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临床药师参与1 例转移性结肠癌患者的药学监护

2015-01-23易爱玲段瑞华李革修武汉市黄陂区人民医院药剂科武汉430300华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部武汉430030

中国医院用药评价与分析 2015年11期
关键词:卡培奥沙利粒细胞

易爱玲 ,段瑞华,杜 光,李革修(.武汉市黄陂区人民医院药剂科,武汉 430300;.华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部,武汉 430030)

结直肠癌是全球十大恶性肿瘤之一,已成为一种临床常见的严重威胁人类生命健康的疾病。奥沙利铂属于新型铂类抗肿瘤药,在人结直肠癌模型中表现出了广谱的体外细胞毒性及体内抗肿瘤活性,但有85% ~95%的可能会并发早期神经系统毒性[1]。卡培他滨+奥沙利铂(XELOX)方案是一个较为合理的治疗方案。2006 年9 月29 日—10 月3 日在土耳其召开的第31 届欧洲癌症医学会会议,证实了XELOX 方案的合理性。对肿瘤化疗患者实施药学监护,可使其获得完善的个体化治疗,确保化疗效果,最大程度地减少药物毒性反应。在美国,结直肠癌的发病率居癌症的第4 位,死亡率列第2 位[2]。奥沙利铂于2000 年被美国食品与药物管理局(food and drug administration,FDA)推荐广泛使用于晚期结直肠癌患者的一线治疗[3],2005 年又被欧盟及FDA 批准作为辅助化疗标准药物。本文拟针对1 例临床药师参与转移性结肠癌化疗过程的药学监护作为关注点,通过临床药师与临床医师紧密配合,从制订肿瘤患者化疗药物治疗方案及用药分析、药学监护重点、主要药品不良反应(adverse drug reaction ,ADR)预防和监测、出院用药教育等方面提供药学服务,提高了患者的用药依从性,降低了老年患者因不能耐受ADR 而中断治疗的发生率,为患者提供了更加完善的药学服务,促进了临床合理用药,现报告如下。

1 病例资料

某患者,女性,67 岁;体质量47.5 kg,本地居民。自发病以来,患者精神、睡眠、食欲尚可,大、小便正常,体质量、体力均无下降。2012 年6 月1 日因“大便带血1 个月”,在我院全麻下行腹腔镜辅助下左半结肠癌根治术,术后病理提示“左半结肠中分化腺癌侵及肠壁全层及肠周脂肪组织,伴肠系膜淋巴结(1/13 枚)癌转移,结肠两端及大网膜切片中未见癌细胞”,免疫组化:血管内皮生长因子(VEGF)(+)血清总蛋白(TP)(+)。术后切口愈合后拆线。患者仍诉伤口处间断疼痛,疼痛数字评分(NRS)1 ~2 分,为求进一步治疗,来我院就诊,以“结肠癌”收治。患者入院后完善相关实验室检查,给予止痛、升白细胞、升血小板等对症治疗后血象恢复尚可。

患者既往病史及用药史:高血压病5 年,服用卡托普利25 mg、1 日1 次,血压控制尚可。冠心病8 年,服用单硝酸异山梨酯缓释片20 mg、1 日2 次;有心律失常室性早搏病史,口服盐酸胺碘酮片0.2 g、1 日1 次治疗。ADR 及处置史:无。入院检查:体温36.7 ℃;脉搏78 次/min;呼吸18 次/min;血压(收缩压/舒张压)120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。入院诊断:(1)左半结肠中分化腺癌(pT4N1M0R0);(2)高血压病3 级;(3)冠心病。

专科情况:卡氏(KPS)评分70 分(生活能自理,但不能维持正常生活和工作),浅表淋巴结未及肿大,心肺听诊未闻及异常,腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。入院查体KPS评分70 分,身高157 cm,体质量47.5 kg,体表面积:1.47 m2。

2 治疗方案及用药情况

2.1 治疗方案选择及用药

该患者为结肠癌ⅢB期,分期pT4N1M0R0,根据《2011 美国国立综合癌症网络(NCCN)结肠癌临床实践指南》[4],专家组推荐患者术后进行6 个月的辅助化疗。可选择的用药方案包括5-氟尿嘧啶(5-FU)+奥沙利铂+亚叶酸钙(LV)作为标准治疗方案(mFOLFOX6)[5]、5-FU +奥沙利铂(FLOX)、XELOX,对不能选用奥沙利铂的患者可选择卡培他滨单药或5-FU+LV。患者目前一般状况尚可,待完善相关实验室检查,排除化疗禁忌后行XELOX 方案给予第2 周期联合治疗,奥沙利铂[190 mg+5%葡萄糖注射液250 ml,60 mg 静脉滴注化疗(2 h)]+卡培他滨[第1 日早、晚各1 500 mg、口服];第2 ~14 日,早1 000 mg、晚1 500 mg、口服,疗程为2 ~14 个治疗周期,给予第1 周期治疗卡培他滨1 g、口服、1 日2 次使用疗程为14 d,服2 周后停1 周,每日总剂量分早、晚2 次于餐后服用是合理的。

