创伤性膈肌破裂的临床诊断与外科治疗

张锋

创伤性膈肌破裂的临床诊断与外科治疗

张锋

目的探讨创伤性膈肌破裂的临床诊断与外科治疗效果。方法回顾性分析16例创伤性膈肌破裂患者的临床资料和诊治过程。结果16例创伤性膈肌破裂患者术后平均监护时间为(39.6±15.8)h,其中3例患者采取呼吸机辅助呼吸治疗。15例患者一期愈合,且术后无明显的并发症,死亡1例,死于多器官功能衰竭,并发膈疝12例,占75.0％。结论创伤性膈肌破裂患者通常伤口隐蔽,伤情复杂,需要及时采取体征、影像学检查或剖腹探查提高其确诊率,并尽快进行手术治疗,术后进行胃肠减压,从而利于修补裂口的早期愈合。

创伤性膈肌破裂；临床诊断；外科治疗

创伤性膈肌破裂属于胸外科的严重急症,临床上通常与腹部、胸部创伤并存,严重者可出现呼吸循环功能障碍,且创伤性膈肌破裂伤情复杂,伤口隐蔽,早期易被误诊、漏诊,从而延误诊治而导致患者出现疝嵌顿、坏死严重的并发症,并可能危及患者生命［1］。为进一步加强对创伤性膈肌破裂的认识,提高临床处理水平,本文对本院收治的16例创伤性膈肌破裂患者的临床资料和诊治过程进行回顾性分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2005年3月～2014年3月收治的16例创伤性膈肌破裂患者,其中男11例,女5例,年龄16～53岁,平均年龄(29.6±8.1)岁；创伤位于左侧12例,右侧4例；车祸伤7例,刺伤3例,钝器击打伤4例,坠落伤2例。16例患者中11例就诊于伤后1 h以内,3例就诊于伤后1～6 h内,2例就诊于伤后6～24 h以内。全部患者临床上均出现程度不一的呼吸困难及血胸,8例患者出现血压不稳,9例患者腹痛,5例患者存在低氧血症。

1.2 方法 全部患者均行X线或CT检查对诊断进行明确,其中首次检查即查明为膈肌破裂合并腹腔脏器疝入胸腔患者11例,占68.8％,5例患者因腹腔脏器存在损伤在行剖腹探查的过程中发现患者创伤性膈肌破裂,占31.3％。全部患者均于气管插管静脉麻醉下进行手术,其中5例合并肝脾破裂的患者采取经腹修复,余患者采取经胸修复,并对其他合并伤进行处理,全部患者在术后均予以重症支持治疗,并加强胃肠减压措施,尤其为合并腹部脏器损伤患者,对其腹压水平进行严密监测,术后保持患者呼吸道通畅,必要时进行排痰处理,避免出现肺部并发症。

2 结果

全部患者均予以术后监护24～72 h,平均时间(39.6±15.8)h,其中3例患者采取呼吸机辅助呼吸治疗,治疗时间为10～42 h,平均时间(18.9±7.2)h。15例患者一期愈合,且术后无明显的并发症,占93.8％,死亡1例,死于多器官功能衰竭,占6.3％,并发膈疝12例,占75.0％。

3 讨论

膈肌处于胸腹腔之间,能够对呼吸运动和胸腹腔压力进行调节,当胸及腹部的创伤达到一定的强度和深度时,均可引起创伤性膈肌破裂。有临床调查结果显示,当胸、腹部发生损伤时,创伤性膈肌破裂约占2.8％,但因其创口隐蔽,临床上易发生漏诊和误诊,从而延误诊治,易导致患者出现各种并发症,甚至导致患者死亡［2］。

有文献报道称,创伤性膈肌破裂通常发生在左侧,且左侧创伤性膈肌破裂的发生率为右侧的3倍多［3］,本研究中,创伤性膈肌破裂的左侧发生率是右侧的3倍,与文献较为一致。通常贯通伤在膈肌的伤口较小,钝性创伤引起的膈肌伤口通常范围较大,一旦右侧膈肌发生较大范围的破裂时,能够造成肝脏疝入胸腔,但在影像学检查上通常并无特异性表现。本文中,有1例右侧膈疝患者临床表现为呼吸困难,以右侧膈肌影异常上抬,右侧肺部呈压缩状态而确诊。

