高频超声和神经传导检查在早期腕管综合征的应用

陈庆龙综述，王 哲审校

腕管综合征(Carpal Tunnel Syndrome，CTS)是最常见的周围神经卡压性疾病，是由于各种原因导致腕管内压力增高致使正中神经受压、缺血而产生一系列症状和体征。临床主要症状为桡侧3 个半手指麻木、伴有夜间疼痛或麻醒，通过甩手或局部按摩可缓解，严重者可出现手腕或手指无力，对掌困难，大鱼际肌萎缩等症状。目前腕管综合征的诊断主要根据临床表现及神经电生理检查。神经传导速度检查在诊断CTS 方面具有高度敏感性和特异性，对于早期CTS 诊断及鉴别诊断起重要作用，但其不能提供腕管内具体结构，不能确定具体病因，有其自身局限性，仍存在假阳性、假阴性。随着高频超声技术的应用，提高了对周围神经病变的识别能力，可以直观动态了解腕管内正中神经的走行以及和周围组织的毗邻关系，观察判断正中神经的受压及变性程度，有着直观、无创、操作方便、耗时少、费用低廉的优点，对制定手术方案及术后随访起着重要作用。

1 腕管综合征病因

腕管综合征主要女性发病，多见40～60 岁，其发病因素较多，多以体力劳动、家庭妇女占多数，近年来随着电脑的普及，用手重复、操作过多、缺乏休息，糖尿病等发病率增高，CTS 患者渐增加，其主要病因为:(1)职业因素:大多为农民、家庭妇女、司机、计算机应用人员，优势手常见，其原因为反复的机械刺激会导致腕管内组织的增生性改变，如腕横韧带增厚、腱周组织肥厚、腱鞘囊肿等，导致腕管容积减小，压力增高，致使腕管内正中神经的卡压［1］，形成腕管综合征。(2)激素水平因素:CTS 多发在40～60 岁女性，此阶段正是停经其前后，激素水平不稳定，激素的变化累及了腕周组织，同时CTS 在妊娠期妇女也多见，表明妊娠水肿、孕妇体内激素水平改变和妊娠期神经易损性有关［2］。(3)内科系统疾病［3］:如糖尿病、淀粉样变性、粘液性水肿、肢端肥大症、类风湿关节炎、甲状腺功能亢进都可出现腕管综合征，可能是由于局部周围组织水肿，血管和软组织炎症、硬化等造成正中神经在腕管受压。(4)占位性病变:如滑膜囊肿、脂肪瘤和外伤血肿等也可造成正中神经在腕管受压。

2 临床症状和诊断

临床上女性比男性多见，优势手常累及，常见症状包括正中神经支配区(拇指，示指，中指和环指桡侧半)感觉异常和麻木。大部分患者以手指麻木为首发症状，早期出现中指或中环指指尖麻木不适，逐渐累及拇指、示指、中指和环指桡侧半出现麻木感，病变继续进展可出现疼痛，麻木和疼痛可向上发展累及到肘及肩部。症状以夜间或清晨加重为主，患者多有夜间疼醒，活动及甩手后减轻。随着进一步加重，疼痛和感觉障碍可呈持续性。严重者可出现大鱼际肌肉萎缩，拇指活动受限和对指无力症状。查体Tinel 征阳性和Phalen试验阳性对诊断腕管综合征比较有意义，其阳性结果有助于临床诊断，但阴性结果也不能完全排除CTS。神经电生理检查是诊断腕管综合征比较灵敏的指标和重要手段，早期诊断可首选神经传导速度检查，但也存在假阴性和假阳性结果［4］。

3 CTS 治疗

早期一般保守治疗，主要适用于症状较轻仅累及感觉的患者。治疗包括去除病因，纠正姿势，休息、佩戴夹板，局部封闭，维生素B1、B6、B12等营养周围神经药物，另外中药活血化瘀、热敷、理疗、针灸等中医方法治疗，对早期腕管综合征的患者也有很好的疗效［5］。对腕管综合征中、重度患者当保守治疗无效，麻木疼痛等临床症状进行性加重甚至有肌肉萎缩时，可手术行腕管减压术治疗，近些年还有关节镜腕管切开减压术等微创技术。

