郭淑云教授“病发于肝，治重在脾”学术思想治疗肝硬化经验

王宇亮，秦善文 (河南省中医院，河南 郑州 450002)

·名师高徒·

郭淑云教授“病发于肝，治重在脾”学术思想治疗肝硬化经验

王宇亮，秦善文
(河南省中医院，河南 郑州 450002)

郭淑云教授，博士生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省优秀专家，河南省首届名中医，河南省教育厅学术技术带头人，主持国家“十五”科技攻关计划“李振华学术思想及临证经验研究”“新药还青宝胶囊的研制”“新参蛤胶囊的研制”“统仁保健茶”等科研项目10余项，发表医学论文50余篇，主编及参编著作 27部，获厅、省级科技成果进步一、二、三等奖14项。郭教授认为：肝脾之间生理上密切相关，病理上相互影响。宗肝气横逆则乘脾土，肝气不足，则木不疏土，故肝病日久，必然累及脾胃。宗“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”及“脾胃为后天之本，气血生化之源”“木赖土以培之”的学术观点，提出“病发于肝，治重在脾”的学术思想，并将之用于治疗肝硬化，疗效显著。

郭淑云；中医师；学术思想；肝硬化；临床经验

郭淑云教授，博士生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省优秀专家，河南省首届名中医，河南省教育厅学术技术带头人。她师从首届“国医大师”、原河南中医学院院长李振华教授，1985年毕业获医学硕士学位，迄今从事中医内科教学及消化内科诊治工作近40年，主持国家“十五”科技攻关计划“李振华学术思想及临证经验研究”“新药还青宝胶囊的研制”“新参蛤胶囊的研制”“统仁保健茶”等科研项目十余项，发表医学论文50余篇，主编及参编著作27部，获厅、省级科技成果进步一、二、三等奖14项。郭教授从事临床肝胆疾病治疗及研究30余年，在临床中郭淑云教授从脾论治肝病多取效良好，总结出“病发于肝，治重在脾”的临床经验，提出了在肝病治疗中应重视脾胃的学术思想。笔者有幸作为第五批师承学员跟随郭老师学习，现从其生理特点、病理关联、辨证论治等方面加以探讨，以冀更好的用于临床。

1 肝脾之间的关联及理论来源

肝病治脾是治疗肝病的一个重要治则，关于肝脾之间的关系，《素问·保命全形论》记载“土得木而达”，说明在生理上肝木起到疏达脾土的作用，肝的疏泄功能是保证和促进脾胃正常运化水谷的重要条件。《素问·经脉别论》载“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，说明脾胃为气血生化之源，脾气健运，饮食所化之精微不断输送到肝以滋养肝脏。肝脾两脏在生理上联系紧密，在病理上又互相影响。《难经·七十七难》则提出：“所以治未病者，见肝之病，知肝当传之于脾，故当先实其脾气，无令其受肝之邪，故曰治未病焉。”其本意为肝病最易传脾，在治肝的同时，先调补脾气，使脾气充实，不受邪侵。《金匮要略》指出：“治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”揭示了脏腑之间互相联系与制约的对立统一关系，充分体现了中医学的整体观[1]。此后，金元时期李东垣提出“木郁达之”的观点，其实质是讨论肝与脾胃之间的密切关系。清代叶天士提出“肝病必犯脾土，是侮其所胜也”“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾也”的观点。《医宗金鉴》载“良医知肝病传脾，见人病肝，先审天时衰旺，次审脾土虚实”“上工不但知肝实必传脾虚之病，而且知肝虚不传脾虚，反受肺邪之病……然肝虚则用此法。若肝实则不用此法也”(《医宗金鉴·卷十八》)。

