内镜下金属钛夹联合去甲肾上腺素喷洒治疗急性消化道出血疗效分析

王雪明

内镜下金属钛夹联合去甲肾上腺素喷洒治疗急性消化道出血疗效分析

王雪明

目的分析内镜下金属钛夹联合去甲肾上腺素冰盐水喷洒治疗急性消化道出血的疗效及安全性。方法56例急性消化道出血患者, 内镜下先予8%去甲肾上腺素冰盐水喷洒, 继以金属钛夹夹闭出血部位, 达到止血目的。结果56例患者中,54例一次性止血成功, 一次性止血成功率96.4%,1例24 h内再出血, 再出血率1.9%, 再出血病例经再次内镜下金属钛夹治疗, 未再出血。结论内镜下金属钛夹联合去甲肾上腺素冰盐水喷洒治疗急性消化道出血疗效确切、再出血率低且安全快捷, 值得推广。

内镜；金属钛夹；去甲肾上腺素；联合治疗；消化道出血

急性消化道出血是临床常见的急症, 常规进行内科药物保守治疗往往难以奏效。随着内镜技术的飞速发展, 特别是内镜下治疗技术的日新月异, 急诊内镜下止血已成为消化道出血的重要治疗手段。通过内镜检查, 首先可以明确出血部位及原因, 进一步确定治疗方案, 同时, 可以针对不同的出血原因予以相应的内镜下止血治疗。特别是一些喷血、涌血、渗血、血管残端裸露及活检后出血、EMR(ESD)后出血都会取得良好的效果, 止血率80%～90%[1], 缩短了病程, 减少了治疗费用。本院2011年2月～2014年12月收治了急性消化道出血病例56例, 经过内镜下金属钛夹联合去甲肾上腺素喷洒治疗, 取得了显著的疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料56例患者均为住院患者, 均在24 h内经内镜确诊为非静脉曲张性消化道出血, 其中, 男39例, 女17例,年龄21～82岁, 平均年龄(38.5±15.8)岁。胃溃疡出血8例,十二指肠溃疡出血26例, 吻合口溃疡出血2例, Dieulafoy病6例, 胃肠活检后出血2例, 贲门黏膜撕裂伤出血4例, 胃肠息肉切除后出血6例, 胃癌出血1例, 肠血管发育不良1例。参照Forrest分级标准, 均为Ⅰa～Ⅱb。

1.2 仪器设备 Olympus GIF-XQ260电子胃镜, Olympus CF260电子结肠镜, 金属钛夹推送器HX-5LR-1(经胃镜)及HX-5QR-1(经肠镜), Olympus金属钛夹(MD850型)。

1.3 操作方法 临床诊断为急性消化道出血患者, 根据病情于24 h内进行内镜检查, 检查前必须确保患者生命体征平稳, 如患者有休克者, 均先进行抗休克处理, 待血压稳定后进行, 术前保持静脉通畅, 备好生理盐水、止血药、静脉用PPI等, 出血量较大者备血, 以保证手术能顺利进行。内镜插入后, 先吸引食管胃内残留的血液, 以8%去甲肾上腺素生理盐水反复冲洗、吸引, 仔细观察, 寻找出血部位, 必要时改变体位, 对可疑部位或有新鲜血凝块附着部位应用去甲肾上腺素冰盐水反复冲洗、吸引, 直至病灶暴露充分, 视野清晰,根据病变的性质、部位、大小选择止血方案。在助手的配合下, 经内镜活检孔插入钛夹推送器, 在操作空间相对较大处,将钛夹张开至最大角度, 利用钛夹推送器的旋转功能, 调整至最佳位置, 将夹子调整至与出血部位相垂直, 然后缓慢靠近并轻轻压住出血部位, 负压吸引使创面收缩, 迅速收紧操作杆使金属钛夹闭锁, 离断夹子根部, 退出推送器。使用钛夹的数量根据病灶性质、范围而定, 钛夹操作完成后, 再用去甲肾上腺素盐水冲洗病灶, 观察3～5 min, 确认无活动性出血后结束治疗。

2 结果

56例消化道出血患者中, 内镜下一次性止血成功54例,成功率96.4%；1例球后Dieulafoy病出血病例24 h内再出血,再次经内镜下钛夹治疗成功；1例患者系恶性肿瘤出血, 组织脆, 转外科手术治疗。所有内镜下金属钛夹联合去甲肾上腺素治疗患者, 均未出现穿孔等相关并发症, 亦无死亡病例。

