李素领主任中医师治疗轻度肝性脑病验案3则

2015-01-23尚杰云

中医研究 2015年2期

关键词：肝性脑病积液

尚杰云

(河南中医学院2012级硕士研究生，河南郑州 450046)

·名师高徒·

李素领主任中医师治疗轻度肝性脑病验案3则

尚杰云

(河南中医学院2012级硕士研究生，河南郑州 450046)

李素领系河南中医学院第一附属医院国医堂主任中医师，教授，硕士研究生导师，中国医师协会中西医结合分会肝病专业委员会委员，河南省中医肝胆专业委员会副主任委员。李师认为：瘀血内结是本病的病理基础，湿热毒邪是本病进展的重要病理因素。通过对气阴两虚、肝阳上扰，瘀血内结、寒湿困脾，湿热蕴毒、痰迷心窍3则医案进行病因病机分析，详细阐明了李师运用中医中药治疗轻度肝性脑病独特的经验和见解。

李素领；中医师；轻度肝性脑病/中医药疗法；验案

李素领是河南中医学院第一附属医院国医堂主任中医师，教授，硕士研究生导师，中国医师协会中西医结合分会肝病专业委员会委员，河南省中医肝胆专业委员会副主任委员。李师出身中医世家，秉承家学，耳闻目染，熟谙经典，精研现代医学，潜心研究肝胆疾病30余载，对轻度肝性脑病有独特的认识。现将李师临床验案3则介绍如下，以飨同道。

1 气阴两亏、肝阳上扰

患者，男，76岁，2011年8月31日初诊。主诉：间断右胁隐痛不适20a，伴腹胀纳差5a，神情呆滞、反应迟钝2a，加重伴低热1g月余。现病史：患者乙肝病毒感染20年，伴丙肝病毒感染10a，2型糖尿病、脑梗死8a。患者因平素饮酒、生活无规律、未规范治疗，肝功能反复波动。5a前诊断为肝硬化合并腹水，曾多次住院治疗，间断服用中西药。2009年8月和2010年1月先后2次因上消化道出血施行套扎手术及硬化剂(3次)治疗。近2a来，腹水时涨时消且伴有轻度肝性脑病，经多家医院输注保肝降酶、醒脑开窍、利尿剂、清蛋白，行腹腔积液穿刺术及灌肠等多种综合治疗，病情反复。1个月前病情加重，血氨维持在200μmol/L，伴有不规则低热，故前来就诊。症状：神情呆滞，形体消瘦，面色晦暗，低热(T37.6℃)，午后热甚，腹胀纳少，口干口渴，心中烦躁，鼻齿衄血，四肢倦怠乏力，烦躁不能入眠，小便黄赤量少，大便稍干。体征：巩膜轻度黄染，胸颈部散在蜘蛛痣，肝掌明显，腹部膨隆柔软，青筋显露，叩诊移动性浊音(+)，双下肢轻度指凹性水肿，可引出扑翼样震颤。舌脉：舌质红绛少津，光剥无苔有裂纹，脉弦细数。肝功能检查示：ALT87U/L，AST67U/L，TBiL34.5μmol/L，DBiL10.2μmol/L，TP53g/L，ALB27.5g/L，ALP132U/L，GGT256U/L，AFP20ng/mL，GLU6.7mmol/L。乙肝病毒血清学标志物检查示：HBsAg(+)，抗-HBeAb(+)，抗-HBcAb(+)，HBV-DNA5.4E+103IU/ML，抗-HCV(+)，HCV-RNA4.38E+105IU/ML，血氨200μmol/L。B超检查示：肝硬化合并腹水，门静脉内经14mm，脾厚50mm。西医诊断：肝性脑病(Ⅱ级)；乙型肝炎、丙型病毒性肝炎混合感染后肝硬化合并腹水(失代偿期)；上消化道出血后。中医诊断：神昏；鼓胀，证属气阴两亏、肝阳上扰证。治宜益气养阴，滋阴利水，养肝化瘀，和解枢机。处方：柴胡20g，黄芩15g，羚羊角粉3g(冲服)，葛根15g，西洋参15g(另包)，三七粉3g(冲服)，白茅根60g，藕节30g，川芎6g，郁金10g，丹参20g，炮穿山甲3g(先煎)，茯苓30g，炒白术30g，陈皮15g，砂仁6g，茯苓皮30g，猪苓30g，泽泻15g，车前子30g(布包)，厚朴12g，枳实12g，大腹皮30g，沉香(冲服)3g，鸡内金12g，炒麦芽30g，生大黄6g(后下)，茵陈30g(后下)，赤芍15g。10剂，水煎，1d1剂，口服。西药给予螺内酯片(由上海金不换兰考制药有限公司生产，国药准字号H41021619)60mg/次，1次/d；呋塞米片(由广东三才石岐制药有限公司生产，国药准字号H44023242)20mg/次，1次/d，口服。二诊：患者神志清晰，精神好转，发烧消退，鼻衄、齿衄减轻，饮食稍增，腹胀明显减轻，睡眠改善，小便量增多，大便偏稀，守原方去柴胡、黄芩、羚羊角粉、葛根、大黄，加炒山药30g、炒扁豆30g、炒薏苡仁30g，继服14剂。三诊：患者精神明显好转，饮食增加，大便正常，但口干燥，手足心热，仍有齿鼻衄血，在二诊方的基础上加用青黛10g(包煎)、当归10g、女贞子15g、旱莲草15g、仙鹤草20g，以活血止血，滋补肝肾。螺内酯片减量为40mg/次，1次/d，呋塞米片仍用20mg/次，1次/d，口服。守方服用2个月后，患者面色好转，饮食如常，腹腔积液消退，鼻衄消失，偶有齿衄，小便色淡，大便溏，舌苔根部黄稍厚，舌质红偏暗有裂纹。复查肝功能示：ALT47U/L，AST36U/L，TBiL29.2μmol/L，DBiL7.8μmol/L，TP73g/L，ALB37.5g/L，ALP102U/L，GGT136U/L。乙肝病毒血清学标志物检查示：HBsAg(+)，抗-HBeAb(+)，抗-HBcAb(+)，HBV-DNA(-)，HCV-RNA4.38E+103IU/ML，血氨30μmol/L。再拟处方：西洋参15g(另包)，当归12g，郁金10g，川芎6g，炮穿山甲3g(先煎)，茯苓30g，炒白术30g，陈皮15g，砂仁6g，厚朴12g，枳壳12g，茵陈30g(后下)，鸡内金12g，炒麦芽30g，白茅根60g，女贞子15g，旱莲草15g，仙鹤草20g，龟板12g，醋鳖甲20g，麦冬10g,用以益气健脾，活血养血，滋养肝阴，而善其后。此后一直以上方稍作加减进退，间断服药，患者神志清，精神好，病情稳定，复查肝功能、清蛋白恢复正常，血氨正常，生活自理，随访至今无不适。

