《类证治裁》辨治痹证经验探析※

● 刘 怡 秦玉龙



《类证治裁》辨治痹证经验探析※

● 刘 怡1秦玉龙2▲

对林珮琴《类证治裁》辨治痹证的医案进行分析，归纳为：历节寒痹，祛寒止痛；风痹麻木，养正蠲痹；湿痹腿痛，逐湿通痹；肢痹臂痛，舒筋通络。

痹证 肢痹 临床经验 医案分析 林珮琴 《类证治裁》

林佩琴(1772～1839年)，清代医家。字云和，号羲桐，江苏丹阳人。喜读方书，精于医术。因感于其时行医者常治温疫以伤寒法、治血枯以通瘀法等，使轻者重，重者死，故力图矫正时弊，勤奋钻研医学数十年。晚年采集各家之长，酌古用方，于1839年编撰成《类证治裁》八卷。强调治病首在识证与辨证，然后选择治法和方药，方能体贴病情而奏效。其书皆宗经立论，取材审慎，并附其验案以作参考，所以对后学在辨识病证，运用治法方药颇有帮助。

《类证治裁》以《内经》为本，博采历代医家精论。关于痹病，列有痹证、痛风、鹤膝风、肩背手臂痛、腰脊腿足痛、身痛等篇。林氏在对各种痹病做鉴别时，在强调痹病以正虚为主的同时，更明确指出：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”[1]292-293对痹病日久不愈者，认为“必有湿痰败血瘀滞经络。”在治疗上，将李中梓治痹观点明朗化，明确提出三痹各有所胜，用药以胜者为主，而兼佐之。对各种痹证列举了有效处方，如治行痹散风为主，兼去寒利湿，参以补血，认为血行风自灭，宜用防风汤等。本文通过对《类证治裁》辨治痹证的医案进行仔细整理，分析林佩琴在痹症上的辨治经验，对痹症的现代临床治疗颇具参考价值。

林珮琴著《类证治裁》“详略轻重之际，妙于剪裁，开卷了然，言弥简而法弥备”[1]11，同时将平生治案附于症后，颇具参考价值，例如“痹脉案”。

1 历节寒痹，祛寒止痛

病案 李某，左臂自肩以下骨节大痛，来势甚骤，若游走上下骨骱，痛如虎咬，刻不可忍，此非厉剂不除，投以川乌头(炮去脐皮)、草乌头(炮去皮)，生姜汁制，松节油，1剂，服后饮酒以助药势达病所，夜半身麻汗出，平旦而病若失矣[1]298-299。

按 《金匮要略》所谓历节即《内经》所言痛痹，俗称白虎历节风。患者因风寒湿三气杂至，阻滞经络而营卫不行，正邪交争剧烈，故痛势来急而甚，所谓寒气盛则痛也。林氏对于历节寒痹的治疗，以辛热除寒、开结定痛。方中用大辛大热的川乌头温经专搜寒湿痛痹；以更为悍烈的草乌头荡涤涸阴冱寒；生姜汁能解二药之毒并能助其辛散之力；松节搜风舒筋为治历节风痛之要药。服药后再饮酒以行药势而达病所，只用1剂则病情即有明显好转。该案给后人的启示：病势急而痛甚，非厉剂不能除，厉剂之用当中病即止。

2 风痹麻木，养正蠲痹

病案 张某，50余岁，左臂素患肿痛，因涉江受风，一夜全身麻痹，脉虚濡，此真气虚而风湿为病，乃痱中根萌也，治以蠲痹汤，用酒和服，数剂而效[1]299。

按 《内经》曰：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用”[2]。“卫气不行，则为不仁。”[3]患者素已营卫失调，邪气乘虚侵入经络，真气弱而不得流通，填塞经络，皮肤肌肉不得其养，故生麻木不仁。林珮琴引《证治准绳》之言云：“凡风痹偏枯，未有不因真气不周而病者。治不用黄芪为君，人参、归、芍为臣，桂枝、钩藤、荆沥、竹沥、姜汁为佐，徒杂乌、附、羌活以涸营而耗卫，未之能愈也”。[1]299因此以益气和营、祛风除湿为法，选用蠲痹汤治之。方中以黄芪、炙甘草补气而实卫；当归、白芍药活血而调营，血行风自灭；羌活、防风除湿而疏风，以使气通血活；姜黄理血中之气，能入手足而去寒湿；用酒调服，借以行药力。服用数剂则真气得充、血脉得通、外邪得除、营卫协调，病退而愈。

