2型糖尿病合并冠心病与亚临床甲状腺功能减退症的关系

张冬磊 徐 援 王 广 杨 宁▲.首都医科大学附属北京朝阳医院消化内科，北京 0000；.首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科，北京 0000

2型糖尿病合并冠心病与亚临床甲状腺功能减退症的关系

张冬磊1徐 援2王 广2杨 宁2▲
1.首都医科大学附属北京朝阳医院消化内科，北京 100020；2.首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科，北京 100020

目的研究2型糖尿病（T2DM）合并冠心病（CHD）与亚临床甲状腺功能减退症（亚甲减）的关系。 方法 选择2013年1～6月于首都医科大学附属北京朝阳医院住院的T2DM患者350例，根据是否合并CHD分为CHD组和无CHD组，根据促甲状腺激素（TSH）水平分为甲状腺功能（甲功）正常组和亚甲减组，对CHD组和无CHD组相关指标进行比较并分析T2DM合并CHD的危险因素。结果CHD组的年龄、病程、低密度脂蛋白胆固醇、糖化血红蛋白和TSH均明显高于无CHD组（P＜0.01或P＜0.05）。亚甲减组CHD的患病率[53.6%（15/28）]明显高于甲功正常组[28.6%（92/322）]（P=0.009）。Logistic回归分析提示糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇和TSH均是T2DM合并CHD的危险因素 （OR=1.148，P=0.031；OR=1.592，P=0.003；OR=1.494，P＜0.01）。 结论T2DM合并CHD患者的TSH明显高于无CHD的T2DM患者。T2DM合并亚甲减患者的CHD患病率明显高于甲功正常患者，TSH升高是T2DM合并CHD的危险因素。

2型糖尿病；亚临床甲状腺功能减退症；冠心病

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是一种以糖代谢紊乱为主的全身代谢性疾病，并且它和大血管病变密切相关。T2DM可以通过不同的病理机制，导致心脑血管并发症的产生。T2DM患者发生冠心病（coronary heart disease，CHD）的风险与血糖正常者相比明显增加，而75%～80%的CHD患者也会合并不同程度的糖代谢障碍[1]。T2DM不仅会引起复杂的代谢紊乱，同时还会伴随多种激素代谢的异常，这其中就包括甲状腺激素（thyroid hormone，TH）。TH不仅能促进生长、发育和组织分化，还能影响胰岛功能以及糖类、脂肪和蛋白质的代谢。亚临床甲状腺功能减退症（亚甲减）是一种以促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）升高而三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、四碘甲状腺原氨酸（thyroxine，T4）正常为表现，可以伴或不伴临床症状和体征的疾病。既往研究表明，T2DM患者心血管疾病的发病率与病死率都明显高于健康人群[2]。T2DM患者的TH会出现异常并且可能参与T2DM及其并发症的发生和发展[3]。本文旨在通过对T2DM合并或不合并CHD的患者进行研究并明确其与亚甲减的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1～6月于首都医科大学附属北京朝阳医院住院的T2DM患者共350例，男184例，女166例。所有患者诊断均符合1999年世界卫生组织制定的T2DM诊断标准。根据患者是否曾行冠状动脉造影检查诊断或通过病史、心电图和心脏多普勒彩色超声等结果，由两名指定的心内科主治医师会诊对CHD进行确诊。排除标准为游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）或游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）异常、目前或曾经患有甲状腺疾病，可能引起TH代谢异常的疾病如垂体瘤、垂体功能减退，目前或曾经服用可能影响甲状腺功能药物、慢性肝脏或肾脏疾病等。

1.2 研究方法

1.2.1 基本资料和检测指标 记录患者性别、年龄、病程、身高和体重等基本资料，计算体重指数（body mass index，BMI）。BMI测定：专人使用固定的体重计于清晨空腹时测量所有受试者的身高、体重并计算BMI（kg/m2）。受试者晚餐后禁食10～14 h，次日采集空腹静脉血检测患者血脂和血糖相关指标，包括总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇 （high density lipoprotein cholesterin，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）、三酰甘油 （triglyceride，TG）、空腹血糖 （fasting plasma glucose，FPG）和糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）。甲状腺功能指标包括FT3、FT4和TSH。