膈肌在受到暴力时,胸腹腔压力上升,从而使膈肌发生放射性撕裂,并伴有其他脏器和部位的损伤,且在患者创伤早期被其他创伤所掩盖。创伤性膈肌破裂临床表现主要有恶心、呕吐、气促、胸痛、呼吸困难、腹胀、腹痛等症状,因此,如结合其他临床辅助诊断,则能减少诊断的较小,但部分患者存在多部位和多脏器损伤,患者出现较多严重的伤情从而对创伤性膈肌破裂的早期诊断产生一定的影响［4］。本文研究中,通过结合患者的临床体征并结合影像学检查,全部患者术前确诊率68.8％,另外5例患者经过手术探查,最终确诊为创伤性膈肌破裂。

因机体胸腔与腹腔压力差距较大,膈肌如果出现裂口即使再小也无法自行愈合,并导致膈疝形成,从而需要在确诊后予以较早的手术修复,对无活动性的组织进行清理,并用粗丝线将血运较好的膈肌组织进行直接缝合或强化重叠缝合,如膈肌破裂范围较大,可采取医用网状材料加固缝合,如膈肌破裂范围较小,在胃肠发生嵌顿后患者出现明显胀气,如采取强行还纳的措施,则会造成胃肠破裂,应予以胃肠造口减压。同时,术后应关注患者的腹压,避免因腹压过高而引起膈肌重新发生撕裂情况［5］。本文研究中并发膈疝12例,占75.0％。

关于创伤性膈肌破裂的手术路径,结合文献［6,7］和本文结果,作者觉得主要应注意以下四点：①手术路径应根据患者的创伤情况,前提为能够较为迅速的对患者的致命伤进行快速处理为主；②患者若不存在致命伤,通常应选择腹部切口,患者术中体位选择平卧位,从而降低了对呼吸循环系统的干扰,并能够对腹部内脏器的损伤进行较为便捷的处理,同时又能对膈肌的情况进行全面探查；③患者如在术中出现肝脏膈面受损,疝入脏器回纳较困难等,则需要予以开胸手术进行解决,但此种手术创伤较大,且使胸廓的稳定性受到影响,并引起运动神经和供养血管受损,从而不利于术后患者的康复；④患者如存在陈旧性膈疝,需要予以经胸切口,从而既能保证术野清晰,也能使粘连组织易于分离。

总之,创伤性膈肌破裂患者通常伤口隐蔽,伤情复杂,需要及时采取体征、影像学检查或剖腹探查提高其确诊率,并尽快进行手术治疗,术后进行胃肠减压,从而利于修补裂口的早期愈合。

［1］夏先进,陈瑜,刘晓林,等.闭合性创伤性膈肌破裂27例临床观察.重庆医学,2012,41(21):2162-2163.

［2］王玺,瞿金龙,赵良,等.创伤性右侧膈肌破裂并膈疝1例.中国急救医学,2014,34(2):189-192.

［3］陈庆永,陈立波.胸腹部外伤合并诊断延迟性创伤性膈肌破裂的诊断和治疗.中华急诊医学杂志,2014(6):701-703.

［4］张文峰,李时捷,唐怀好,等.创伤性膈肌破裂术前诊断及手术入路探讨.中国医师进修杂志,2012,35(8):8-10.

［5］赵山红,高劲谋,胡平,等.创伤性膈肌破裂81例救治分析.中华胸心血管外科杂志,2013,29(11):694-695.

［6］赵桂彬,张凯,曹守强,等. 67例创伤性膈肌破裂诊治分析.中华创伤杂志,2014,30(2):136-137.

［7］王卫东,王忠华,李悟,等.创伤性膈肌破裂32例治疗体会.临床外科杂志,2013,21(6):487-488.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.021

2015-09-15］

475000 河南大学淮河医院胸心外科