3 讨论

急性消化道出血是内科常见急症之一, 能否迅速明确病因且得到有效的止血是治疗成功的关键。常规止血药、PPI、补液等内科保守治疗往往不能取得满意的疗效, 随着内镜诊疗技术特别是内镜下治疗技术的迅猛发展, 急性消化道出血内镜下治疗已在各级医院广泛开展, 且疗效满意。急性消化道出血患者尽可能早期行内镜检查, 以明确病因, 及时内镜下止血。本组56例消化道出血, 患者入院后首先给予常规的PPI、止血药、补液等治疗, 如出血量大者完善血常规、凝血四项等输血前检查, 及时输血[2]。生命体征平稳后, 充分与家属或患者沟通, 准备好必要的抢救药械, 如抗休克药物、止血药、新鲜血、气管插管等, 尽快行内镜检查, 若检查中发现食管胃内潴留的血液较多, 要尽可能吸引干净, 反复生理盐水冲洗, 直至视野清晰, 病灶暴露, 对可疑出血部位以8%去甲肾上腺素冰盐水反复冲吸, 利用去甲肾上腺素主要激动α受体, 以皮肤黏膜血管明显, 具有很强的血管收缩作用, 加上冰盐水的刺激, 使小动脉或小静脉都收缩, 使破损的粘膜或血管渗血减少, 更易观察出血灶, 待病灶暴露满意后, 助手插入钛夹推送器, 钛夹张开至最大后对准出血灶,轻压、吸引、收紧、离断金属夹, 使夹子垂直于病灶, 根据病灶的大小确定金属钛夹的数量, 本组病例最多1例使用钛夹8枚, 收紧钛夹的力度要适中, 不易过快过猛, 避免夹穿水肿的组织, 导致止血失败甚至穿孔, 特别是溃疡面较大较深,边缘水肿明显的病灶, 更要掌握好力度。本组1例患者一次性止血未能成功, 转外科手术, 病理证实为恶性肿瘤。内镜下金属钛夹治疗消化道出血, 是利用钛夹闭合时产生的机械力将出血血管与周围组织一并压紧, 阻断血流, 达到止血目的, 这是药物治疗所不能替代的。尤其是对Dieulafoy病、贲门黏膜撕裂伤、EMR、ESD所致的出血金属夹疗效最好。金属夹治疗不会导致局部较大的坏死性溃疡形成；另外, 金属钛夹还能起到为外科手术及栓塞治疗起到标记病变的作用[3]。有资料显示, 钛夹不会促进溃疡发展, 也不会影响溃疡或其他病灶的修复和愈合[4]。

总结本组病例, 体会到：①要掌握适应证：主要是非静脉曲张性消化道活动性出血, 如溃疡出血、Dieulafoy病、EMR(ESD)术后、活检后出血、贲门黏膜撕裂伤、血管发育不良等, 对食管胃底静脉曲张破裂出血、弥漫性出血、恶性肿瘤溃疡周边组织脆、水肿明显者或直径>3 mm的动脉出血,均不适合金属夹止血[5]。②要确保视野清晰, 充分暴露病灶。若消化道内积血或积液较多, 一定要反复冲吸, 疑似病灶部位用去甲肾上腺素生理盐水反复冲洗, 使病灶充分暴露, 才能准确夹闭出血灶。③选准钛夹钳夹部位, 调整钛夹的角度, 掌握好收紧夹子的力度, 才能达到有效的止血, 如果夹子与病灶角度过小(<45°), 则不能充分夹住黏膜下层及肌层, 夹子容易脱落, 如果用力过快过猛则容易夹破甚至夹穿黏膜(肌层)。

综上所述, 内镜诊疗技术在多数基层医院已经普遍开展,内镜下金属钛夹联合去甲肾上腺素喷洒治疗急性消化道出血技术难度不大, 疗效确切, 减少了患者住院时间和费用, 值得推广。

[1]潘国宗, 曹世桂. 现代胃肠病学. 北京：科学出版社,1998:506.

[2]张锦华, 庄剑波, 缪连生, 等,127例上消化道大出血急诊内镜分析. 当代医学,2010,16(22):103-104.

[3]肖梅, 王巧民, 郑邦海, 等. 急诊胃镜金属钛夹治疗Dieulafoy病35例疗效观察, 安徽医药,2011,15(6):742-743.

[4]吴云林. 胃肠病学临床进展.上海：上海科学技术文献出版社,1999:189-193.

[5]李宇, 农春燕, 吴立平, 等. 内镜下金属夹在消化道出血中的治疗作用. 中华消化内镜杂志,2006,23(6):456-457.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.113

2015-01-09]

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