面肌痉挛微血管减压术后迟发性面瘫预后分析

梁韡斌张高炼毛柯韦可聪梁建平

·短著述·

面肌痉挛微血管减压术后迟发性面瘫预后分析

梁韡斌*张高炼*毛柯△韦可聪*梁建平*

面肌痉挛 微血管减压术 迟发性面瘫 预后

面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）是临床上常见疾病，系面神经支配的面部表情肌发作性、反复、不自主的抽动，有时可累及颈阔肌，多为单侧，少数病例可双侧起病。面肌痉挛常发于40～50岁，文献报道综合发病率为11/10万，且表现出明显的女性高发特点[1]。一般认为,除了一些明确的病因外，原发性HFS大多数是由血管压迫面神经所引起，微血管减压术(MVD)通过解除血管压迫，缓解神经血管冲突以达到长期控制痉挛的特点，已成为现今治疗HFS的最有效方法之一[2]。然而MVD并非绝对安全，手术并发症来自于手术操作对脑组织的影响，特别是面神经本身，面瘫为常见的术后并发症，然而根据面瘫发生的时间可分为术后即刻出现的面瘫和迟发性面瘫。对于迟发性面瘫(delayed facial palsy,DFP)至今尚无明确定义，综合相关研究认为术后迟发性面瘫出现高峰集中在术后3d到2周内。迟发性面瘫是MVD术后相对少见的并发症，文献报道的发生率为2.8%～8.3%[3,4]。本文就面肌痉挛微血管减压术后迟发性面瘫的病因、发病率、治疗及预后情况等进行总结。

1 资料

1.1 一般资料收集2009年1月到2013年12月在四川大学华西医院神经外科行MVD手术的405例面肌痉挛患者资料。排除标准：影像学提示继发性面肌痉挛（例如:继发于神经鞘瘤、表皮样囊肿、动脉瘤、脑膜瘤等）。术后出现迟发性面瘫的为22例，其中男8例，女14例，年龄29～68岁，平均（45.6±8.5）岁，病程为6个月至20年，平均（6.4± 3.7）年，有10例患者曾接受过肉毒素注射治疗或针灸治疗。

1.2 影像学资料所有的面肌痉挛患者术前常规进行颅神经水成像增强扫描。通过该检查，一方面排除占位性病变导致的面肌痉挛，另一方面术前尽可能的明确有无压迫血管及压迫血管的类型。

1.3 手术方法采用标准的枕下乙状窦后入路，患者取侧卧位，取耳后发际内侧长约6～8cm直切口，于乳突上脊后横窦下方开直径约2cm骨窗，其前缘接近乙状窦，“T”形剪开硬膜并悬吊，缓慢释放脑脊液，锐性分离蛛网膜，显露到面神经根部。分离面神经周围蛛网膜，确认责任血管后，充分游离，置入适当大小的Teflon棉垫于责任血管和面神经之间，对于较粗的椎动脉或基底动脉压迫，我们使用悬吊法将血管拉开，以达到充分减压的目的。术后彻底止血，冲洗后严密缝合硬脑膜，还纳骨瓣并固定，逐层严密缝合肌肉、皮下组织及皮肤。

1.4 面瘫分级方法采用House Brackman(H-B)分级法，主要指标是比较安静及运动时面部两侧对称的程度，观察鼻唇沟消失与口角下垂的程度以及有无联动。

正常为Ⅰ级、轻度面肌运动障碍为Ⅱ级、接近Ⅱ级伴有不同程度联动为Ⅲ级、接近Ⅴ级伴有联动为Ⅳ级、重度面肌运动障碍为Ⅴ级、完全面瘫为Ⅵ级。

1.5 结果 术后有22例（5.43%）HFS患者发生迟发性面瘫，左侧12例，右侧10例，其发生均于面肌痉挛同侧。其中Ⅱ级面瘫4例，Ⅲ级面瘫10例，Ⅳ级面瘫6例，Ⅴ级面瘫2例。发生迟发性面瘫患者中，压迫血管为小脑前下动脉（AICA）的为7例，小脑后下动脉的压迫（PICA）的11例，椎动脉压迫(VA)的3例，静脉压迫的1例。MVD术后有1例患者出现疱疹病毒感染，经过抗病毒治疗后好转，之后约1周出现Ⅲ级面瘫。面瘫术后6～21d发生，平均为（13.4± 5.2）d。术后随访6个月至2年，平均（14.6±7.1）个月，20例迟发性面瘫患者痊愈，2例Ⅴ级面瘫患者明显好转，但还存在Ⅱ级面瘫(H-B分级)，平均缓解时间为（6.2±3.5）周。

