综合治疗创伤性高位截瘫26例临床分析

彭家全

综合治疗创伤性高位截瘫26例临床分析

彭家全

目的 观察综合治疗方法对创伤性高位截瘫患者的临床疗效。方法 26例创伤性高位截瘫患者, 给予综合疗法, 包括牵引治疗、石膏围颈、全肠道外营养、糖皮质激素和利尿剂及神经生长因子（NGF）的应用。结果 本组26例患者, 住院时间8～16周, 平均住院时间12周；随访10～18个月, 平均随访12个月。23例截瘫平面高于或平于骨节段者, 均有Ⅱ级以上恢复；2例截痪平面低于骨节段者恢复为Ⅰ级；1例无恢复, 恢复率为88.5%。结论 综合治疗方法对创伤性高位截瘫的临床疗效确切, 值得临床推广应用。

创伤性高位截瘫；综合治疗

创伤性高位截瘫是临床上常见多发的病症, 特别是近年来工农业生产的发展, 高位截瘫的发病率也随之提高, 其对患者的危害最大。多年来, 在抢救和治疗上, 也各有争议。本文就本院2010年2月～2014年1月期间收治的26例高位截瘫患者的抢救及治疗效果予以分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010年2月～2014年1月期间收治的26例高位截瘫患者为研究对象, 其中男20例, 女6例；年龄16～52岁, 平均年龄36.4岁；受伤至入院时间2 h～7 d。伤因：车祸10例, 高空坠落13例, 外伤性3例。26例均有不同程度骨折, 骨折分类依据X线片表现及致伤因素来确定,采用Kiutrski：屈曲型20例、压缩型3例、过伸型3例, 损伤颈椎节段C2齿状突骨折3例, C4～C623例, 合并肋骨骨折4例、四肢骨折3例。

1.2 根据受伤后感觉及运动功能对颈髓损伤分类 本组26例, 根据胥少汀分类法中颈节段损伤： ①1周后损伤平面以下感觉完全丧失, 两侧对称, 包括肛门周围的皮肤也完全丧失感觉, 肢体运动功能完全丧失, 反射完全消失, 视为颈髓完全性损伤。②损伤1周后, 损伤平面以下的某些部位有不同程度的知觉（感觉）, 肢体有部份肌肉有微动现象（收缩后松弛）, 反射消失, 但足趾有微量拓屈, 视为不完全损伤。③在伤后24 h～1周内刺激足趾部产生回缩动作, 是全部反射消失后出现的第一个反射。截瘫平面以下, 肢体感觉运动有明显恢复的, 视为脊髓休克症状［1］。在脊髓休克结束后, 尿道球海绵体反射、肛门反射之一恢复, 而运动感觉功能仍完全处于丧失状态者, 视为完全性颈髓损伤。

1.3 治疗方法 采用正确姿势下, 用以不同角度、不同重量进行牵引, 并定时床头拍片, 观察对位情况, 时间为8～12周, 去除牵引后继续用石膏围颈, 或颈椎支架固定2～3个月。胃肠道功能恢复前禁饮食, 同时给全肠道外营养。 糖皮质激素和渗透性利尿剂的应用, 一般为3～5 d。1周后用神经生长因子（NGF）。其中3例在治疗1周后出现损伤平面上升现象,考虑椎管内有持续性出血而行手术探查, 术中发现棘上韧带、棘间韧带有断裂, 硬脊膜破裂, 硬膜下有积血, 并压迫脊髓。脊髓周围水肿, 脊髓挫裂伤, 脊髓束间有积血, 清除积血, 松解神经根［2］。术后仍给予稳定牵引及同上治疗。同时配合中医中药及针灸疗法治疗。

2 结果

本组26例, 住院时间8～16周, 平均住院时间12周；随访10～18个月, 平均随访12个月。按Frankel脊髓损伤分级法, 仅有2例进步Ⅱ级, 按胥少汀对完全性脊髓损伤的修正疗效评定指标即：0级为屈肘及伸腕指功能丧失, 手无感觉。Ⅰ级为可屈肘及伸腕, 手指无活动, 手桡侧感觉存在。Ⅱ级为可屈肘, 伸屈腕及屈指, 手桡侧感觉存在。Ⅲ级为可屈伸肘及屈伸腕、手指、无手内在肌活动, 全手有感觉。Ⅳ级为肘、腕、手指的屈肌伸肌, 手内在肌肌力接近正常, 全手有感觉。本组入院时0级22例, Ⅰ级3例, Ⅱ级1例；随访时观察0级1例, Ⅰ级2例, Ⅱ级5例, Ⅲ级以上18例。23例截瘫平面高于或平于骨节段者, 均有Ⅱ级以上恢复；2例截痪平面低于骨节段者恢复为Ⅰ级；1例无恢复, 恢复率为88.5%。

3 讨论

3.1 治疗效果 本组3例手术均在伤后1周行椎扳减压、清除血肿后获满意效果。随访6～10个月, 改善恢复C级以上。本组23例非手术治疗随访6～10个月改善恢复为C级以上均属损伤平面以上, 3例恢复到B级, 3例无明显改善。近年来不少学者运用美国脊椎损伤协会的运动系统评分法即：每个肢体选取5个关键肌肉进行运动肌力测定, 并划分0～5级,出院时肌力从0级恢复Ⅰ级或Ⅱ级以上则称为带状恢复或节段性恢复。依此标准, 本组手术和非手术综合治疗26例完全性颈髓损伤, 23例肌力恢复到Ⅱ级以上, 皆属节段性恢复。与有关报道亦相似。本组采用胥少汀修正疗效评定标准实则皆为一种节段性恢复。有69.2%（18/26）出现肌力Ⅲ级以上恢复, 19.2%（5/26）出现Ⅱ级恢复, 11.5%（3/26）无明显恢复。恢复在Ⅲ级以上者, 入院时截瘫平面高于损伤骨节段；恢复在Ⅱ级者, 入院时截瘫平面与骨损伤节段相当； 无恢复者, 入院时截瘫平面低于骨损伤节段。