麻木乃气血经络之病，大抵麻为木之始，木为麻之甚。新病以实证为多，久病则多虚中挟实或以虚为主。实证多因风寒、湿热、血瘀、痰浊为患，虚证每因气虚、血虚、气血两虚、阴虚、阳虚所致。治实证以祛邪、疏通经络为大法，虚证以调补气血、滋养肝肾为大法。然临床以虚实兼夹之证最为多见，故宜区分其标本缓急，补泻兼施。而祛风通络之品，无论虚实，均宜配用，量其虚实，酌用数味，必有裨益。若辅以针灸、熏洗诸法，更可提高疗效。

3 湿痹腿痛，逐湿通痹

病案 王某，伤酒涉水，湿袭阴络，右腿痹痛，由髀骨直至委中穴，参用三痹汤治之，方用肉桂心、茯苓、牛膝、杜仲、白术、苍术、当归、独活、桑枝，煎汤内服；外用防风、桂枝、木瓜、当归、豨签草、葱白煎汤熏洗，汗出为度。夫湿痹重着，今腿痛已定，通移膝胫，溺少，仍治以逐湿通痹法，方用川乌头、肉桂、独活、牛膝、虎胫骨、当归尾、没药、茯苓、车前子，2剂内服，兼用洗药，痛止能行，数十日内，戒酒肉风冷劳动[1]299。

按 巢元方指出：“酒性有毒，而复大热，饮之过多，故毒热气渗溢经络，浸溢腑脏，而生诸病也。”[4]患者素因酒伤，酒与痰湿相搏，不得消散，营卫痞涩，复涉水而致湿袭阴络，则见右腿痹痛，宜以逐湿通痹法，仿三痹汤为治。方中以牛膝、杜仲补肝肾、强筋骨；茯苓、白术、苍术健脾益气、燥湿化痰；肉桂心入肾经血分而祛寒止痛；当归养血活血；独活“治足少阴伏风，而不治太阳，故两足寒湿，浑不能动止，非此不能治”[5]；桑枝祛风湿而利关节。诸药合用养正除邪、逐湿通痹，气通血活，疼痛渐消。再以防风、桂枝、木瓜、当归、豨签草、葱白煎汤熏洗，汗出为度，以收祛风逐湿、通经活血、舒筋止痛之功。湿痹重着而下行，腿痛已则移至膝胫，症见溺少，前方更用川乌头、虎骨、没药温经散寒而止痛，车前子利水道，“小便利则湿去，湿去则痹除”[6]，兼以洗药，同时注意生活起居调养，则痛止能行。

4 肢痹臂痛，舒筋通络

病案 某某，女，右臂痛手不能举，此为肢痹，用舒筋汤治之，方用片姜黄、当归、羌活、炙甘草、生姜、海桐皮，加桂枝，四五服渐瘳[1]299。

按 林珮琴指出：“凡筋得寒则急，得热则纵，緛短为拘，弛长为痿。”[1]299患者被寒邪侵袭右臂经络，故筋脉拘急则臂痛手不能举，谓之肢痹，治宜祛风逐寒、舒筋通络，以舒筋汤治之。方中姜黄能入手臂而止痛，兼理血中之气而除痹；当归养血活血以营经；羌活祛风散寒、利关节而条达肢体，专治肢节疼痛；海桐皮祛风湿、通经络以达病所；炙甘草缓中和胃；生姜温胃散寒；桂枝发散风寒、温经通脉，为祛肢节间风痛之要药。诸药合用则血气运行于经脉，驱散寒邪而筋脉得养，拘急舒则痛止。

