血HCG大于2000 mIU/ml异位妊娠患者药物保守治疗成功2例

容群

血HCG大于2000 mIU/ml异位妊娠患者药物保守治疗成功2例

容群

血人绒毛膜促性腺激素；异位妊娠；保守治疗

输卵管妊娠是妇产科常见的急腹症, 即使在基层医院,也时常会遇到异位妊娠患者, 而目前由于医学科学的发展,各种检测手段的应用使得异位妊娠在早期得以诊断, 选择保守治疗的患者也在增多。作者在2014年曾经治愈了2例血人绒毛膜促性腺激素(HCG)＞2000 mIU/ml的异位妊娠患者,治疗方案为甲氨喋呤0.4 mg/(kg·d)联合米非司酮100 mg, 2次/d, 肌内注射, 5 d为1个疗程, 现报告如下。

1 临床资料

病例1：患者, 女, 22岁, 因“停经52 d, 不规则阴道流血16 d。”于2014年5月22日9:49入院。平素月经规律,孕4产2, 人工流产1次, 顺产2胎。既往史、家族史均无特殊。入院时查体：体温(T)：36.7℃；脉搏(P)：81次/min；呼吸(R)：19次/min；血压(BP)：113/64 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；体质量(WT)65 kg。心肺听诊未闻异常。腹软, 下腹无压痛、反跳痛。妇科检查：外阴发育正常, 阴道通畅, 见少量暗红色血性分泌物, 宫颈光滑, 无抬举痛, 宫体后位, 常规大小, 无压痛,双附件未触及明显包块, 无压痛。2014年5月22日本院B超显示：子宫常大, 宫内未见孕囊、双附件未见明显异常。盆腔积液15 mm。孕酮25.12 nmol/L, 血HCG：3532.0 mIU/ml, 血常规、凝血四项、肝功能、肾功能等结果未见异常。诊断：异位妊娠。患者要求药物保守治疗, 遂予甲氨喋呤联合米非司酮联合治疗, 并告知患者保守治疗失败可能, 必要时改手术治疗。5月27日复查孕酮18.79 nmol/L、血HCG：3415.0 mIU/ml。肝肾功能未见异常。B超：左侧附件异常回声区(35 mm×28 mm, 盆腔积液。子宫及右侧附件区未见明显异常。5月28日重复用甲氨喋呤1次。5月31日复查孕酮：6.40 nmol/L, 血HCG：1182.0 mIU/ml。6月4日复查孕酮：8.2 nmol/L, 血HCG：299.51 mIU/ml, 血常规、肝肾功能结果大致正常。患者于6月5日要求出院, 6月21日回院复查血HCG：3.55 mIU/ml, 孕酮：1.39 nmol/L。

病例2：患者, 女, 24岁, 因“停经47 d, 阴道少许血6 d,下腹痛1 h。”于2014年6月26日20:11入院。孕3产0, 人工流产1次, 2013年5月因“异位妊娠”在本院行腹腔镜下右侧输卵管切开取胚+左侧输卵管造口术。既往体健, 2008年因肾结石行“碎石术”；2012年7月因“不孕症”行输卵管通液术, 2013年5月因“异位妊娠”在本院行腹腔镜下右侧输卵管切开取胚+左侧输卵管造口术。入院时体检：T：36.6 ℃；P：83次/min；R：20次/min；BP：113/69 mm Hg；WT：54 kg。心肺听诊未闻异常。腹软, 下腹部压痛, 以右下腹压痛明显, 无反跳痛, 肝脾肋下未及, 移动性浊音阴性。妇科检查：外阴发育正常, 阴道见少量暗红色血液, 宫颈光滑,血污, 抬举痛明显, 宫体后位, 常规大小, 轻压痛, 右侧附件区压痛明显, 无反跳痛, 左侧附件区轻压痛, 未扪及明显包块。2014年6月23日本院B超示：子宫后位, 宫腔内未见典型孕囊回声, 双附件区未见明显异常。子宫直肠窝未见液性暗区。血HCG：3492 mIU/ml, 孕酮：26.61 ng/ml。入院后血常规、凝血四项、肝肾功能结果大致正常, B超示：子宫后位, 大小正常, 宫腔内见20 mm×20 mm不均匀回声区, 右附件区混合回声团大小约28 mm×13 mm, 未排除异位妊娠,宫腔积液, 子宫直肠窝见液性暗区20 mm。心电图结果正常。6月26日复查血HCG：2697.0 mIU/ml、孕酮：10.49 nmol/L。诊断：异位妊娠。6月27日患者及家属商量后决定保守治疗, 遂予甲氨喋呤联合米非司酮联合治疗方案, 7月1日复查孕酮：3.37 nmol/l, 血HCG：1001.00 mIU/ml, 7月4日复查血HCG：890 mIU/ml, 7月10日复查血HCG：548.33 mIU/ml, 7月17日复查血HCG：27.57 mIU/ml, 遂予出院, 7月24日患者回院复查血HCG：5.47 mIU/ml。

2 小结

异位妊娠的保守治疗包括手术保守治疗和药物保守治疗, 异位妊娠保守治疗指征[1]如下: ①无药物治疗禁忌证；②输卵管妊娠未发生破裂；③妊娠囊直径＜4 cm；④血HCG＜2000 mIU/ml;⑤无明显内出血。基于此指征, 加上目前腹腔镜手术的成熟及优越性, 临床上对很多血HCG＞2000 mIU/ml的患者, 选择腹腔镜手术保守治疗逐渐成为异位妊娠保守治疗的首选, 然而, 针对甲氨蝶吟与米非司酮联用的强大效果, 作者在严格掌握保守治疗适应证的基础上, 适当放宽血HCG的值和包块体积, 临床上也取得了良好的疗效[2]。有报道显示治疗后18 个月累计妊娠率药物保守治疗和保守性手术分别为80%和73%, 高于根治性手术(患侧输卵管切除)的57%, 尤其是对有不孕因素如对侧输卵管异常, 药物治疗甚至比保守性手术更有效[3]。本文中2例异位妊娠患者的共同点是, 血HCG均＞2000 mIU/ml, 住院治疗期间生命体征一直平稳, 所以临床上对于生命体征平稳的患者, 即使血HCG＞2000 mIU/ml, 甚至腹腔内有少许出血, 在与患者及家属充分的沟通后, 仍可以尝试采用药物保守治疗。

[1]谢幸, 苟文丽.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社, 2013:59.

[2]吴晓华, 王辉. 高水平血β-hCG异位妊娠保守治疗临床分析.四川医学, 2009, 30(10):1630-1631.

[3]Bouyer J, Job-Spira N, Pouly JL, et al. Fertility following radical, conservative-surgical or medical treatment for tubal pregnancy:a population-based study. BJOG, 2000 , 107(6):714.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.147

2015-04-29]

528400 广东省中山市南区医院