脾位于中焦，与胃以膜相连，其主要生理功能是主运化、升清和统摄血液。脾与胃同属消化系统的主要脏器，而机体生命活动的维持和气血津液的生化，都有赖于脾胃运化的水谷精微，故称脾胃为气血生化之源、后天之本。肝的生理功能为主疏泄、藏血，与人的情志活动有关，并促进人体的消化和气、血、水的正常运行。故其生理特性可概括为：肝为刚脏，体阴而用阳；肝喜条达而恶抑郁。肝在志为怒，在液为泪；主筋，其华在爪，开窍于目；经脉络于胆，与胆相表里。肝脾之间的关系可体现在以下几个方面。①水谷精微吸收方面：肝之疏泄功能正常，则脾胃升降适度，脾之运化也就正常了。所谓“土得木而达”“木赖土以培之”。②血液方面：肝主藏血，脾主生血、统血。脾之运化，赖肝之疏泄，而肝藏之血，又赖脾之化生。③肝与脾经络相连：足厥阴肝经与足太阴脾经同起于大趾，二者在内踝上八寸处交出，且足厥阴肝经夹胃上行；足阳明胃经与少阳胆经同循于毗，以目贯通。当机体处于病理状态之时，邪气就可循经相传，或由此及彼，或由彼及此，病传它经它脏，经络上的相互联络，是肝脾病理相关的一个重要前提和基础。④水液代谢方面：脾能运化水湿，促进体内水液及物质代谢，肝之疏泄作用对水液代谢有间接调节作用，既可疏理脾土助其运化水湿，又可疏利三焦，通调水道，在水液代谢方面有明显作用，如代谢障碍可能出现鼓胀、水肿等病变[2-3]。

基于以上肝脾之间的关系，郭教授结合多年的临床经验体会，认为在肝病发展的不同阶段均应注意调养、治疗脾胃，感悟到“病虽发生于肝脏，但治需重在脾胃”。

2 肝硬化代偿期的治疗

肝硬化代偿期治以行气、健脾、养血、活瘀、软坚并举，尤重健脾与养血。肝炎患者尚若失治、误治，肝炎未得控制，病情进一步发展，则肝脏气血瘀滞益甚，脾胃亦更加亏虚，脾虚气血化源不足，一则无以养肝，使肝失所养，功能更难复常；同时脾胃气虚，气机升降失司，亦加重了气血的瘀滞。脾为后天之本，决定着人体正气的强弱，《素问·经脉别论》曰：“勇者气行则已，怯者则着而为病也。”故脾胃气虚，无以推动气血的运行，则血行愈发迟缓，瘀益甚，病愈重，演变为积证，疾病也由肝炎发展为肝硬化的初、中阶段。此时，若治疗得当，脾胃功能正常，气血生化有源，气机升降恢复，肝气疏泄调达，气血运行流畅，则可控制病情的发展，促进疾病的康复。对此治疗，郭教授常以行气、活瘀、健脾、养血、软坚并举，尤重健脾与养血。郭教授认为：行气、活瘀、软坚治法固当用之，但健脾、养血亦尤为重要。因脾胃强健，气血化源充盛，肝脏得以滋养；脾胃升降有常，则肝随脾升，胆随胃降，肝脏气机条畅，促进肝病的康复。健脾法是通过健运脾胃以促进气血的化生，而养血法是直接滋补阴血，阴血充盛而养肝，则有利于肝硬化的恢复，故对肝硬化的治疗，郭教授在“软肝消积方”中除以香附、郁金、丹参、赤芍、生牡蛎、穿山甲等药行气活瘀、软坚散结外，必以党参、白术、茯苓、熟地黄、当归等健脾养血，以“养血与活瘀并举、扶正与疏利同用；重在健运脾胃，以促气血化生而养肝柔肝”等法则获取良效。

3 肝硬化失代偿期的治疗

肝硬化失代偿期治以行气、活瘀、软坚、健脾、温肾、利水并施，尤以健运脾胃为要。若病情继而加重，肝郁气滞，瘀血阻络，脾虚失运，久病及肾，水湿内停；肝脾肾功能失调，气、血、水瘀积腹中，则由积证演变为鼓胀，由肝硬化的代偿期发展到肝硬化的失代偿期。正如《血证论·痞满》曰：“若气不布，则水不散。”《证治准绳·杂病·胀满》曰：“盖气血不通利，则水亦不通利而尿少，尿少则腹中水渐积而为胀。”其中，脾脏的功能强健与否起着尤为关键的作用，如前所述，脾虚气血化生不足，可使诸脏失养，功能难以正常进行；同时，脾虚无以运化水湿，水湿可停聚腹中，脾虚无以升清降浊，三焦水道不利，则鼓胀尤为难愈。郭教授在治疗肝硬化晚期阶段(失代偿期)尤其注重健运脾胃，临床常用党参、黄芪，并以大量的白术、赤小豆等，据临床观察，此法在稳定、提升清蛋白方面常有效验。通过健运脾胃，常可使重病转轻，危证转安。因此，治疗时郭教授常以行气、活瘀、软坚、健脾、温肾、利水并施，尤以健运脾胃为要，以“疏肝健脾活瘀利水方”治之[4]。

