中西医结合探析脑出血活血化瘀法的应用

陈国超，张根明，罗瑜瑞，杨美莲，陈 璐

脑出血属于中医中风的范畴，是一种发病率高，病死率高，致残率高，复发率高的疾病。清·王清任创名方补阳还五汤，开活血化瘀法治疗中风病之先河。近年来，采用活血化瘀法治疗脑出血取得了较好的疗效［1］。但不少医生认为活血化瘀法当应用于缺血性中风和出血性中风后遗症的治疗，顾虑活血化瘀法治疗脑出血会导致血肿扩大或再次引发出血，拘泥于“出血者止，缺血者活”的观点，限制了活血化瘀法在出血性中风急性期的应用。本研究分别从中医和西医的角度出发，就脑出血应用活血化瘀法的病理机制展开探讨。

1 中医活血化瘀法治疗出血性中风急性期的理论依据

出血性中风起病急骤，虽以“血溢脑脉之外”作为发病起点，但在此之前，因多种内外因素的影响，“瘀血阻滞、脉道不利”的病理基础业已形成。即《医学纲目·中风》云：“中风皆因脉道不利，血气闭塞也”。血溢脑脉之外使得中风症状迅速出现并达到高峰。

1.1 瘀停脉外、脑髓受压 《素问·脉要精微论》曰：“头者，精神之府”。五脏六腑之精气，皆上升于头，以成七窍之用，脑乃清灵之腑，喜静恶扰，邪犯则病。脑出血发生时，血溢脑脉之外，《血证论》云：“既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”。离经之血压迫脑髓，则脑髓失其“司运动，统感官，主明辨”之用，出现半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、言语不利的症状；离经之血压迫脑络，则阻滞气血运行，使脑髓失于气血荣养，亦不利于其功能的发挥。瘀血少者，病情轻浅，可见在络在经之症；瘀血重者，则直中脏腑而出现神昏窍闭之证。

1.2 血行不畅、痰水形成 在生理状态下，血与津均来源于水谷精微，相互渗注化生，“津液和调，变化而赤为血”。在病理状态下，瘀停脉外，脉道不利，不但使血脉内津液不能渗出脉外，亦使血脉外津液不得入于脉中，环路受阻，痰浊、水肿由是而生；痰水一旦形成，又会阻碍气机，脑髓气血运行不畅，导致瘀血停滞进一步加重，成为恶性循环。其次，瘀停脑窍，久而不去亦可转化为痰水，即唐容川云：“血积日久，亦能化为痰水”。使病情随病程进展而加重。

1.3 诸邪化毒、损伤脑髓 出血性中风血溢脉外，痰浊、水肿相继形成，阻于脑络，气机不畅，郁而化火，自此瘀、痰、火诸邪胶结于脑髓，转化成一种致病能力很强的邪气，即毒邪。它秉承火热之性，兼寓痰瘀之形，胶固难除，势盛难安，败坏形体、攻伐脏腑，成为损伤脑髓的剧烈致病因素。毒熏脑髓，则窍闭神昏；毒攻脏腑，则高热、腑实不通、二便失禁、呕血，变证丛生；甚则毒损元气，元气败脱，阴阳离决而亡。由此可见，出血性中风以“瘀血阻滞、脉道不利”为病理基础，在“血溢脑脉之外”后相继发生瘀血内停，痰水形成，诸邪化毒的病理过程。每个环节均可造成脑髓损伤，而以瘀血为急性期病机之本、痰水为加重因素、毒邪为损伤难复之因［2］。出血性中风急性期的基本病机是“离经之血停于脑脉之外”，随着病情的进展，不同阶段的病机会呈现出某种规律性的演变，但瘀血内停作为急性期的基本病机却贯穿始终，而其他病机则作为继发要素与瘀证并存且呈动态变化。

《血证论》曰：“反系离经之血，与荣养周身之血，已睽绝而不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血证，总以去瘀为要”。瘀血既为脑出血之病理基础，又为脑出血之病理产物，故活血化瘀为脑出血急性期治疗之关键。首先，“瘀血不去则新血不生”，及时应用活血化瘀药物，祛除瘀血，一方面能除去瘀血对脑髓的压迫，促进脑髓功能的恢复，防止痰浊、水肿、毒邪等的产生对脑髓造成进一步的戕害，另一方面，能使被压迫的脑络气血正常运行，荣养受损的脑髓。其次，“瘀血不去则血不止”，瘀血阻滞，血不循经而行，脉中之血溢于脉外，会诱发再次出血，及早应用活血化瘀药物，消散瘀血，可避免再次出血的风险。总之，活血化瘀法能从根本上控制出血性中风急性期。

2 西医活血化瘀治疗脑出血急性期的理论依据

现代医学的发展，加深了中医学对“中风”的认识。研究表明脑出血急性期血液流变学指标中的全血黏度、血浆黏度、红细胞比容、血沉、血小板黏附率均显著高于正常，血液黏稠度增高，证明了瘀血在脑出血急性期的客观存在，为活血化瘀法的应用提供了实验依据［3］。