3.2 治疗的其他问题 本组26例, 3例保守治疗, 严密观察1周, 因感觉运动损伤平面上升, 采用手术减压, 清除髓腔积血, 松解神经根, 整复错位椎体, 为脊髓恢复创造了条件。 脊髓损伤后治疗恢复的满意程度与颈部稳定姿势、牵引重量的调整和护理也是很重要的一个环节。治疗护理失误,牵引角度, 或翻身不当, 容易加重脊髓损伤, 特别是合并不稳定性骨折, 出现损伤平面上升, 而影响到疗效。颈脊髓创作后损伤平面相邻的脊髓节段都会受到不同程度的震荡, 水肿刺激而麻痹, 相应脏器功能丧失或减退, 导致腹胀, 膈肌麻痹上升, 呼吸衰竭而危及生命［3］。故须入院后严密观察,以防并发症发生。自1951年发现以来, 对神经生长因子的研究十分活跃［4］, 然而有关NGF对于神经再生的研究多为离体实验。本组脊髓损伤节段性恢复率不同程度较高, 考虑NGF起到了很大作用。颈椎骨折脱位合并颈髓损伤早期手术危险性很大。有学者指出：节段性恢复中的肌力恢复, 多在3～6个月。最初表现为0级的肌肉出现功能恢复, 有时需1年。故节段性恢复的结果到底是手术, 药物治疗还是自然恢复的结果难以肯定。当然, 若属陈旧型颈髓完全损伤或骨折移位压迫神经的脱位交错的、损伤平面上升的, 在一定的观察期内仍无恢复, 可选择行神经根减压, 清除瘀血, 整复脱位, 对促使受压神经根的恢复是有益的。

3.3 中医药治疗 中医认为, 截瘫的发生与肝、肾、肺、胃有关。肝伤则筋骨拘挛, 肾伤则精髓不足, 肺与胃虚则难以濡润筋脉。临床常见分型：① 瘀血阻滞；②经络阻隔；③湿热入络；④肝肾阴亏；⑤脾肾阳虚。临床治疗上常按初期、中期、恢复期辨证施治。初期：症见胸闷气短, 呼吸频繁, 咳嗽无力, 身热无汗, 脉数, 舌苔黄。治宜活血祛瘀、宽胸理气、清肺解热, 方用祛瘀解热汤。若腹部胀满、大便不通,加芒硝、杏仁、木香、莱菔子。中期：症见四肢或双下肢出现激惹性痉挛性抽搐, 肌张力增高, 病理反射阳性等。治宜通经活络、舒筋除风、补益肝肾等, 方用芍药甘草汤合全虫、蜈蚣、钩藤、伸筋草、防风、龟甲、鳖甲；或虎潜丸、四物汤加味等。恢复期：患者卧床日久, 脏腑功能减弱, 易致其他病变［5］。临床上以初期、中期治法为基础, 根据症状加减应用。针灸疗法, 痉挛性瘫痪可选用下述其中一组, 交替使用。①主穴 ：膈俞、肝俞、肾俞、大椎、命门、腰阳关、腰俞。配穴：殷门、委中、承山、昆仑。②主穴：风市、阳关透曲泉、阳陵泉透阴陵泉、太冲透涌泉、绝骨透三阴交。配穴：丰隆、血海、阳交。弛缓性瘫痪可选用下述其中一组, 隔日交替使用, 留针30 min。①主穴：命门、腰阳关、长强、肾俞。配穴：环跳、委中、昆仑。②主穴：八髎、腰俞、涌泉、阳陵泉透阴陵泉。配穴：承扶、殷门、承山。③主穴：关元、髀关、风市、绝骨透三阴交。配穴：足三里、上巨虚、绝骨、内庭、阳交、光明、太冲。

综上所述, 对颈髓不完全损伤, 早期手术治疗会给患者带来明显的益处已为公认。但是对完全性颈髓损伤, 在手术指征不充分时, 尽量采用非手术方法治疗, 特别是神经生长因子及中医药的临床应用而大大提高了非手术综合治疗颈髓损伤的疗效。

［1］ 唐三元, 徐永年, 郑玉明, 等.颈髓完全性损伤治疗方法的选择.中国脊柱脊髓杂志, 1996, 6（4）:164-166.

［2］ 王民生,陈中伟,张光健, 等.神经生长因子（NGF）促进挤压伤坐骨神经再生.中华骨科杂志, 1996, 16（3）:31-33.

［3］ 杨玉金, 王小梅, 颜兴伟, 等.预防创伤性高位截瘫病人肌肉萎缩的护理研究.现代护理, 2005, 11（23）:1997.

［4］ 张贵春, 张永先.神经生长因子对合并神经损伤胫骨骨折早期愈合的影响.中国组织工程研究与临床康复, 2009, 13（11）:125-126.

［5］ 雷安,王彦红.颈椎损伤38例治疗体会.实用骨科杂志, 2003, 10（1）:86.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.039

2015-01-28］

402289 重庆市江津区第二人民医院