使用双极电凝及喉返神经显露在甲状腺全切除术中的应用

米　林，哈那提，邢　超

（新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州奎屯医院胸外科，新疆奎屯833200）

使用双极电凝及喉返神经显露在甲状腺全切除术中的应用

米林，哈那提，邢超

（新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州奎屯医院胸外科，新疆奎屯833200）

目的：总结甲状腺全切除术精细化被膜解剖、血管骨骼化移行凝闭离断法等手术理念以及新型手术器械在甲状腺全切除手术中的应用.方法：选取2014-01/2015-09我院收治的实施甲状腺全切除手术的患者60例作为研究对象，均使用双极电凝处理使喉返神经全部暴露，也处理甲状腺上级血管，疗效甚好.结果：60例采用甲状腺全部切除手术，其中男35例，女25例；良性病变50例，甲状腺癌10例，均使用双极电凝处理甲状腺上级血管及全程暴露喉返神经，1例喉返神经损伤，2例出现暂时性甲状旁腺功能障碍，1个月后复查血清钙及甲状旁腺素均正常，其余患者手术效果良好.结论：甲状腺手术理念和技术有了新的转变，全甲状腺切除结合新型手术器械的应用将会越来越广泛.

双极电凝；喉返神经；甲状腺；切除术

0 引言

甲状腺发病率在我国不断的上升，但对这种疾病的认识也越来越深入.其中采用甲状腺全切除术对治愈甲状腺十分有效，2012年中华医学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南中，认定甲状腺全切除术是治疗甲状腺恶性肿瘤首选方案.在临床实践中不难发现，不采用全切除术治疗甲状腺多发结节，导致其二次复发的可能占到一半.由此，多数学者主张行甲状腺全切除，但甲状腺被全部切除后，它的周围腺体功能也受到影响，并且喉返神经也受到抑制［1］.本研究选取2014-01/2015-10我院收治的实施甲状腺全切除手术的患者60例作为研究对象，均使用双极电凝处理甲状腺上级血管及全程暴露喉返神经，研究情况见下文.

1 资料和方法

1.1一般资料 研究对象为2014-03/2015-09我院治疗的60例采用甲状腺全切除术的患者.包括35例男患者，25例女患者，其中，50例良性病变患者，10例癌变患者.年龄在20～69（平均40.1）岁.

1.2方法 手术在患者全麻后再进行，主要采用对患者甲状腺全切除术、侧叶+峡部切除、甲状腺全切除术+患侧中央区淋巴结清扫.行甲状腺侧叶切除时，采用“精细化被膜解剖技术”，用胸科镊紧靠甲状腺真被膜解剖，由一侧向中间峡部游离，超声刀离断甲状腺峡部后，牵拉甲状腺上级，于甲状腺上极被膜间紧贴甲状腺真被膜解剖，显露甲状腺上动、静脉一～三级分支，接下来需要将一级或者二级的分支进行离断，这个过程主要采用双极电凝镊实施离断.同时不应损伤甲状腺静脉主干，动脉后支.对于甲状腺的上动脉的前内支，甲状腺中静脉、甲状腺下静脉均采用双极电凝镊分别凝闭、离断.下一步要确定喉返神经，甲状腺下动脉在侧叶的背面，这时向上和向内牵引甲状腺下极及侧叶发现下动脉，进行分离，直到环甲膜入喉处即为喉返神经.发现喉返神经时，即以蚊式钳于喉返神经表面沿神经操作，显露神经的头、尾侧，然后紧贴甲状腺用双极电凝镊凝闭、保留甲状腺下动脉主干，用双极电凝镊凝闭、离断甲状腺下动脉的分支，避开喉返神经，紧靠Berry韧带用双极电凝镊凝闭，完整切除甲状腺侧叶.

2 结果

所有病例均行甲状腺全切除术，均使用双极电凝处理使手术过程中喉返神经暴露，并都处理甲状腺上级血管.

其中有1例患者因为甲状腺结节在背侧，在手术过程中不小心被镊子夹伤，术后出现声音嘶哑症状，给予营养神经药物口服，一周后声音恢复正常；2例甲状腺癌行患侧中央区淋巴结清扫后出现暂时性甲状旁腺功能障碍，患者术后第二天出现口唇麻木症状，经口服钙剂3～4 d均症状缓解，出院时及术后一个月复查血清钙及甲状旁腺素均正常，患者无低钙血症的临床症状.

3 讨论

在采用甲状腺全切除术时，对于甲状腺旁腺的保护以及喉返神经的保留，对术后的恢复有重要的作用.因此要求要操作精细，尤其是喉返神经在甲状腺被膜之间穿过，在采用甲状腺全切除术时，处理三级分支来剥离甲状腺的真被膜，以保护喉返神经.