1.2.2 仪器和设备 血脂和血糖相关指标检测采用DADE-Behring RXL全自动生化分析仪，TC正常值为3.62～5.70 mmol/L，HDL-C正常值为1.03～1.55 mmol/L，LDL-C正常值为 1.81～3.36 mmol/L，TG正常值为0.56～2.26 mmol/L，FPG正常值为 3.9～6.1 mmol/L。HbA1c检测采用Sysmex HLC-723G7全自动HbA1c分析仪，正常值为4%～6%。甲状腺功能指标检测采用美国雅培i-2000全自动化学发光免疫分析仪，FT3、FT4和TSH的正常值分别为1.71～3.71 pg/mL、0.70～1.48 ng/dL和0.35～4.94 μU/mL。

1.2.3 分组方法 根据是否合并CHD进行分组，将患者分为CHD组和无CHD组，两组分别为107例和243例。根据TSH是否异常进行分组，TSH＜4.94 μU/mL为甲状腺功能（甲功）正常组，TSH≥4.94 μU/mL为亚甲减组，两组分别为322例和28例。

1.3 统计学方法

使用SPSS 17.0软件对数据进行处理及统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，正态分布资料的计量资料以均数±标准差（x±s）表示。两样本均数间比较采用独立样本t检验，采用Logistic回归进行危险因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CHD组与无CHD组一般情况和临床数据比较

CHD组与无CHD组年龄、病程、LDL-C、HbA1c和TSH比较，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）。其余指标间差异则均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 亚甲减组和甲功正常组的CHD患病率比较

亚甲减组和甲功正常组的CHD患病率分别为53.6%（15/28）和28.6%（92/322），亚甲减组的CHD患病率明显高于甲功正常组，差异有统计学意义（P=0.009）。

2.3 T2DM合并CHD的危险因素分析

将是否合并CHD作为因变量，将年龄、病程、BMI、TC、HDL-C、LDL-C、TG、FPG、HbA1c、FT3、FT4和TSH作为自变量，使用Logistic回归分析，结果提示HbA1c、LDL-C和TSH均是T2DM合并CHD的危险因素（OR=1.148，P=0.031；OR=1.592，P=0.003；OR= 1.494，P＜0.01）。见表2。

3 讨论

目前T2DM在我国以及世界范围内都是一种十分常见的以慢性血糖升高为主的代谢性疾病。它能够造成人体组织和器官的功能发生改变，从而容易合并以血管病变为主的多种并发症。T2DM的发病机制尚未完全明确，包括胰岛素抵抗等多种因素均参与其发生和发展。目前大血管并发症仍然是导致T2DM患者死亡的主要原因。T2DM导致血管病变主要和慢性血糖升高有关，血糖升高能够增加血液黏滞度和凝固性，还能够促进血小板（platelet，PLT）膜磷脂释放花生四烯酸，血栓素A2的水平增加并加速PLT的聚集。血糖升高对血管内皮细胞也具有直接损伤的作用，它不仅能够引起血浆渗透性的增加，还能促进PLT的凝聚。长期的高血糖可导致蛋白发生非酶促糖基化反应并形成糖基化终末产物，可使纤维交联并促进动脉粥样硬化形成。T2DM患者外周组织靶细胞对胰岛素的敏感性降低，出现胰岛素抵抗，由于对胰岛B细胞的反馈刺激作用增强，使胰岛素分泌增多，还会出现高胰岛素血症。高胰岛素血症能够加强肝脏脂肪合成酶的活性，促使游离脂肪酸转变为LDL-C等。高胰岛素血症还能诱导平滑肌细胞的生长和增殖并向内膜迁移。T2DM患者会出现血流动力学的改变，在动脉血流压力的作用下，血管内皮会产生损伤，PLT在损伤部位黏附聚集，同时免疫复合物也会在血管内皮沉积，在补体共同作用下引起血管壁通透性的增加，从而使胆固醇和脂蛋白在动脉内膜下浸润，促使动脉粥样硬化的发展。T2DM患者如果伴有酮症、高血压或高血脂时还能加重血管内皮细胞的损伤，导致动脉出现更严重和广泛的粥样硬化。TH是调节机体能量及物质代谢的激素，包括T3和T4。约20%的T3来源于甲状腺，其余80%由T4转化而来。T4来源于甲状腺，33%～42%的T4是经过外周组织中5'-脱碘酶脱单碘后转化为T3。FT3和FT4是实现TH生物效应的主要形式并能更好地对甲状腺功能进行评价。研究发现T2DM患者发生心血管疾病的风险明显高于健康人群，因此T2DM已被认为是CHD的等危症之一[4-5]。由于T2DM与CHD的发生关系密切，CHD目前已是导致T2DM患者死亡的主要原因[6-7]。甲状腺功能减退症以及亚甲减的患者均存在不同程度的胰岛素抵抗，并且甲状腺疾病也能够增加心血管疾病的发病率[8-10]。研究发现T2DM患者合并甲状腺功能异常的发生率明显升高，可以达到健康人群的2～3倍[11]。

