幽门螺杆菌对左氧氟沙星耐药的研究进展



幽门螺杆菌对左氧氟沙星耐药的研究进展

李艳华，庞峰，张然，单玉群，赵岐刚

(聊城市人民医院，山东 聊城252000)

幽门螺杆菌( Helicobacter pylori,Hp )是一种定植于胃黏膜的革兰氏阴性微需氧菌，世界约50%的人群感染Hp，并以每年0.5%-1% 的速度递增[1]，我国Hp的感染率已高达42%-90%，是Hp的高感染区之一[2]。Hp感染主要引起慢性胃炎和胃溃疡，并且与胃癌的发生密切相关[3，4]，WHO将其定为Ⅰ类致癌原，因此进行合理抗Hp感染治疗具有十分重要的意义。目前推荐的根除Hp的一线治疗方案由质子泵抑制剂加上阿莫西林、克拉霉素或甲硝唑组成的三联疗法，但目前Hp对常用的抗生素如甲硝唑、克拉霉素等都存在不同程度的耐药，导致临床上清除Hp失败[5]。喹诺酮类是近几年应用于临床清除Hp较多的药物，含左氧氟沙星的三联或四联疗法在临床治疗Hp感染具有显著作用[6]，但在有些地区喹诺酮类药物的滥用导致Hp对该类药物产生一定的耐药性。本文就Hp对左氧氟沙星的耐药情况及耐药机制进行综述。

1左氧氟沙星根除Hp的效果

傅长来等[7]观察雷贝拉唑联合左氧氟沙星、呋喃唑酮根除幽门螺杆菌(Hp)的临床疗效，将Hp阳性的慢性胃炎及消化性溃疡患者随机分成治疗组和对照组。治疗组给予雷贝拉唑肠溶片、左氧氟沙星和呋喃唑酮治疗；对照组给雷贝拉唑、 阿莫西林和甲硝唑治疗，两组均为疗程1周。疗程结束4周后复查Hp,其根除率治疗组为84.8%，对照组为75.0%,两者有显著差异，认为雷贝拉唑联合左氧氟沙星及呋喃唑酮三联根治幽门螺杆菌疗效好,可作为根除幽门螺杆菌的治疗方案之一。张喜梅[8]研究含左氧氟沙星、雷贝拉唑的三联方案及加入果胶铋的四联方案对根除Hp的效果，将门诊确诊Hp感染者随机分为左氧氟沙星、雷贝拉唑组、克拉霉素三联组及加入果胶铋的四联组;以替硝唑代替左氧氟沙星作为对照三、四联组,四种不同方案治疗7 d,1月后进行Hp检测，结果发现无论是三联方案还是四联方案,含左氧氟沙星组的Hp根除率要高于替硝唑组。外国学者Dib J Jr等[9]研究含左氧氟沙星的三联方案与传统三联疗法治疗Hp的效果，把Hp阳性的病人分为左氧氟沙星治疗组(PPI+阿莫西林+左氧氟沙星)和传统的三联组(阿莫西林+克拉霉素+PPI)，治疗10天，停药后14天复查Hp，发现左氧氟沙星组根除Hp失败率仅为5.13%，而传统三联疗法失败率为33.33%，左氧氟沙星根除Hp具有良好的疗效。

2Hp对左氧氟沙星的耐药情况

左氧氟沙星属于第一代氟喹诺酮类药物，以其抗菌谱广、毒性较小等特点被国内外Hp感染治疗指南推荐为Hp根除治疗初治或挽救治疗的药物之一[10]。但现有研究报道的Hp对左氧氟沙星耐药率地区差别较大。张玲霞等[11]报道西安地区就医人群幽门螺杆菌耐药状况发现，62例临床分离Hp菌株对左氧氟沙星的耐药率为25.8%。王松松等[12]分析青岛地区Hp对左氧氟沙星的耐药现状，对收集胃癌及胃炎患者的胃窦部黏膜标本，进行Hp分离培养，采用E-test 法测定Hp对左氧氟沙星的最低抑菌浓度(MIC)，结果从患者胃黏膜中成功分离出65例Hp菌株，23例对左氧氟沙星耐药(MIC>1 μg/ml) ，占总菌株的35.4%。周伟等[13]研究河西走廊地区上消化道疾病患者Hp的感染及对抗生素的耐药状况，采用药敏纸片法对分离的81株临床Hp菌株进行药敏分析，发现本地区Hp对左氧氟沙星耐药率仅为8.45%。由以上研究可以看出，不同地区Hp对左氧氟沙星耐药率存在较大差异，了解本地区Hp对常用抗生素的耐药情况对指导临床用药具有十分重要的意义。

3Hp对左氧氟沙星的耐药机制

氟喹诺酮类药物通过抑制细菌的DNA旋转酶和拓朴异构酶,阻碍细菌复制而起到抗菌作用。Hp不含拓扑异构酶,其对左氧氟沙星的耐药主要与DNA旋转酶的改变有关,该酶由gyrA 和gyrB 两个基因编码而成。初步研究表明,gyrA和gyrB基因突变是Hp对左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物耐药的主要原因，此外一些细菌外排系统等也与左氧氟沙星耐药有关。

