛除诱因, 采取合理有效的治疗方案, 严格掌握输血指征。在整个救治过程中, 血站在AB型血液库存不足的情况下, 应积极采取各种有效手段, 保证医院用血需求, 为DIC的纠正提供有效的保障。

羊水栓塞；弥漫性血管内凝血；输血分析

羊水栓塞引发弥漫性血管内凝血(dessiminated intiavascular coagulation , DIC) 病情凶险、发展迅速、病死率高。临床上遇到DIC的患者应积极明确原因、祛除诱因, 采取合理有效的治疗方案, 严格掌握输血指征, 为DIC的纠正提供有效的保障。现就产后羊水栓塞导致DIC 1例的原因及输血进行分析。

1 病例资料

患者, 女, 42岁, 孕4产2, 妊娠40+1周, 枕左前位, 分娩1期。体温(T)：36.5℃, 脉搏(P)：84次/min, 血压(BP)：110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 一般状况良, 心肺听诊无异常。患者侧切助娩一女活婴, 现产后30 min, 出现头晕、眼花、大汗, 于会阴侧切口缝合中。查体：BP：80/60 mm Hg, P：100次/min, 子宫复旧良, 阴道流血不多。监测血压、吸氧、促宫缩、扩容、心电监护对症治疗, 立即备血, 建立静脉通路,予地塞米松20 mg静脉推注, 卡孕栓2枚舌下含服, 缩宫素20单位持续静脉滴注后好转。产后1 h患者脉搏细弱, BP：80/60 mm Hg, P：122次/min, 呼吸20次/min, 意识清, 查体：子宫复旧欠佳, 出血量较多, 血压持续下降, BP：60/31 mm Hg,出血不凝, 予脑垂体注射液12单位静脉滴注, 米索前列醇1片含服, 1片置肛后好转。急诊相关化验检查, 转入重症监护病房(ICU)抢救。向患者家属交代病情, 目前患者出血较多,病情危重, 产后出血、休克, 不除外羊水栓塞, 引发DIC可能。病情进一步发展可能发生多脏器衰竭、心脑血管意外、肺栓塞、感染、败血症等危及生命可能。辅助检查：凝血四项：凝血酶原时间(PT)14.6 s, 国际标准化比值1.4, 部分凝血活酶时间36.9 s, 纤维蛋白原1.43 g/L, 凝血酶时间22.8 s, D-二聚体744 U/L。血常规：白细胞8.8×109/L, 红细胞1.7×1012/L,血红蛋白50 g/L, 血小板22×109/L。总蛋白41.7 g/L, 白蛋白24.3 g/L, 球蛋白17.4 g/L, 目前需急诊切除子宫, 以减少出血。

2 临床分析与输血处理

患者有分娩病史, 产后阴道流血且不凝, 已经急诊切除子宫, 结合其病史, 化验血小板低, D-二聚体升高, PT延长,纤维蛋白原下降, 合并有休克, 诊断为羊水栓塞引发的DIC。目前患者存在低蛋白血症, 给予输注白蛋白20.0 g以纠正,为促进胃肠功能恢复, 同时增加机体免疫力, 给予大黄鼻饲及灌肠以促进排便, 给予胸腺五肽肌内注射增强机体免疫力。患者周身水肿严重, 给予甘露醇250 ml, 静脉滴注预防脑水肿2次/d。DIC患者纤溶亢进与高凝交替进行, 给予肝素抗凝。24 h输AB型红细胞41单位, 血小板2个治疗量, 滤白病毒灭活冰冻血浆3760 ml, 滤白冷沉淀凝血因子50单位。密切观察患者引流及生命体征变化。5 d后患者引流出血性液量大, 可暂停肝素, 密切观察腹腔引流情况及出血量。腹腔引流5290 ml, 阴道渗出590 ml, 输AB型红细胞14单位, 血小板2个治疗量, 全血800 ml, 现患者血红蛋白、血小板尚可,需动态监测血常规、凝血四项变化, 决定是否输血。现患者周身水肿仍较重, 可继续给予白蛋白静脉滴注, 增加胶体渗透压, 在保证灌注压基础上适当限制液体量, 减轻组织水肿。可行床旁超声检查, 确定胸水、腹水量。余对症治疗。患者术后于ICU对症支持治疗14 d, 转回普通病房, 继续抗炎对症支持治疗, 并请相关科室会诊, 每日监测相关化验指标。因患者病情反复, 在整个治疗过程中累计输注滤白红细胞悬液115单位, 全血1200 ml, 机采血小板9个治疗量, 滤白病毒灭活冰冻血浆7720 ml, 滤白冷沉淀凝血因子90单位。术后30 d患者病情平稳, 一般状态良, 右腹腔引流管通畅, 双侧巴氏征阴性, 双下肢对称, 无疼痛感。术后32 d因经济原因经上级医师查房同意出院。

