右胸前外侧小切口手术治疗小儿先天性心脏病

孙永辉

右胸前外侧小切口手术治疗小儿先天性心脏病

孙永辉

目的通过临床病例回顾, 对右胸前外侧小切口治疗小儿先天性心脏病进行临床分析。方法右胸前外侧小切口行小儿先天性心脏病心内直视手术120例, 所有患儿均行右胸前外侧小切口,长度7～13 cm, 经右第三或四肋间进腔, 其中78例行室间隔缺损(VSD)修补术, 42例行房间隔缺损(ASD)修补术。结果120例患儿均顺利完成手术, 顺利康复, 治愈出院, 术后无残余漏及其他相关并发症发生。结论右胸前外侧小切口适用于诊断明确的小儿先天性心脏病, 与传统正中开胸相比, 切口隐蔽, 美观,同时保留了胸骨的连续性, 术中创伤小, 出血少, 术后疼痛较轻、恢复快。

先天性心脏病；右胸前外侧小切口；房间隔缺损；室间隔缺损

近几年来, 随着心脏外科技术的逐渐成熟, 手术安全性能也越来越高, 减少手术创伤和术后切口的美观日益受到外科医生和患者的重视, 采用胸部不同部位小切口完成心内直视手术日渐增多［1］。本院于2012年3月～2014年8月, 行右胸前外侧小切口治疗小儿先天性心脏病共计120例, 其中有78例行VSD修补术, 剩余42例行ASD修补术, 均获得非常满意的治疗效果, 现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患儿120例, 男65例, 女55例, 年龄6个月～14岁, 平均年龄3.5岁；体质量7～36 kg, 平均体质量16.5 kg。术前均行心脏彩超, 明确诊断, 并进行筛查, 初步诊断为VSD和ASD的患儿, 排除可能存在的其他畸形, 如右室流出道梗阻(RVOTO)、肺动脉狭窄(PS)、动脉导管未闭(PDA)等。VSD者排除干下型VSD。本组120例患儿, 78例行VSD修补术者, 42例行ASD修补术。

1.2 术前准备 患儿入院完善检查, 尽快适应病房环境, 减少情绪波动, 避免剧烈运动, 防止缺氧发作, 合并肺高压者,术前予以间断吸氧, 1～3 L/min, 3次/d, 0.5～1 h/次, 并用卡托普利、西地那非等降低肺动脉压力, 改善患儿病情。术前常规行心脏彩超、胸片、心电图等检查, 明确诊断, 必要行心脏CT血管造影(CTA), 明确大血管发育情况。若患儿术前有发热, 合并呼吸系统疾病, 应待其控制, 病情稳定后, 择期手术。

1.3 手术方法 双腔气管插管, 全身麻醉显效后, 取左侧卧位, 弯曲右肘部, 前臂悬吊于头侧麻醉架上, 固定。常规消毒、铺巾, 切皮时注意保护乳腺组织, 经第三或四肋间进胸, 进胸前单肺通气, 使右肺塌陷, 避免损伤肺组织, 同时注意保护胸廓内动脉和胸长神经, 撑开器垫纱布撑开胸骨。用温湿纱布把右肺推压至后外侧, 减轻对肺的机械性损伤。充分显露心包, 距膈神经前2 cm纵行切开心包, 向上至主动脉心包返折处, 向下至下腔静脉与心包返折处, 悬吊心包, 使心脏暴露充分, 切忌张力过大损伤膈神经。常规建立体外值环(CPB)。放置左心引流, 阻断上、下腔静脉, 切开右房, 探查心内畸形并进行处理。单纯ASD可行不停跳ASD修补术,单纯VSD若显露较好同样可行不停跳VSD修补术。缝合修补VSD或ASD至最后一针时膨肺排气后打结闭合。手术结束时, 充分膨肺, 防止术后肺不张的发生［2］。缝合关闭心包, 10-0丝线固定肋骨, 放置心包、胸腔引流管, 术毕, 转心外ICU, 积极术后治疗。若手术过程中发现术前诊断有误, 但术中显露不佳, 影响手术正常操作或有大出血等紧急情况时,可以向前延长原切口, 甚至横断胸骨［3,4］。

