探讨颅脑损伤术中发生急性脑膨出的原因及治疗对策

郑霁鑫

探讨颅脑损伤术中发生急性脑膨出的原因及治疗对策

郑霁鑫

目的探讨颅脑损伤手术中患者急性脑膨出的原因及处理方法。方法回顾性分析39例颅脑损伤手术中发生急性脑膨出患者的病历资料。结果对此次研究的患者发生急性脑膨出症状原因进行研究后发现, 有20例因急性脑肿胀原因导致, 15例因迟发性颅内出血导致, 2例因晚期脑疝和长时间血肿压迫导致, 2例因创伤性休克和低血压导致。经过积极的处理治疗后, 以格拉斯哥(GOS)评定预后显示为, 2例良好, 3例中残, 5例重残, 3例植物生存和26例死亡, 本组死亡率为66.7%。结论急性脑膨出主要是因为术中患者的急性脑肿胀和迟发性颅内血肿导致, 发生脑膨出症状后, 患者的生命危急, 需要积极的采取应对措施, 否则会有死亡的危险, 对该症状进行研究分析, 有助于临床及时的处理,挽救患者生命。

颅脑损伤；开颅手术；脑膨出；脑肿胀；迟发性颅内血肿

脑膨出症状是在为患者实施开颅手术时出现的症状, 患者一般都是重型颅脑损伤症状, 情况非常棘手, 如何处理好该症状是挽救患者生命的关键。此次根据2003～2008年本院接收的39例颅脑损伤患者来进行分析, 对患者手术时出现的脑膨出进行探讨, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003～2008年本院共接收39例颅脑损伤手术发生急性脑膨出症状的患者, 其中男29例, 女10例, 年龄最小18岁, 最大73岁。

1.2 治疗方法 为患者提供综合治疗, 让患者呼吸通畅, 进行插管或切开气管治疗, 使用脱水剂和激素改善颅内压过高症状, 对脑膨出情况, 结合CT结果进行判断针对性处理, 有7例患者对其附近的出血部位进行了检查, 将血肿进行了清除处理, 患者的脑膨出得到了改善；对术前有创伤性休克及术中低血压的2例给予纠正休克及低血压等措施后脑膨出有所缓解；其余30例术中出现脑膨出的原因, 难以判断, 暂予无菌包扎, 在气管插管人工气囊辅助呼吸的情况下急诊行头部CT检查, 发现同侧脑内血肿3例, 对侧硬膜下血肿伴脑挫裂伤3例, 对侧脑内血肿2例, 立即于迟发血肿部位行血肿清除+去骨瓣减压术；另22例中线移位明显而无血肿占位效应, 给予20%甘露醇脱水、应用激素、过度换气、间断性降低全身动脉压［将收缩控制在60～90 mm Hg (1 mm Hg= 0.133 kPa)］等处理, 并行相应非功能区如额极颞极切除内减压, 5例脑膨出缓解；17例效果不明显, 予以切除挫伤坏死及其水肿的脑组织和脑叶。

2 结果

对此次研究的患者发生急性脑膨出症状原因进行研究后发现, 有20例因急性脑肿胀原因导致, 15例因迟发性颅内出血导致, 2例因晚期脑疝和长时间血肿压迫导致, 2例因创伤性休克和低血压导致。经过积极的处理治疗后, 以GOS［1］评定预后显示为, 2例良好, 3例中残, 5例重残, 3例植物生存和26例死亡, 本组死亡率为66.7%。

3 讨论

颅脑损伤手术发生急性脑膨出症状的患者生命危急, 存在较多的不良预后症状［1,2］, 患者发生该症状的致死率非常高,约为50%～70%, 此次研究中的死忘率为66.7%。脑膨出的两类情况：切开硬膜后膨出和切开硬膜清除血肿和挫伤组织时渐进膨出［3］。导致患者发生急性脑膨出的原因比较多, 急性脑肿胀、迟发性颅内血肿都是主要原因, 还有血管麻痹、低血压等。