2.2 抗炎药止痛治疗

患者诉术后伤口处仍感间断疼痛,NRS 1 ~2 分,为轻度疼痛,可考虑给予非甾体抗炎药止痛治疗[双氯芬酸钠缓释片(迪克乐克)75 mg,1 日1 次、口服,使用疗程5 ~10 d];化疗前同时给予盐酸托烷司琼止吐6 mg+0.9 氯化钠注射液100 ml,化疗前30 min,静脉滴注,使用疗程为11 d;注射用泮托拉唑钠60 mg +0.9%氯化钠注射液100 ml,静脉滴注,使用疗程为11 d。化疗前给予盐酸托烷司琼止吐、注射用泮托拉唑钠抑制胃酸保护胃黏膜,在药物的选择及用法、用量上基本合理。

2.3 应用重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)

患者前一日(2012-08-13)血常规结果示:白细胞计数2.38 ×108/L↓,中性粒细胞计数1.04 ×109/L↓,血小板计数82.0 ×108/L↓,血生化:尿酸385 μmol/L↑,其余正常,尿常规、粪常规未见异常,考虑为化疗导致的Ⅱ级粒细胞减少,由于患者年龄较大,第2 周期的化疗会加重骨髓抑制,因此首先给予患者升白细胞治疗(G-CSF 300 μg,皮下注射,1 日1 次,使用2 ~4 d),待血象恢复后再行化疗是合理的。G-CSF 可促进中性粒细胞定向于干细胞增殖与成熟,并可促进骨髓中成熟中性粒细胞释放,激活成熟中性粒细胞功能,延长其寿命。该药用于治疗化疗导致的粒细胞计数减少的推荐用法、用量为:当中性粒细胞计数在1.0 ×109/L 时,用量为1 日2.0 ~5.0 μg/kg,皮下注射,患者的用法、用量基本合理。

患者第4 日复查血常规,白细胞计数19.38 ×109/L↑,中性粒细胞计数16.31 ×109/L↑,血小板计数57.0 ×109/L↓,血红蛋白107.0 g/L↓。经应用G-CSF 升白细胞后,患者的白细胞及中性粒细胞计数已恢复,但血小板计数较入院时有明显下降。白细胞介素-11(IL-11)可促进浆细胞增殖及B 细胞分化,促进造血干细胞细胞集落增殖,诱导巨噬细胞分化促进巨核细胞分化。适用于于实体瘤、非髓系白血病化疗后Ⅲ、Ⅳ度血小板减少症的治疗。Champlin RE 等[6]对大剂量化疗后应用IL-11 的研究结果证实,其可使血小板的减少时间显著缩短。根据该药的临床研究结果显示,推荐剂量为50 μg/kg,于化疗结束后24 ~48 h 或发生血小板减少症后皮下注射(以1 ml 注射用水稀释),1 日1 次,疗程一般为7 ~14 d。血小板恢复后应及时停药。该患者的用法、用量基本合理。

2.4 应用卡培他滨

卡培他滨是近年来开发的新一代氟尿嘧啶前体药物口服制剂。与持续输注氟尿嘧啶相比,使用该药可避免静脉炎、置入中心静脉导管导致的不便和感染风险等问题,其不良反应与静脉持续滴注5-FU 相似,手足综合征常见,其他不良反应包括腹泻、恶心、呕吐和骨髓抑制等。目前,该药已被临床广泛应用于结肠癌的治疗。奥沙利铂在晚期大肠癌治疗中的疗效已基本得到肯定。Ducreux D 等[7]曾进行了一项比较XELOX 和mFOLFOX6 方案一线治疗晚期转移性大肠癌疗效和安全性的随机对照Ⅲ期临床研究。入组患者被随机分成XELOX 组(156 例)和mFOLFOX6 组(150 例)。其中,2 组分别有144 例和140 例患者可评价疗效。结果显示,在中位随访16.5 个月(0.4 ~38.3 个月)后,XELOX 组患者的无进展生存期和总生存期分别为9.3 个月和19.9 个月;mFOLFOX6 组患者的无进展生存期和总生存期分别为9.7 个月和18.4 个月。在可评价安全性的304 例患者中,XELOX 组的3 ~4 度手足综合征(3% vs.0%,P=0.21)、血小板减少(12% vs.5%,P=0.052)和腹泻(12% vs.7%,P=0.1)的发生率较高,而3 ~4度中性粒细胞减少性发热(0% vs.6%,P=0.001)和神经毒性(8% vs.19%,P=0.003)的发生率低于mFOLFOX6 组;2 组因毒性停止治疗的患者分别占19%和23%。因此,转移性大肠癌患者一线应用XELOX 方案治疗耐受性良好,其疗效不低于mFOLFOX6 方案,且安全性较好。故结合患者年龄、病情及目前状况,选择XELOX 方案是合理的。