1.4 术后监护与治疗 患儿转至ICU后, 继续呼吸机辅助呼吸, 监测动脉血压及中心静脉压(CVP), 根据病情可以适当应用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物, 患儿心率维持在100～160次/min；血压维持在(80～110/45～75)mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)；CVP维持在6～12 mm Hg。保持水、电解质、酸碱的平衡。术后关注体温变化, 若出现体温较大波动, 及时给予对症处理。术后清醒, 肌力、肌张力恢复正常, 循环稳定,自主呼吸良好, 引流不多, 脱离呼吸机30 min后动脉血气分析正常者, 可以停止呼吸机辅助, 充分吸痰后拔出气管插管,待血压、心率等各项生命体征平稳后即可转回普通病房。

2 结果

本组120例患儿术后呼吸机辅助时间3～6 h, ICU滞留时间14～22 h, 48 h内均拔出胸腔、心包引流管, 48 h内开始下床活动。术后常规给予强心、利尿、补钾等治疗, 术后第6天复查心脏彩超、胸片, 均无残余漏及肺不张发生, 无死亡,约7 d康复出院。术后随访1个月～1.5年, 9例术后早期出现上呼吸道感染, 治疗后均好转；5例出院1个月内切口线结排异反应明显, 切口愈合不良, 拆除缝线后愈合良好, 余患儿恢复佳, 无明显异常。右胸前外侧小切口具有损伤小、瘢痕隐蔽、不破坏胸廓连续性、防止术后鸡胸等优点, 符合微创外科的原则。

3 讨论

右胸前外侧小切口无胸骨破坏, 术后较少发生胸廓畸形［5-7］, 体内无钢丝残留, 不易损伤胸廓内动脉, 切口隐蔽,美学效果好, 操作时因切口较小, 主动脉位置深, 插管相对困难, 手术的关键是主动脉插管, 适度悬吊主动脉两侧胸膜,能够很好的显露主动脉, 同时可用弯钳牵拉主动脉根部, 控制主动脉波动, 但注意用力要适当, 避免撕裂血管至破裂出血。右前外侧切口适应证：ASD、VSD(膜周部)等简单的先天性心脏病。对于年龄过大(>15岁)及过小的婴儿(<3个月),胸廓固定, 心脏显露差, 操作困难, 应慎用, 心功能差(Ⅲ级以下)、心胸比过大、右侧胸腔手术史者应慎用, 禁用右侧胸膜粘连者。小儿胸壁薄、胸腔相对较小、肋骨弹性好, 单纯行ASD和VSD修补术, 右胸前外侧小切口与胸骨正中切口相比, 在CPB时间、ICU滞留时间、住院时间、住院费用等方面, 无明显差异。

微创右胸前外侧小切口适用且实用于如ASD、VSD等简单的先天性心脏病, 受到医生、患儿及家属越来越广泛的青睐。

［1］吴延虎, 陈亦江, 陆小虎, 等.微创小切口体外循环在先天性心脏病手术中的应用.中国体外循环杂志, 2005, 12(4):213-215.

［2］Lytle BW.Minimally invasive cardiac surgery.J Thorac Cardiaovasc Surg, 1996, 111 (3):554-545.

［3］苏俊武, 凌雁, 李晓锋, 等.右外侧小切口剖胸矫治小儿先天性心脏病1972例.心肺血管病杂志, 2012, 31(4):358-360.

［4］单忠贵, 廖崇先, 尤颢, 等.右胸前外侧小切口心内直视术102例.中国胸心血管外科临床杂志, 2003, 10(2):141-142.

［5］韩春生, 马宏利, 姜克勤.右前外小切口先天性心脏病矫治术36例分析.心肺血管病杂志, 2005, 24(3):135.

［6］刘迎龙, 孙寒松, 尚玉强, 等.右外侧剖胸法体外循环下心脏畸形直视手术37例报告.中国循环杂志, 1996(5):283-285.

［7］刘迎龙, 闫军, 李守军, 等.右外侧小切口剖胸在先天性心脏手术中的应用.中国微创外科杂志, 2003, 3(5):382-383.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.013

2014-11-14］

473000 南阳医学高等专科学院第一附属医院心脏外科