2 讨论

迟发性面瘫作为HFS患者MVD术后一个相对少见的的并发症，越来越受到学者的重视。对于迟发性面瘫定义，特别是对“迟发性”的界定，目前尚无统一的标准，综合多个报道，一般来说，迟发性面瘫必须是出现在手术同侧，其出现高峰集中在术后3d到2周内，面瘫的分型多表现为周围性面瘫[3]。其临床表现同常见的贝尔面瘫，表现为一侧口角歪斜、流痰、讲话漏风等，查体见患侧面部表情肌瘫痪、额纹消失、鼻唇沟变浅、口角下垂等[5]。

对于迟发性面瘫的病因，目前尚不明确，通过复习文献和总结本组病例资料，认为可能和以下四个方面有关：①手术操作对面神经本身的损伤造成迟发性的面神经水肿。相关文献报道听神经瘤术后迟发性面瘫的发生率远远高于MVD术后[6]，因此两者某些一致性提示术后面神经的水肿可能性大。②局部血管痉挛引起面神经的缺血或回流障碍。因为责任血管可能发出细小分支支配面听神经，术中牵拉或蛛网膜下腔的渗血，刺激小血管造成痉挛，影响神经功能。③Telfon或其他减压材料本身对面神经的机械性压迫或引发的异物反应，引起面神经的水肿。④单纯疱疹病毒(HSV)或水痘带状疱疹病毒(VZV)病毒感染。有报道提示在部分迟发性面瘫患者的血液和脑脊液标本中发现HSV IgM抗体阳性[7]。本组22例患者中也有1例患者出现MVD术后的疱疹病毒感染，继而出现Ⅲ级迟发性面瘫。

已有的研究报告及本组结果表明迟发性面瘫的预后良好，积极的干预可能有助于缩短恢复时间。对于迟发性面瘫的治疗，由于发生率相对较低，缺乏相应的对照试验，故多为经验性或试验性治疗，常用的有激素、抗病毒药物、血管扩张药物、神经营养药物及中医药治疗如针灸等。本组22例迟发面瘫患者中，有1例由于出现出现疱疹病毒感染，而进行相应的抗病毒治疗，最后患者面瘫完全恢复。其余病例均给予了地塞米松片和常规的神经营养药物治疗。本研究结果提示，22例迟发性面瘫患者，有20例平均在6.2周内症状完全消失，只有2例Ⅴ级面瘫患者还存在轻微的神经功能障碍（H-BⅡ级），但是较之前已有明显好转。这两例均为男性患者，其中1例58岁，病史14年，另1例62岁，病史为10年，迟发性面瘫出现时间均为术后两周以上。因此，作者猜测面肌痉挛患者病史越长，迟发性面瘫出现时间越晚，其术后迟发性面瘫恢复越差。

通过本研究，我们认为对于降低术后迟发性面瘫的发生率及进一步缩短缓解时间提高治疗效率，需在以下几个方面做出努力：①尽可能的锐性分离，减少术中牵拉，尽量避免在面神经表面直接操作，减少对面神经的机械性损伤。此外在充分减压的前提下，尽量较少对减压材料的填塞，防止对面神经造成额外压迫；②加强对神经周围小血管的保护，不随意阻断术野的血管。术中及时处理局部血管痉挛，术后预防使用改善微循环的药物；③开展多中心协同的随机对照试验，加强对迟发性面瘫治疗措施的研究。

[1]Tan NC,Chan LL,Tan EK.Hemifacial spasm and involuntary fa⁃cial movements[J].QJM,2002,95(8):493-500.

[2]Samii M,Günther T,Iaconetta G,et al.Microvascular decompres⁃sion to treat hemifacial spasm:long-term results for a consecu⁃tive seriesof143 patients[J].Neurosurgery,2002,50(4): 712-719.

[3]Han JS,Lee JA,Kong DS,et al.Delayed cranial nerve palsy af⁃ter microvascular decompression for hemifacial spasm[J].J Kore⁃an Neurosurg Soc,2012,52(4):288-292.

[4]Rhee DJ,Kong DS,Park K,et al.Frequency and prognosis of delayed facial palsy after microvascular decompression for hemi⁃facial spasm[J].Acta Neurochir.(Wien),2006,148(8):839-843.

[5]倪兵,朱宏伟,李勇杰.面肌痉挛显微血管减压术后迟发性面瘫[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2008,21(3): 190-192.

[6]Magliulo G,Sepe C,Varacalli S,et al.Acoustic neuroma surgery and delayed facial palsy[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,1998,255 (3):124-126.

[7]Lovely TJ,Getch CC,Jannetta PJ.Delayed facial weakness after microvascular decompression of cranial nerve VII[J].Surg Neu⁃rol,1998,50(5):449-452.

R619(

2015-03-10）

A（责任编辑:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.05.012

* 广西中医药大学第一附属医院神经外科(南宁530023)△四川大学华西医院神经外科

（E-mail:zhanggaolian2011@163.com）