3.1 急性弥漫性脑肿胀 此次研究的患者有51.3%都是因为急性脑肿胀而发生急性脑膨出症状的。当前的多数学者都认为是因为脑血管运动中枢麻痹导致的, 患者受伤后, 一般都是处在高血流动力状态下, 大脑血管紧张性调节中枢广泛存在于下丘脑、中脑和延脑, 旋转外力产生的剪应力损伤其结构或功能, 导致急性脑血管充血；颅内压急骤增高, 静脉窦及回流静脉受压, 血液回流受阻, 加重脑功能损害及脑水肿, 由此形成弥漫性脑肿胀；脑挫裂伤后多种化学物质的释放可引起脑血管扩张, 导致血管源性脑水肿, 产生急性脑膨出。赵津雪等［4］研究显示, 使用骨瓣减压术可以让急性脑肿胀患者获得比较好的治疗效果, 当该治疗方式无效的时候,可以选择进行脑组织和脑叶切除治疗, 该种选择并非首选,而是没有办法的最后选择。

3.2 迟发性颅内血肿 此次研究中有38.5%的患者是因为术中迟发性颅内血肿而导致的急性脑膨出。迟发性颅内血肿的发生受到了压力填塞效应的影响。颅脑损伤的时候, 脑内的小血管和桥静脉受到了损伤, 受到冲击的地方发生了骨折,破裂的硬膜动脉发生了出血, 血肿和脑水肿导致患者颅内压处于较高状态, 为患者去除骨瓣, 消除血肿, 将硬膜剪开或进行强脱水后, 压力填塞作用降低或消失, 已经破裂的硬膜外血管就会发生出血症状, 这就是迟发性血肿的主要形成过程, 导致了脑膨出。神经外科医生可以使用手术来对迟发性颅内血肿引起的急性脑膨出进行处理, 如果处理比较好, 那么患者得到的预后效果也比较好。为患者进行开颅治疗, 清除血肿的时候, 颅内压上升, 脑膨出, 可能会出现迟发性颅内血肿, 这个时候, 不可以强行进行关颅, 要对膨出脑组织进行保护, 根据CT影像来进行手术分析, 对血肿部位进行判断, 清除血肿, 让脑膨出症状得到改善。

3.3 长时间脑疝 患者的脑疝状态时间较长会让其脑干被压迫, 发生功能损伤, 形成的脑肿胀对大脑内静脉进行压迫,让脑膨出症状更加严重。如果是晚期脑疝, 那么不管采取何种措施都得不到较好的效果, 本次有2例患者因该原因死亡。

3.4 创伤性休克和术中低血压 低血压和创伤性休克会让脑水肿更加严重, 低血压还会让脑组织受到二次损伤, 和脑膨出以及预后都有紧密联系［5］。临床中要为患者进行血容量补充, 改善患者的休克和低血压症状, 防止脑组织受损, 若是患者还存在胸腹部损伤引起的休克, 需要一并进行手术治疗, 避免休克。

综上所述, 颅脑损伤手术中患者的急性脑膨出的治愈率非常低, 死亡率非常高, 患者预后效果非常差, 所以是非常危险的症状, 引起该症状的因素比较多, 临床中对这些因素进行积极的预防和处理能够让患者有效的改善该类症状出现几率, 为患者的手术治疗提供安全保障, 改善患者的生存率,临床中需要对该症状进行更多的研究, 提供更加有效的处理方式, 降低患者的死亡率。

［1］杨瑞生.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出20例临床分析.中国实用神经疾病杂志, 2006, 9(3):105-106.

［2］陶志强, 丁胜鸿, 吴亦, 等.颅脑损伤术中急性脑膨出原因63例分析.实用神经疾病杂志, 2004, 7(5):2-3.

［3］徐伦山, 许民辉, 陈广鑫, 等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出救治经验.创伤外科杂志, 2008, 9(1):13-14.

［4］赵津雪, 田亚民.重型颅脑损伤术中脑膨出多种处理方法的回顾性分析.中国临床神经外科杂志, 2009, 14(6):365-367.

［5］章翔.加强对弥漫性脑损伤的基础与应用研究.中华创伤杂志, 2003, 19(3):137.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.008

2014-11-13］

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