3 应用奥沙利铂的用药监护

3.1 神经系统毒性

奥沙利铂对大肠癌疗效显暑,无肾毒性,但外周神经毒性发生率较高。其神经毒性分为两类:一类是急性神经毒性,一般在给药后24 h 内发生,主要表现为四肢外周神经感觉障碍和麻木(85% ~95%),导致呼吸困难急性咽喉感觉障碍(1% ~2%);其特征性表现是遇冷后症状加重[8],这些症状多在数日内消失。另一类是慢性累积神经毒性,其临床症状和顺铂所致的神经毒性相似,初始时感觉障碍持续不退,震荡感受降低,身体感受迟钝,分辨力减退,书写及扣钮扣等精细动作有困难。累积剂量越多,感觉障碍持续时间越长[9]。蓄积性迟发感觉神经障碍一般在停药后逐渐恢复,通常中位恢复期为15 周。当累积剂量>800 mg/m2(6 个周期)时,可能导致永久性感觉异常及功能障碍,反应较严重者可给予营养神经药如维生素B1、维生素B12等。

3.2 脏器或神经损害

该类损害与使用的化疗药物密切相关,奥沙利铂可能引起过敏,神经系统症状包括中枢、外周神经病变、肌病和卒中样综合征等[10]。使用奥沙利铂的患者应加强其外周神经毒性监测,化疗前后将作为重点监测点,告知患者应避免阳光直接照射、强风吹,禁止饮用冷水、接触冷的物品,宜穿柔软衣服,避免金属物刺激,冬天注意保暖,不要搔抓局部皮肤等,可有效避免神经毒性反应的发生。

3.3 胃肠道反应

如腹泻、恶心、呕吐及口腔黏膜炎,告知患者应避免腹泻和(或)呕吐可能引起脱水、肠梗阻、小肠阻塞、低钾血症、代谢性酸中毒和肾脏功能损害。当联合应用奥沙利铂与氟尿嘧啶时,需告知患者化疗前不宜过饱,以减轻恶心、呕吐症状[11],注意补充纤维素高的饮食,避免辛辣、刺激性食物。

3.4 骨髓抑制

告知患者多饮水,以加快化疗药物的排泄。勤查血常规,可应用G-CSF。患者化疗结束后,查血象提示白细胞总数较正常轻度下降,血小板总数亦轻度下降,呈“Ⅱ度骨髓抑制”,经皮下注射粒细胞集落刺激因子可恢复[12]。

4 患者出院教育

4.1 患者出院用药教育

患者出院前应接受药师的出院用药教育,告知其注意休息,均衡饮食,多饮水;复查血常规时,若白细胞计数低于2.0 ×109/L、中性粒细胞计数低于1.0 ×109/L 或血小板计数低于70 ×109/L 时,应及时与医师联系,行升白细胞或升血小板治疗;若疼痛情况加剧,应及时联系医师入院行止痛治疗。

4.2 ADR 预防

加强ADR 预防措施,减少辅助用药。针对化疗过程中常见的ADR,若出现以下ADR 应立即停药并联系医师:2 级或2 级以上手足综合征,表现为手和(或)足的疼痛性红斑与肿胀和(或)影响患者日常生活的不适(2 级),手和(或)足湿性脱屑、溃疡、水疱或严重疼痛和(或)使患者不能工作或进行日常活动的严重不适(3 级)。腹泻:当出现2 级(1 日4 ~6 次)或2 级以上(>6 次)时应立即停药并告知医师,以便及时处理。

4.3 不适随诊

老年患者对药物的耐受性较差,在使用非甾体类抗炎药时更应进行用药教育:(1)应在饭后服用并多饮水,以减少胃肠道反应;(2)长期反复使用时会产生耐受性,不应通过增加剂量来实现止痛效果;(3)避免长期使用该药,服用疗程较长时,应密切留意是否有心血管疾病的情况发生。

4.4 药学监护与医嘱审核

对化疗患者的药学监护除了对其自身的关注外,还需关注用药医嘱。本文针对患者的个体特点,减少了辅助用药。如患者在静脉滴注奥沙利铂后可能出现不同程度的肠道功能紊乱,其严重程度不一,有的是暂时的,2 d 内患者腹泻5 ~6 次后逐渐好转,有的可能出现严重脱水和电解质紊乱。对于严重患者需进行针对性治疗,而对于轻症患者嘱其以清淡、少油腻食物为主,多饮水,同时观察患者病情即可,不需做特殊治疗。