2.1 血肿的占位效应 高血压是导致脑出血的最常见原因，其病理基础是细小动脉玻璃样变性和纤维素性坏死，血管顺应性降低、强度减弱，可能出现局限性的扩张或形成微小动脉瘤，血管壁的薄弱处在血压骤升或血流急速变化时就容易破裂出血［4］，形成局部血肿。脑出血后产生的占位效应可直接对邻近的脑组织产生机械性压迫和损伤，导致神经功能缺损［5］，视血肿的大小和部位不同，对局部脑组织压迫可出现不同的神经功能缺损表现，如偏瘫、失语、感觉障碍、意识改变等。同时，血肿压迫周围的血管，局部脑血流灌注障碍，引起继发性脑缺血，从而加重原发性脑损伤［6］。血肿的占位效应是产生一系列临床症状和体征的病理基础。

2.2 血肿周围缺血水肿区的形成 脑出血后，血液渗透在神经纤维之间，加上血肿压迫，会引起脑组织循环和代谢障碍，血脑屏障被破坏，诱发血管源性脑水肿。同时，缺血区内由于血流的减少，葡萄糖无氧酵解，造成局部酸中毒，氧自由基产生增多，细胞功能障碍引起细胞毒性脑水肿，二者导致血肿周边的脑组织水肿，形成血肿周围缺血水肿区。缺血水肿区的产生引发急性颅高压，加上血肿的占位效应引起的颅内压增高会使脑组织受压移位。局部血肿对周围脑组织造成压迫，致使脑水肿加重，而周围缺血水肿区的形成，会阻碍血肿周围的血液循环，影响血肿的吸收。

2.3 血肿及其分解代谢产物的神经毒性作用 脑出血后红细胞破坏，血肿内血红蛋白被大量释放并降解。同时，血肿形成过程中产生大量凝血酶，血脑屏障破坏后血液中部分凝血酶也会进入血肿周围组织，血肿内高浓度的血红蛋白和凝血酶产生一系列的毒性反应［7］。血红蛋白及其降解产物能损伤自由基，诱发细胞凋亡，破坏血脑屏障，对血肿周围的脑组织神经细胞产生毒性损伤，加重脑水肿［8］。高浓度的凝血酶亦能破坏血脑屏障，参与炎症反应，诱导细胞凋亡，导致脑血管痉挛，并诱发癫痫，造成脑出血后继发性脑损伤［9］。

脑出血后血肿的出现诱发了血肿周围缺血水肿区的形成，血肿及其分解代谢产物的神经毒性作用又导致脑损伤的进一步加重，血肿的存在是脑出血一系列病理机制发生的源头。脑血肿本身即是瘀血的客观存在，而血肿占位的周围也存在着明显的瘀血改变。

因此，虽为脑出血，西医治疗的关键不在于止血，出血后局部血肿的压迫，使绝大部分破裂的血管很快闭塞，出血会自行停止，与凝血机制无关［10］。治疗要解决的首要问题在于如何采取积极有效的措施消除血肿，促进血肿吸收，及时缓解对局部脑组织的压迫，同时改善血肿周围的血液循环，减轻脑水肿和预防缺血水肿区的形成。活血化瘀能直接促进血肿“瘀血”的吸收，具有抑制血小板聚集、降低血液黏滞度、改善循环的作用，能够增加缺血区血流，改善局部微循环，增强血管壁的弹性，促进血管新生，扩大毛细血管床，帮助侧支循环建立，从而使缺血水肿区供血供氧增加，酸性代谢产物和氧自由基得以及时清除，消除脑水肿，恢复脑组织正常的生理功能，在脑出血的治疗中发挥着极其重要的作用。此外，西医治疗本病时，为了减轻脑水肿、降低颅内压、控制高血压，多使用脱水剂和利尿剂，使血容量降低，血液黏稠度增加，从此角度出发，脑出血亦有应用活血化瘀的必要性。

3 结 语

中医对出血性中风急性期病理过程的认识，即在瘀血阻滞，脉道不利的基础上，血溢脑脉之外造成瘀停脉外、脑髓受压，血行不畅、痰水形成，诸邪化毒、损伤脑髓，与西医小动脉发生病理改变，血管顺应性降低，脑出血后引起血肿的占位效应，血肿周围缺血水肿区的形成，血肿及其分解代谢产物产生神经毒性作用的认识完全一致。活血化瘀治疗脑出血不仅具有理论上的可操作性，同时也有临床实践中的可行性。临床医生在面对脑出血时，要积极运用活血化瘀法。再出血的预防，关键在于血压的理想控制，而非在于是否使用了活血化瘀药。中医贵在辨证论治，出血性中风早期除瘀血外，兼有其他病理因素者，在活血化瘀的同时当结合辨证灵活用药［11］，方能更好地发挥中医的治疗作用。

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