按肝性脑病属中医学“神昏”“昏迷”“昏蒙”“谵妄”“昏愦”“昏不知人”范畴。本案系肝病日久，肝阴内耗，累及于肾，肾阴耗竭，虚热内生，热扰神明而继发脑病。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……挟胃属肝络胆……上出额，与督脉会于颠。”肝藏血，主疏泄，脑髓靠肝血的不断充养供给脑神之用。病位在脑，其源在肝，故应从肝论治，以“益气养阴，滋阴利水，养肝化瘀，和解枢机”为法则。患者发热，朝轻暮重，多为瘀热互结、少阳枢机不利所致，常化裁小柴胡汤，选柴胡、黄芩、羚羊角粉、葛根4味中药，以和解枢机，清解邪热，效如桴鼓；阴虚伴腹腔积液，需慎选滋阴药，以防养阴以助湿妨碍利水，常选白茅根、西洋参配用血肉有情之品醋鳖甲、龟板等滋养肝肾、相互益彰。白茅根味甘而不腻，性寒不伤胃，利水不伤阴，为养阴利水之佳品，可重用至60～120g；西洋参顿服，既养阴益气又加强活血活瘀之力。《本草从新》记载：“西洋参补肺降火，生津液，除烦倦。虚而有火者相宜。”对合并胃病患者用二至丸、一贯煎一定要灵活化裁，以防伤胃败脾；李师常说：“养阴多健脾，脾健津自行。”养阴同时要佐以益气健脾药，如茯苓、炒白术、炒山药、炒薏苡仁等以求脾气健运，气血充足，肝体得养，有“脾气健，肝血旺”之说。上消化道出血后活血化瘀药用量宜小、宜缓、宜柔、宜养，且多选具有活血止血的三七粉，慎用性味猛烈破瘀之品，以免诱发出血；“三七粉”甘而微苦，温通而入血分，功善止血，又善化瘀，具有止血而不留瘀之长；大黄通腹泻浊，荡涤肠胃之积毒，现代药理学研究[1-2]表明：大黄具有泻下、保肝、抗菌作用，既可抑制氨的产生，又可增加氨的排泄。《汤液本草》中载：“大黄，阴中之阴药，泄满，推陈致新，去陈垢而安五脏，谓如戡定祸乱以致太平无异。”李师常在辨证的基础上用生大黄或大黄炭，其意义在于“清肠毒、降血氨、泻宿便、减少肠道内毒素吸收、降低肝损害及防治肝性脑病”的发生。本案从益气养阴、充养肝血、改善阴虚内环境来调整机体阴阳平衡状态，使“阴平阳秘”，肝功能恢复，病情趋于稳定。