3.1　gyrA 基因突变

DNA复制时解链产生正螺旋，阻碍复制体的前进，DNA旋转酶的功能是将DNA分子由负超螺旋转为共价闭合双链分子，以改变DNA的拓扑状态，使复制得以进行。目前认为左氧氟沙星耐药Hp菌株主要是由于gyrA基因发生点突变造成gyrA 空间构象改变，使左氧氟沙星不能结合gyrA基因，从而阻断了抑制Hp基因组复制的作用而导致细菌耐药。国内学者王松松[12]等分析青岛地区Hp对左氧氟沙星的耐药现状，探讨Hp对左氧氟沙星耐药性与gyrA基因突变之间的关系。对分离培养的Hp采用E-test法测定对左氧氟沙星的最低抑菌浓度(MIC)，PCR法扩增gyrA基因片段并对扩增产物测序、分析。结果发现所有耐药菌株gyrA基因中的喹诺酮类耐药决定区(QRDR) 都存在突变位点，且以第87 位点的氨基酸发生突变为主，而敏感菌株中未发现基因突变位点。证实表明gyrA基因突变是导致Hp对左氧氟沙星耐药的主要原因。寿配勤等[14]也分析了宁波地区Hp对左氧氟沙星的耐药机制，发现左氧氟沙星耐药Hp 菌株gyrA基因91位密码子发生点突变，提示左氧氟沙星耐药Hp gyrA基因突变可能是本地区左氧氟沙星耐药的重要原因之一。国外也有很多学者证实Hp菌株对左氧氟沙星耐药可能由gyrA基因突变引起。Magali Garcia等[15]研究法国97株左氧氟沙星耐药的Hp菌株的gyrA基因，发现T87I和N87K等多个位点发生突变，推断可能Hp由于gyrA 基因发生突变而产生对左氧氟沙星的耐药。目前国内外学者一致认为gyrA基因突变与左氧氟沙星耐药密切相关，但是基因的哪个位点突变没有统一的说法，需要更多研究的证实。

3.2　gyrB 基因突变

目前国内认为Hp对左氧氟沙星产生耐药主要由于gyrA 基因突变引起，关于gyrB基因突变对于左氧氟沙星耐药作用的研究较少。国外学者Rimbara E等[16]研究Hp gyrA 基因和gyrB基因突变在左氧氟沙星耐药中的关系，发现gyrA 基因87和91位点突变发生氨基酸的改变，对于左氧氟沙星耐药具有重要的作用，然而耐药Hp菌株TS132 gyrA 基因没有发生突变，而gyrB 基因463位点发生突变，推测gyrB 基因突变可能在左氧氟沙星耐药中有重要的意义，然而具体的机制尚待进一步研究。

3.3　外排泵ABC转运蛋白

外排泵是存在于大多数革兰阳性和阴性细菌当中的一种膜蛋白,对细菌起到自我保护功能,同时也是细菌多重耐药的重要机制之一。米阳[17]从GenBank筛选出ABC转运蛋白家族基因中的两个典型的多重耐药蛋白基因msbA和spab,测定其在Hp多重耐药株中的表达,并构建对应的基因敲除株,测定敲除前后对应菌株对各种抗生素的敏感性,研究两种基因在幽门螺杆菌多重耐药中的作用,发现多重耐药Hp菌株msbA和spab基因表达明显上调，而敲出两种基因后的Hp菌株对克拉霉素和左氧氟沙星等的MIC显著降低，从而证实外排泵ABC转运蛋白msbA和spab对于Hp的多重耐药具有重要意义。外排泵ABC转运蛋白为临床研究Hp的多重耐药机制开创了新思路。

4Hp对左氧氟沙星耐药机制的展望

目前Hp对左氧氟沙星耐药的研究多数在疗效的观察与耐药率的检测上，也有部分学者研究Hp耐左氧氟沙星的机制，证实了gyrA 基因突变与左氧氟沙星耐药密切相关。cagA为细胞毒素相关蛋白(CagA)，是Hp重要的致病因子，可通过增加细胞凋亡、释放炎性介质等破坏胃上皮细胞，与消化性溃疡、胃癌、慢性萎缩性胃炎密切相关。目前发现其与Hp的耐药有关，国内学者谢国艳[18]认为cagA基因对甲硝唑产生高水平耐药可能起一定的作用,国外学者Adnan Khan等[19]也发现cagA可能与甲硝唑和左氧氟沙星耐药有一定关系，但具体作用机制没有研究。由文献可以看出，cagA与Hp耐药有密切关系，可以就cagA基因与左氧氟沙星耐药的作用机制做进一步研究。

参考文献：

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(收稿日期：2014-07-16)

文章编号：1007-4287(2015)07-1231-03