本研究发现与无CHD组相比，CHD组患者的年龄更大、病史更长，并且HbA1c和LDL-C水平升高更加明显，说明CHD组的T2DM病情控制不佳，血糖升高可以通过各种途径引起心血管疾病的发生[12]。这些发现与以往研究结果一致[13]。本研究还发现CHD组患者TSH水平与无CHD组相比明显升高。TSH升高可以提示今后发生甲状腺功能减退症的风险增加，并且当TSH在2.0～4.0 μU/mL时就可能已经存在内皮功能受损的情况，此时心血管疾病的发病和死亡风险就已经明显增加。

本研究对亚甲减组与甲功正常组进行比较，发现前者CHD的发病率较后者明显升高。研究表明亚甲减能够增加发生心血管疾病的风险，并增加其病死率[14-15]。对T2DM合并CHD的危险因素分析中发现HbA1c和LDL-C是危险因素，这与既往研究结果一致[16]。而本研究发现TSH升高同样是T2DM合并CHD的危险因素。研究表明亚甲减患者合并动脉粥样硬化或心肌梗死的发病率明显增高，它与高血压、吸烟、高胆固醇血症和T2DM均是发生心肌梗死的危险因素[16]。甲状腺功能减低能使参与脂蛋白代谢的受体和脂蛋白脂肪酶的活性下降，引起脂蛋白清除减慢，极低密度脂蛋白、LDL-C和TG升高而HDL-C降低[17]。亚甲减还能降低胰岛素敏感性，加速T2DM进展从而增加心脑血管并发症的发生[18]。但是由亚甲减引起的内皮功能障碍经左旋甲状腺素替代治疗后均能好转并恢复正常[19]。

T2DM的慢性并发症主要是大血管病变，而亚甲减也是发生CHD的危险因素之一。积极治疗亚甲减，对降低T2DM合并CHD的患病率具有一定的作用，因此在T2DM的诊治过程中，不仅应积极控制血糖和防治并发症的产生，还应该重视对甲状腺功能的评价，以便能够更好地控制T2DM的病情和减少心脑血管并发症的出现。

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Relationship between coronary heart disease and subclinical hypothyroidism in patients with type 2 diabetes mellitus

ZHANG Donglei1XU Yuan2WANG Guang2YANG Ning2▲
1.Department of Gastroenterology,Beijing Chaoyang Hospital,Capital Medical University,Beijing 100020,China; 2.Department of Endocrinology,Beijing Chaoyang Hospital,Capital Medical University,Beijing 100020,China

ObjectiveTo profile the relationship between coronary heart disease(CHD)and subclinical hypothyroidism (SCH)in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM).Methods From January to June 2013,350 patients with T2DM admitted to Beijing Chaoyang Hospital,Capital Medical University were enrolled.All patients were divided into CHD group and non-CHD group.Also,according to the level of thyroid stimulating hormone(TSH),patients were divided into euthyroid(ET)group and subclinical hypothyroidism(SCH)group.The general information and clinical characteristics in CHD group and non-CHD group were compared,and the risk factors in T2DM patients with CHD were analyzed.Results The age,course of diease,low density lipoprotein cholesterol,glycosylated hemoglobin A1cand TSH in CHD group were significantly higher than non-CHD group (P＜0.01 or P＜0.05).Incidence of CHD in SCH group [53.6%(15/28)]showed significantly higher than ET group[28.6%(92/322)](P=0.009).Logistic regression showed that glycosylated hemoglobin A1c,low density lipoprotein cholesterin and TSH were risk factors in T2DM patients with CHD (OR=1.148,P=0.031;OR=1.592,P=0.003;OR=1.494,P＜0.01).Conclusion TSH is higher in CHD group than non-CHD group in T2DM patients.Higher incidence of CHD is found in T2DM patients with SCH,and increased TSH is independent risk factor in T2DM patients with CHD.

Type 2 diabetes mellitus;Subclinical hypothyroidism;Coronary heart disease

R587；R543.3

A

1673-7210（2015）03（c）-0077-04

2014-12-12本文编辑：张瑜杰）

▲通讯作者