2 瘀血内结、寒湿困脾

患者，男，46岁，2008年3月31日初诊。主诉：间断右胁不适14年余，腹胀伴身目黄染5a，加重伴神志痴呆2个月。现病史：患者乙肝病毒感染14a余，曾服拉米夫定抗病毒治疗半年自行停服，肝功能波动。患者5a前劳累后出现腹胀，纳差，溲黄，身目黄染，CT检查示：肝硬化、腹腔积液(大量)。经住院综合治疗1个月，病情好转出院，后病情反复，腹腔积液不能消退，曾多次住院治疗。近2个月神志痴呆，语速迟缓，黄疸加重，故前来就诊。症状：神情呆滞，反应迟钝，面色晦暗，头目眩晕，唇暗干燥，腹胀大，两胁疼痛，胃脘部满闷，纳差乏力，齿鼻衄血，小便深黄短少，大便溏。体征：形体消瘦，身目中度黄染，胸颈部散在蜘蛛痣，肝掌明显，腹部膨隆胀大、柔软，叩诊移动性浊音(+)，双下肢中度指凹性水肿。舌脉：舌淡苔腻，有齿痕，脉濡缓。肝功能检查示：ALT125U/L，AST106U/L，TBiL125.5μmol/L，DBiL58μmol/L，TP56.6g/L，ALB28.1g/L，ALP123U/L，GGT66U/L，AFP20.1ng/mL，PT21s，电解质、肾功能均正常，血氨120μmol/L。乙肝病毒血清学标志物检查示：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBcAb(+)，HBV-DNA5.4E+104IU/ML。B超检查示：肝硬化合并腹腔积液，门静脉内径13mm，脾厚49mm，长138mm。西医诊断：肝性脑病(Ⅰ期)；乙肝肝硬化合并腹腔积液(失代偿期)。中医诊断：神昏；鼓胀；黄疸，证属瘀血内结、寒湿困脾证。治宜益气活血，温阳化湿，利水退黄。处方：茵陈80g(后下)，黄连10g，赤芍30g，白茅根40g，赤小豆30g，红力参10g(另包)，干姜10g，丹参30g，郁金15g，茯苓30g，炒白术30g，陈皮15g，砂仁10g，茯苓皮30g，猪苓30g，泽泻15g，车前子30g，大腹皮30g，厚朴15g，枳实10g，沉香3g(冲服)，苍术30g，鸡内金12g，九节菖蒲10g，生姜3片，大枣5枚。7剂，水煎，1d1剂，口服。西药给予拉米夫定片〔由葛兰素史克制药(苏州)有限公司生产，进口药品注册证号X19990172〕100mg/次，1次/d，口服；阿德福韦酯片(由天津药物研究院药业有限责任公司生产，国药准字号H2005080)10mg/次，1次/d，口服；螺内酯片(由上海金不换兰考制药有限公司生产，国药准字号H41021619)60mg/次，1次/d，口服；呋塞米片(由广东三才石岐制药有限公司生产，国药准字号H44023242)20mg/次，1次/d，口服。二诊：患者神情呆滞好转，反应较前灵敏，黄疸稍有减轻，诉头目眩晕消失，腹胀减轻，腹腔积液减少，饮食增加，但口干黏腻，大便稀溏、每日4～5次，伴有肠鸣，守上方加藿香12g、白芷8g、苏梗12g、半夏9g、炒山药30g、炒薏苡仁30g、乌梅炭15g、炙罂栗壳6g，干姜加至15g，去黄连，继服15剂。三诊：患者精神好转，神志清晰，大便成形，每日2次，腹腔积液明显消退，但双下肢仍有浮肿，守二诊方加黄芪40g、汉防己30g、川牛膝30g、桂枝6g。西药继前服用。四诊：患者精神好转，饮食如常，下肢浮肿消除，小便色淡，大便正常。肝功能复查示：ALT77U/L，AST56U/L，TBiL43μmol/L，DBiL8μmol/L，TP66.7g/L，ALB35g/L，ALP87U/L，GGT69U/L，血氨51μmol/L，HBV-DNA(-)。B超检查示：腹腔积液消失。再拟方：生晒参12g(另包)，茵陈30g(后下)，赤芍20g，白茅根30g，赤小豆30g，当归15g，郁金15g，川芎12g，炮穿山甲6g(先煎)，茯苓30g，炒白术30g，陈皮15g，砂仁10g，厚朴15g，枳壳15g，泽泻15g，大腹皮15g，炒山药30g，炒薏苡仁30g，鸡内金12g，炒麦芽30g。守上方加减变化，间断继服，继予拉米夫定片、阿德福韦酯片进行巩固治疗，无不适症状。5a后再次复诊，病情稳定。