3 讨论

在产科引起DIC的几率和疾病较多, 主要原因是妊娠期凝血因子增加, 血液处于高凝低纤溶状态, 这就构成了促发DIC的基础。另外胎盘、蜕膜及羊水中促凝因子——凝血活酶活性增高, 一旦某些病理情况造成这些促凝物质进入母体血液循环, 这就具备了启动凝血系统引发DIC的条件。羊水栓塞是分娩过程中羊水及其内容物进入母体血液循环而引起的严重产科并发症, 起病急骤、病情凶险、死亡率高。发病机制主要是羊水中的有形物质如胎脂、胎粪、毳毛和脱落细胞进入肺循环引起微细肺动脉栓塞、肺动脉高压继而引起心肺功能障碍；另一方面羊水中还含有丰富的组织凝血活酶,第Ⅹ因子激活物质, 肺表面活性物质和胰蛋白酶样物质, 这些物质进入血液循环后可以激活外凝血系统引发DIC并可造成多脏器的损伤。羊水栓塞的死亡率高达50%～86%[1]。产科DIC的一般处理原则是在祛除病因解除激发DIC因素的基础上补充血容量, 解除血管痉挛, 纠正酸中毒, 同时适当应用肝素和补充凝血因子。本例患者侧切后出现出现不凝血, 血红蛋白、血小板、纤维蛋白原和其他凝血因子明显降低, 急诊切除子宫, 祛除病因。羊水栓塞高凝期较长应在补充血容量和凝血因子的同时, 尽早应用肝素。在DIC早期阶段导致出血的主要因素是血小板减少和纤维蛋白原裂解产物(FDP)的增加。肝素的应用有利于促进血小板的回升和FDP的降低, 起到改善凝血机制的作用[1]。①滤白病毒灭活冰冻血浆是补充各种凝血因子的首选血液制品。②滤白冷沉淀凝血因子中含有丰富的因子Ⅷ(约是新鲜冰冻血浆中的因子Ⅷ浓缩10倍)、纤维蛋白原、血管性血友病因子、纤维结合蛋白(纤维粘连蛋白)以及因子XⅢ等, 每15～20单位冷沉淀约含纤维蛋白原4 g, 这是常用于补充凝血因子的制剂。③机采血小板白细胞混入少, 降低了输血不良反应的发生率。DIC发生时输注冰冻机采血小板, 增加了一定的止血效果。临床上遇到DIC的患者, 明确原因, 积极祛除诱因, 采取合理有效的治疗方案, 严格掌握输血指征, DIC还是有希望得到纠正的。在整个救治过程中, 血站在AB型血液库存不足的情况下, 积极采取各种有效手段, 保证医院用血需求, 为DIC的纠正提供了有效的保障, 同时也缓和医患关系, 维护了患者权益。

[1]田兆嵩.临床输血学.北京：人民卫生出版社, 2002:177-178.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.140

2015-04-23]

122000 辽宁省朝阳市中心血站(王莉萍)；朝阳市卫生监督局(尹建军)