5 讨论

本文报道了应用奥沙利铂联合卡培他滨治疗转移性结肠癌晚期患者的案例,对患者采用全程化疗的药学监护来延长其生存时间、提高生活质量。由于患者的组织、器官代谢功能衰退,营养状况和免疫功能下降,对化疗药物耐受性较差,预后不良,死亡率高,故寻找有效且毒性较低的化疗方案是提高其疗效的关键[13]。卡培他滨是一种新型口服氟尿嘧啶氨甲酸酯类抗肿瘤药,其通过肝脏和肿瘤,在肿瘤细胞组织内转变为氟尿嘧啶而起作用[14]。随着化疗的进展,奥利沙铂联合卡培他滨辅助化疗在结直肠癌治疗中受到重视,两种药物联用疗效显著、不良反应少、给药方便,提高了患者的用药依从性。

文中以转移性结肠癌患者为例,阐述了临床药师结合患者临床病理检查资料、入院时查体与药物的药理学等,对肿瘤患者化疗药物的选择、重点药学监护点、化疗过程中出现的ADR 和相互作用及用药化疗方案进行了评估;协助临床医师选择最优化的个体化治疗方案,提高患者的用药依从性,避免药源性损伤,减少不良反应,以期达到最佳化疗效果。因此,对于肿瘤化疗患者,尤其需要开展全过程的临床药学服务[15]。临床药师能协助医师为患者提供个体化给药方案,防止因肿瘤患者不能耐受ADR 而中断治疗,帮助患者战胜疾病的信心,改善患者的生命质量。临床药师通过对癌性疼痛评估,了解患者的疼痛情况,从而参与制订药物治疗计划[16],更好地解决药物治疗中的问题,使患者治疗顺应性明显改善[17],提高了肿瘤患者的化疗疗效。

[1] Levi F,Misset JL,Brienza S. A chronopharmacologic phase Ⅱclinical trial with,5-fluorouracil,folinic,acid,and oxaliplatin using,an ambucatory multichannel programmable pump. high,antitumor,effeetiveness,against,metastatic,colorectalcan-cer[J].Cancer,1992(69):893-900.

[2] 傅昌芳,付强,桂玲,等. 对1 例晚期转移性结肠癌患者的药学监护[J].医药导报,2011,30(6):812-814.

[3] 郑翠萍. 大肠癌、恶性肿瘤最新化疗进展[M]. 北京:人民军医出版社,2009:235-239.

[4] 蔡三军,徐瑞华,张真,等. 直肠癌临床实践指南:中国版[S].2011:1.

[5] 张俊凯,潘佩玲,吴颖猛,等.FOLFOX 6 方案治疗晚期原发性肝癌的临床观察[J].临床肿瘤学杂志,2010,15(1):70-74.

[6] Champlin RE,Nimer SD,Ireland P,et al. Treatment of refractory aplastic anemia with recombinant human granulocyte-macrophagecolony-stimulating factor[J].Blood,1989(73):694-699.

[7] Ducreux D,Fillard P,Facon D,et al. Diffusion tensor imaging and fiber tracking in spinal cord lesions:current and future indications[J].Neuroimaging Clin North Am,2007(17):137-147.

[8] 陈礼颜.奥沙利铂综合化疗致病人神经系统毒性反应的护理体会[J].全科护理,2010,8(1A):18-19.

[9] 辛明颖,徐建明,宋三泰.奥沙利铂的神经毒性机理与防治方法研究进展[J].中华医学杂志,2006,86(l9):1365-1367.

[10] 李宇清,梅开男,杜志强,等. 肿瘤化疗神经毒性及其治疗的临床研究[J].国际医药卫生导报,2006,12(15):14-17.

[11] 朱海燕,徐国芹.护理干预降低奥沙利铂不良反应的探讨[J].中国当代护理杂志,2010,20(6):6-8.

[12] 丁爱萍,梁军,安永恒.肿瘤合理用药[M].2 版.北京:人民卫生出版社,2009:997.

[13] 李玺,姜华,郭卫平,等. 卡培他滨引起的手足综合征发病特点与治疗观察[J].中华临床医师杂志,2011,5(6):1781-1783.

[14] 姜永生,王芙蓉.卡培他滨单药与联合用药治疗老年晚期胃癌的对比研究[J].中国医院药学杂志,2013,33(6):467-469.

[15] 钱南萍,魏润新,许静,等. 临床药师对肿瘤化疗患者的用药教育[J].中国药房,2011,22(10):954-956.

[16] 桂玲,刘东,杜光.临床药师在创建癌痛规范化示范病房中的作用[J].中国疼痛医学杂志,2012,18(12):715.

[17] Tamaji A,Sakai A,Sato M,etal. Development of clinical pharmacy services to improve drug adherence in psychiatric hospital patients[J].Pharm Soc Japan,2010,130(11):1565-1572.

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