按本案系肝病日久，脾阳受损，寒湿瘀滞，湿阻清窍，清阳不升神明失养而致。以“益气活血，温阳化湿，利水退黄”论治；《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”脾失健运，水谷精微不能输布滋养他脏，清窍失养；水湿不能转输、排泄体外，聚而成水；脾健则后天之本生化有源，气血充足，肝体得养；脾健则能使药物充分吸收；阴黄之治，不仅要健脾，而且要振奋脾阳，故在选用茵陈、赤芍、白茅根、赤小豆利胆退黄时要用足量的干姜、红力参以益气温阳；大便稀溏、健脾不效时，常用藿香正气散配用乌梅炭、炙罂栗壳化湿燥湿，涩肠止泻；肝性腹腔积液伴下肢浮肿者，仿用《金匮要略》“防己茯苓汤”，重用黄芪、汉防己、川牛膝，上3味均用30g，以补气活瘀利水。再拟培土利水法，选用当归、郁金、川芎、炮穿山甲活血化瘀，茯苓、炒白术、陈皮、砂仁健脾益气，佐以少量茵陈、赤芍利胆退黄(残黄)以善其后。

3 湿热蕴毒、痰迷心窍

患者，男，44岁，2011年8月31日初诊。主诉：间断右胁隐痛不适15a，伴腹胀、纳差3a，头晕、恶心、神昏半年，加重1周。现病史：患者乙肝病毒感染15a。3a前诊断为乙肝肝硬化合并腹腔积液。患者半年前出现头晕、恶心、神昏，曾先后3次在省级某医院住院治疗，用门冬氨酸鸟氨酸治疗后神志清晰，停药1周后再次昏迷，病情反复，后慕名前来就诊。症状：神情呆滞，精神恍惚，面色黝黑，身困乏力，脘痞腹胀，饮食减少，口干苦黏腻，恶呕，齿鼻衄血，烦躁眠差，小便短少黄赤，大便干结。体征：肝病面容，身目轻度黄染，颈胸部散在蜘蛛痣，肝掌明显，腹部膨隆胀大、柔软，叩诊移动性浊音(+)，双下肢重度指凹性水肿，可引出扑翼样震颤，脾肋下可触及约6cm。舌脉：舌质暗红，舌苔黄厚腻浊，脉弦数。辅助检查：肝功能检查示：TBiL69.8μmol/L，IBiL49.5μmol/L，ALT60U/L，AST93U/L，TP57.5g/L，ALB24g/L，AFP110.59ng/mL，凝血酶原时间17.6s，血氨132μmol/L，电解质正常。双源CT检查示：肝硬化，脾大，腹腔积液，门脉高压。胃镜检查示：食管静脉重度曲张，门脉高压性胃黏膜病变。B超检查示：肝硬化，胆囊结石，脾厚60mm，长154mm，肋下49mm，脾静脉内径11.8mm，门静脉主干内经13mm，大量腹腔积液(肝前及下腹部分别见22mm、105mm液性暗区)。西医诊断：肝性脑病(Ⅱ期)；乙肝肝硬化合并腹腔积液(失代偿期)。中医诊断：神昏；鼓胀；黄疸，证属湿热蕴毒，痰迷心窍证。治宜芳香化湿，醒脑开窍，利胆通腑。处方：藿香10g，佩兰15g，白豆蔻仁12g，生薏苡仁30g，生晒参12g(另包)，茵陈40g(后下)，赤芍30g，白茅根40g，赤小豆30g，丹参30g，郁金15g，炮穿山甲5g(先煎)，茯苓30g，炒白术30g，陈皮15g，砂仁10g，藕节30g，茯苓皮40g，猪苓30g，泽泻15g，车前子30g，大腹皮30g，厚朴15g，枳实15g，沉香 3g(冲服)，炒枣仁30g，九节菖蒲10g，制大黄10g(后下)。