穿刺加阶梯式减压在重型闭合性颅脑损伤中的应用

许镇城 侯佳 蔡树嘉

穿刺加阶梯式减压在重型闭合性颅脑损伤中的应用

许镇城 侯佳 蔡树嘉

目的探讨穿刺加阶梯式开颅减压对重型闭合性颅脑损伤患者预后的影响。方法40例重型闭合性颅脑损伤患者, 随机分成两组, 阶梯式减压组23例, 传统减压组17例。比较术中急性脑膨出、术后迟发性血肿及脑梗死发生率、死亡率、致残率。结果阶梯式减压组患者术中急性脑膨出、术后迟发性血肿及脑梗死发生率、死亡率、致残率明显降低, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论阶梯式减压通过阶梯式的释放颅内压力, 可有效的减少重型颅脑损伤再灌注损伤, 从而降低患者死亡率和致残率, 值得临床推广。

穿刺加阶梯式减压；重型闭合性颅脑损伤；再灌注损伤

重度颅脑损伤病情复杂、进展迅速, 死亡率及致残率较高。传统标准大骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤传统的手术方式, 长期以来受各界学者认可[1,2]。穿刺加阶梯式控制性减压术是对标准大骨瓣减压术的改良, 本研究回顾性总结2011年5月～2015年2月在本院就诊的40例重型闭合性颅脑损伤患者, 分析阶梯式减压治疗重型闭合性颅脑损伤的预后的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年5月～2015年2月本院收治的40例重型闭合性颅脑损伤患者, 其中男26例, 女14例, 年龄8～75岁, 平均年龄33岁。致伤原因：车祸20例, 跌伤15例,头部打击伤5例。随机分为两组：阶梯式减压组和传统减压组。

入院基本情况：① 格拉斯哥评分3～8分, 双侧瞳孔散大22例, 单侧瞳孔散大18例。②影像学资料：广泛脑挫裂伤,硬膜外/下血肿, 中线偏移＞1 cm, 侧裂池及一侧脑室受压变窄, 环池消失。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手术及治疗方法[3]穿刺加阶梯减压方法：①术前争取在双侧瞳孔散大30 min内先穿刺钻开头颅一小孔引流颅内部分液化血液及血性脑脊液并保持引流通畅完成阶梯减压第一步。②再进行插管、麻醉、消毒、铺巾、开颅。③打开骨窗后不先打开硬脑膜, 于硬脑膜多处打开小孔缓慢减压。④悬吊硬脑膜后再进一步切开硬脑膜。传统标准大骨瓣减压术：先插管、麻醉、消毒、铺巾；再依次切开头皮, 打开骨窗,直接切开硬脑膜。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

阶梯式减压组23例中术后死亡4例, 术后1周格拉斯哥(GOS)评分：13～15分7例,8～12分9例,8分以下3例。术中急性脑膨出2例, 术后脑梗死4例, 迟发性血肿6例。术后3个月GOS评分：5分10例,4分5例,3分2例,3分2例。

传统减压组17例中术后死亡9例, 术后1周GOS评分13～15分3例,8～12分2例,8分以下3例。术中急性脑膨出10例, 术后脑梗死11例, 迟发性血肿12例。术后3个月GOS评分：5分3例,4分2例,3分1例,3分2例。阶梯式减压组患者术中急性脑膨出、术后迟发性血肿及脑梗死发生率、死亡率、致残率明显降低。差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

重型闭合性颅脑损伤术中急性脑膨出、术后迟发性血肿及脑梗死、死亡、致残发生率高是神经外科一大难题。传统开颅手术患者术前脑疝高颅内压时颅内血管血流量降低, 脑组织及颅内血管壁细胞缺血缺氧血管通透性增加, 硬脑膜一次性剪开快速减压致梯度差加大, 再灌注血流量快速增加,再灌注后有大量Ca2+内流, 并生成大量氧自由基、血栓素及白细胞三烯等, 致广泛脑细胞损伤、水肿、坏死、血管痉挛、栓塞[4-6]。易导致急性脑膨出, 膨出的脑组织嵌顿于骨窗外,导致膨出脑组织缺血缺氧局部脑水肿加重, 骨窗关闭困难, 甚至需部分脑叶切除强行关闭[7,8]。同时脑疝患者脑干受压移位, 过快减压易造成中线结构摆动, 中脑网状结构、桥脑蓝斑、丘脑和下丘脑等血管运动中枢受损, 导致脑血管自动调节功能障碍, 易引起脑血管扩张, 弥漫性脑肿胀。此类手术患者术后死亡及致残率极高。采用穿刺阶梯式减压能使颅内压缓慢释放, 较大程度降低再灌注损伤, 从而减少术中急性脑膨出, 减少术后脑梗死及迟发性血肿发生, 有临床推广意义。

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[3]李朝晖, 梁前垒, 付红.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的防治.中国临床神经外科杂志,2011,16(10):636-639.

[4]杨理坤, 王玉海, 蔡学见, 等.控制式模式治疗兔急性高颅压的实验研究.中华神经外科杂志,2011,27(8):855-858.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.061

2015-04-23]

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