4 病案举例

患者，女，46岁，2012年9月18日初诊。主诉：患者腹部胀满不适，伴双下肢水肿5个月。患者慢性乙肝肝硬化病史20年余，现服用拉米夫定及鳖甲煎丸抗病毒、抗纤维化治疗。近5个月来，腹部胀满不适伴双下肢水肿，在当地运用药物治疗(具体不详)，效果欠佳，为求进一步诊治，前来就诊。症见：腹部胀满，纳差、乏力、面色萎黄，动则气短，双下肢水肿，按之凹陷，大便基本正常，小便量少；舌质淡，舌体稍胖，脉弱。肝功能检查示：总胆红素23 umol/L，直接胆红素5.3 umol/L，间接胆红素17.7 umol/L，谷丙转氨酶28 U/L，谷草转氨酶20 U/L，总蛋白54 g/L，血清清蛋白30 g/L。乙肝病毒血清学标志物检查示：HBsAg、HBeAb、HBcAb均阳性。B超检查示：肝硬化腹水；脾大。西医诊断：乙肝后肝硬化失代偿期。中医诊断为：臌胀病，证属脾虚水泛。治宜健脾益气、利水消肿，给予健脾消肿汤加减。药物组成：黄芪15 g，党参15 g，茯苓20 g，白术20 g，猪苓20 g，赤小豆30 g，泽泻15 g，车前子30 g，香附15 g，厚朴15 g，木香15 g，大腹皮18 g，丹参30 g，炒麦芽30 g，神曲10 g，鸡内金10 g。7剂，水煎服，1 d 1剂。二诊：腹胀大、双下肢水肿、乏力减轻，纳食增加，面色较前稍好转，大便基本正常，小便量较前增多，舌质淡，舌体稍胖，脉弱，继服15剂。三诊：腹胀大、双下肢水肿基本消失，仍稍感乏力，纳食正常，大小便尚可。以上方加炒山药30 g、菟丝子30 g，继服15剂。患者述周身较前有力，余无明显不适，复查肝功能示：总蛋白58 g/L，血清蛋白清36 g/L。守上方继服3个月，随访1 a，未复发。

按 患者肝病日久，肝损及脾，脾胃损伤，肝失疏泄，脾失运化，肾失气化，水失不化，气、血、水停于腹中，发为鼓胀。气滞湿阻而见脘腹胀满，双下肢水肿。脾失健运，气血生化乏源，四肢肌肉及颜面失于濡养，故见乏力；脾胃虚弱，生化之源匮乏，导致五脏精气亏损，则出现腹胀、乏力、纳差，血浆蛋白低下或者倒置，若重用补气健脾养血之品，不但诸证可改善，而且使清蛋白等均可上升。方中黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气以利水，为君药；猪苓、泽泻、车前子利水渗湿，为臣药，以助君药健脾利水；赤小豆健脾且含有丰富的蛋白质，从西医角度看，蛋白质增多是有利于利水的基本要素，佐以厚朴、木香、大腹皮助君臣以理气消胀利水；丹参活血化瘀以助郁结之气血消散；炒麦芽、神曲、鸡内金健运脾胃，增加食欲，患者饮食改善，则气血生化有源，有助于脾胃功能的恢复和强健。纵观上方，标本同治，共同发挥健脾益气、利水消肿之功效。

[1]区鸿斌，陶衔，金伟孝，等.“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”理论及其临床应用[J].中医杂志，2011，52(12)：1073-1075.

[2]周素芳，李艺锋，王敏.从肠—肝轴学说再论肝脾相关[J].中医杂志，2014，55(4)：352-353.

[3]卞兆祥.调和肝脾理论及其现代研究的可能途径探讨[J].中医杂志，2012，53(15)：1261-1264.

[4]王花花，郭淑云.郭淑云教授从脾论治肝硬化腹水的经验[J].光明中医，2009，24(12)：2243-2244.

(本文承蒙郭淑云教授指导，特此谢忱!)

(编辑 马 虹)

1001-6910(2015)12-0039-03

R575.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.12.18

2015-04-16；

2015-07-03