10剂，水煎，1d1剂，口服。西药给予阿德福韦酯片(由天津药物研究院药业有限责任公司生产，国药准字号H20050803)10mg/次，1次/d，口服；拉米夫定片﹝由葛兰素史克制药(苏州)有限公司生产，进口药品注册证号X1999017﹞100mg/次，1次/d，口服；螺内酯片(由上海金不换兰考制药有限公司生产，国药准字号H41021619)100mg/次，1次/d，口服；呋塞米片(由广东三才石岐制药有限公司生产，国药准字号H44023242)40mg/次，1次/d，口服。二诊：患者神志清晰，未见昏迷，精神好转，能入睡，腹胀减轻，仍有齿鼻衄血，守上方加青黛6g(包煎)，10剂。三诊：患者眼睛有神，饮食增加，口苦、口黏明显减轻，恶心、腹胀消失，睡眠正常，齿鼻衄血明显减轻，舌苔变薄，效不更方。服至30剂未再出现昏迷，但大便稀溏，每日3～4次，守上方加白芷8g、苏梗12g、半夏9g、苍术30g、炒山药30g、炒薏苡仁30g、炒扁豆30g、生姜3片、大枣5枚，去大黄、枳实、炒枣仁继服。利尿剂药物螺内酯减量至60mg/次，1次/d，口服；呋塞米减量至20mg/次，1次/d，口服。三诊：患者神志清晰，精神明显好转，饮食如常，腹稍胀，偶有齿衄，大便正常，小便黄。肝功能复查示：TBiL43.5μmol/L，IBiL24.5μmol/L，ALT45U/L，AST33U/L，TP60.5g/L，ALB32.5g/L，血氨43μmol/L。B超检查示：脾大，少量腹腔积液。再以益气化瘀、健脾利湿、利胆退黄为原则拟方：生晒参12g(另包)，当归20g，郁金15g，川芎15g，炮穿山甲5g(先煎)，茯苓30g，炒白术30g，陈皮15g，砂仁10g，茯苓皮40g，猪苓30g，泽泻15g，大腹皮30g，车前子30g，厚朴15g，沉香3g(冲服)，藕节30g，青黛6g(包煎)苍术15g，炒薏苡仁30g，姜竹茹15g，半夏9g，茵陈30g(后下)，赤芍30g，白茅根40g，赤小豆30g。守上方加减变化，间断服药2a，腹腔积液消退，肝功能正常，病情稳定。

按本案系肝病日久，湿热毒邪蕴结，痰湿阻止，困阻中焦，脾胃升清降浊功能失职，痰浊热毒内陷心包上蒙清窍而致。李师认为：湿热毒邪是本病进展的重要病理因素，芳香化湿、通腑泻浊是治疗本病的关键所在，胆腑通畅可加速肝内毒邪清除，故选藿香、佩兰、白豆蔻仁、生薏苡仁芳香化湿；茯苓、白术、泽泻、大腹皮、车前子淡渗利湿，使湿祛热无所附，痰无所源；茵陈、赤芍、白茅根、赤小豆配合丹参、郁金清热利胆，凉血退黄；茯苓皮、猪苓、泽泻、大腹皮、车前子利水渗湿；川芎、炮穿山甲化瘀通络。取“大黄”一则通腹泻热，荡涤肠胃之积毒，使湿热之邪从大便而去，减少肠道内毒素吸收；二则凉血散瘀，利胆退黄，扩张胆管，促进胆汁排泄。九节菖蒲豁痰开窍，醒脾安神；生晒参鼓正气，安五脏，以加强益气活瘀、健脾利湿之作用。纵观本案药证相符，辨治精当，故临床效果卓著。