3.1血管处理技术优化——血管骨骼化移行凝闭离断法 甲状腺全切除术对血管的处理要求是十分高的，它本身血管极多，而在手术时伤及到血管会给接下来的手术造成操作困难.为避免这种情况的出现，我院通常采用“血管骨骼化移行凝闭离断法”.操作最主要的是在血管封闭的状态下就可以将血管进行分离.从近心端用双极电凝移行0.4 cm，在远心端截断.在临床实践中我们发现，甲状腺动静脉直径大多在0.5 cm以下，应用这种方法进行血管的切除，根本不需要再对甲状腺动静脉进行结扎.

3.2双极电凝镊——精细化微解剖的理想方法在手术过程中，要做到精细化操作不可缺少的就是双极电凝镊.应用它给手术带来了很大的便利.它的优点包括，双极电凝镊的电压和电流都在人身体所能承受的范围之内，不会对腺体造成任何的伤害；同时在电凝过程中，只在电极的两端镊尖很小的范围内存在电流，操作时不会对周围的组织有任何损伤；由于电凝镊的镊尖非常的尖细，直径在0.6 mm，因此，非常符合手术的精细化要求；另外电凝镊只有在有组织的很小区域起作用，如果没有组织，也就不会有电流的存在，便于操作者精准控制.这些优点的存在都保证了手术精确无误的进行，给患者带来希望.

3.3甲状腺旁腺保护技术——定点精确双极电凝止血法 在采用甲状腺全切除手术过程中，保护甲状腺旁腺是首要解决问题.上位甲状旁腺和下位甲状旁腺彼此之间有通路.在手术中要暴露旁腺，并保护对旁腺的血供.甲状腺的上动脉主要给上位甲状旁腺供血，下动脉主要给下位甲状旁腺供血.因此要保护好甲状腺的上下动脉，使其不要受到损伤.上位旁腺位置相对固定，这时要应用“定点精确双极电凝止血法”.

3.4保护喉返神经的技术——全程暴露喉返神经①采用甲状腺全切除术过程中，喉返神经最容易受到损伤.损伤的原因包括以下，医生在手术时操作不严谨细心，使喉返神经受到挤压，断离；可能由于在术野有出血点，致使判断有误，将喉返神经截断，造成伤害；同时在本次研究对象中，有病例由于甲状腺肿块长在腺体的背侧，造成操作困难，使神经误伤；喉返神经本身的变异性质大［2］，主要指解剖的变异性，由于手术人员没有掌握到正常的解剖位置，从而造成误伤［3-4］.喉返神经最容易受到损伤的部位包括环甲膜入喉处，甲状腺下动脉和神经交叉地方，食管与气管沟［5］.②在甲状腺全切除术中，如果采用积极有效的方法来进行预防，这样可以减低对患者的喉返神经的伤害并促进患者的恢复.预防措施如下，提高医生的手术操作技巧，操作手法细致精准，能够对操作部位准确定位；在确定喉返神经的时候尽可能不要使用太过锋利的器械，以免造成伤害；对于甲状腺肿块在腺体的背侧时，要求全部喉返神经全部暴露出来，医生精细操作，切除甲状腺的同时不伤及神经；进行手术前的各项检查是十分重要的，对于确定甲状腺的病变程度有指导意义；正确估计甲状腺的解剖变异性，准确确定喉返神经的位置，尽量在处理易造成损伤的部位时要格外小心；当在术野范围内出血时，如果在短时间内不能使出血点出血，这时要找到出血点后直视下双极电凝凝闭，使出血停止，应沉着对待，切勿伤及喉返神经.

总之，随着甲状腺手术理念的进展与新型手术器械在甲状腺外科手术中的广泛应用，医护人员应不断提高其医疗技术水平，在进行手术时保持严谨认真，细心精准的操作态度，使患者的旁腺和喉返神经在操作过程中不受到伤害，对患者的恢复有重要意义.

［1］王炳煌.甲状腺切除术后功能并发症的防治［J］.中国实用外科杂志，1997，17（5）：265-267.

［2］赵 俊，孙善全.甲状腺手术区喉返神经及其分支的应用解剖研究［J］.中华外科杂志，2001，39（4）：317-319.

［3］林建英，杨熙鸿，杨捷生.甲状腺肿瘤手术中喉返神经损伤的预防［J］.临床肿瘤学杂志，2002，7（1）：28-29.

［4］郑宏良，周水淼，李兆基，等.甲状腺手术解剖喉返神经的意义［J］.第二军医大学学报，2000，21（12）：1195-1196.

［5］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2000：817-818.

R736.1

A

2095-6894（2015）11-089-02

2015-09-24；接受日期：2015-10-08

米 林.本科，副主任医师.研究方向：新型器械在甲状腺全切除术中的应用.Tel：0992-3288346 E-mail：1194867976@qq.com