林珮琴在此案中首次提出“肢痹”的名称，症状描述为臂痛手不能举。同时认为其隶属于痹证范围，病因为风寒湿三气杂至着而为痹，根据三气之胜而分为行痹、痛痹、着痹，治宜宣风逐寒燥湿、兼通络。具体分型与治疗：臂痛，服舒筋汤，必腋下漐漐汗出，则邪不滞于筋节，而拘急自舒；气虚，加人参、黄芪；血虚，加地黄、芍药；病在肩背，加羌活、狗脊、鹿角胶；病在腰脊加杜仲、独活、沙苑子；病在臂指，加姜黄、桂枝；病在骨节，加油松节、虎膝；病在下部，加牛膝、薏苡仁、五加皮、虎胫骨；病在经络，加桑寄生、威灵仙、钩藤；久而不痊，必有湿痰败血瘀滞经络，加肉桂心、胆星、川乌头、地龙、红花、桃仁以搜逐其邪。

5 总结

林珮琴辨治痹证缓急有序，病势危急而痛甚即以厉剂攻除而取速效；正虚邪胜则养正驱邪并用其病自愈；治疗痹证皆宜祛风、除湿、逐寒之法，还当温经活血以使通而不痛。其辨证精确，处方遣药师古法而不泥于古方，灵活变通而独出心裁，可师可法者多多。他还是中医界最早提出“肢痹”证名、并有临床治验及其证候分型与治疗的医家。

《类证治裁》中论痹证之辨治，业已十分详尽。唯痹证与痿证相近，须加以鉴别。大抵痹则周身肢节疼痛，痿则手足痿软而并不疼痛。痹因闭塞不通，故临床上常用风药以开通之，然亦须掌握分寸，喻昌说：“凡治痹证，不明其理，以风门诸通套药施之者，医之罪也。夫痹证非不有风，然风入在阴分，与寒湿互结，扰乱其血脉，致身中之阳不通于阴，故致痹也。古方多有用麻黄、白芷者，以麻黄能通阳气，白芷能行荣卫，然已入在四物、四君等药之内，非专发表明矣。至于攻里之法，则从无有用之者，以攻里之药皆属苦寒，用之则阳愈不通，其痹转入诸府而成死证者多矣，可无明辨而深戒欤。”[7]验诸临床，风药确有良效，唯不可独任专用。痹证日久，经络瘀阻，不用活血祛瘀之法，势难奏效，王清任说：“明知受风寒，用温热发散药不愈；明知有湿热，用利湿降火药无功；久而肌肉消瘦，议论阴亏，遂用滋阴药，又不效。至此便云病在皮脉易于为功，病在筋骨实难见效。因不思风寒、湿热入皮肤，何处作痛。入于气管，痛必流走；入于血管，痛不移处。如论虚弱，是因病而致虚，非因虚而致病。总滋阴，外受之邪归于何处·总逐风寒、去湿热，已凝之血更不能活！如水遇风寒凝结成冰，冰成风寒已散。明此义，治痹证何难？古方颇多，如古方治之不效，用身痛逐瘀汤(秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、牛膝、地龙)。若微热，加苍术、黄柏；若虚弱，量加黄芪一二两。”[8]其经验纯从实践中来，故经得起重复。

[1]清·林佩琴.类证治裁[M].北京：人民卫生出版社，2005：11，292-293，298-299.

[2]素问[M].北京：人民卫生出版社，1963：198-199.

[3]灵枢[M].北京：人民卫生出版社，1979：138.

[4]隋·巢元方.诸病源候论[M].北京：华夏出版社，2008：179.

[5]元·王好古.汤液本草[M].北京：中国中医药出版社，2013：34.

[6]明·繆希雍.神农本草经疏[M].北京：中国医药科技出版社，2011：103.

[7]清·喻 昌.医门法律[M].北京：人民卫生出版社，2007：134-135.

[8]清·王清任.医林改错[M].北京：人民卫生出版社，2005：51-525.

2010年度教育部人文社会科学研究规划基金项目(No.10YJA870017)；国家中医药管理局重点学科——中医各家学说建设项目(No.国中医药人教发〔2012〕32号)

1.天津中医药大学2012级博士研究生(300193)；2.天津中医药大学(300193)

▲通讯作者 秦玉龙，男，教授，博士研究生导师。主要从事中医各家学说的研究。E-mail：qinlong.edu@263.net