4 神经电生理在CTS 的应用

神经电生理检查是诊断腕管综合征一项十分重要的辅助检查，它包括神经传导速度检查和肌电图，CTS 的早期病理生理改变是脱髓鞘改变，中晚期出现轴索损害，早期神经传导检查已经能确定正中神经在腕管处受压，运动传导和感觉传导可出现潜伏时延长改变，提示脱髓鞘改变为主，有肌肉萎缩时，可行肌电图检查。但神经传导检查也存在不足，由于手部的神经相对距离较近，且位置较浅，刺激强度不均一，如果强度过大会增加邻近神经间的兴奋性，导致潜伏时间增加，如果强度过低，不能引起神经之间的兴奋，导致潜伏时间减少，结果出现假阳性及假阴性。如果是安装起搏器的腕管综合征患者，则无法行肌电图检查来确诊。对于早期CTS 患者，神经传导检查诊断标准:(1)正中神经、桡神经拇指-腕SNAP 潜伏时比较:潜伏时差≥0.4 ms，为阳性。(2)正中神经、尺神经环指-腕SNAP 潜伏时比较:潜伏时差≥0.4 ms，为阳性。(3)正中神经节段检查法:两点间潜伏时差≥0.4 ms，为阳性。目前，国内外有关腕管综合征神经电生理检查研究非常多，但普遍认为CTS 患者正中神经感觉传导速度比运动传导速度异常高［6］，正中神经和指神经比较、正中神经和尺神经比较是诊断早期腕管综合征较高敏感性的指标，而正中神经和尺神经比较敏感性更高。正中神经、尺神经环-腕SNAP 潜伏时差值异常是早期腕管综合征最敏感指标［7］。

5 高频超声在CTS 的应用

5.1 超声在CTS 的应用 目前用于腕部的影像学检查有X 线、CT、MRI、超声。常规的X 线只能对腕部的外伤骨折提供诊断依据。CT 检查主要发现腕管内实性物质占位和软组织钙化，但对神经传导功能损害的部位和程度无法准确评估。MRI 对软组织具有较高的分辨力和对比度，能显示腕管内的解剖结构，其中腕管内的正中神经与肌腔的解剖关系可清晰显示［8］，但其费用昂贵、操作费时、需要数据后处理等缺点，很难在临床被广泛应用。随着超声分辨力的提高，超声已逐渐应用于周围神经病的诊断研究(如糖尿病周围神经病、脑卒中偏瘫后周围神经病、遗传性压力易感性周围神经病)。近些年，超声应用诊断腕管综合征已成热点，高频超声对软组织有较好的分辩力，能动态观察腕管内正中神经与肌腱的活动情况和周围组织毗邻关系，并对比研究腕管综合征患者的腕管解剖结构改变，其检测结果与MRI 有很好的一致性［9］，同时与MRI 相比具有动态直观、简便无创、费用低廉、耗时少等特点。超声可以实时动态观察病变区域，可以分辨神经卡压、创伤性神经断裂、创伤后形成神经纤维瘤及神经鞘膜瘤等病变。对于腕管综合征，超声检查可以明确正中神经的走行，提供其特征性声像图表现，帮助明确神经病变的范围或相关原因，为进一步明确诊断，为手术制定方案提供图像信息。国内外已有研究和报道称超声辅助检查对腕管综合征的诊断具有较高的准确性，其敏感性和特异性分别为70%～94%和57%～98%［10］，因此高频超声诊断腕管综合征是一种有效的影像学方法。

5.2 超声测量指标 目前在腕管综合征的测量指标包括正中神经的横径、前后径、横截面积(CSA)、膨胀率(SR)、扁平率(FR)、腕横韧带厚度等:(1)正中神经横截面积(CSA):目前大多数研究学者应用横截面积法测量正中神经，由于神经在体内的走形并非均匀一致的，有圆形或椭圆形［11］，不同位置的神经截面积也就不同，神经受压越明显其提示神经的肿胀越明显，认为测量横截面积更准确，更可靠，已取代神经横径及前后径。多数研究学者认为面积测量的部位在豌豆骨水平截面及钩骨勾水平截面最为准确，是正中神经肿胀最明显的部位，且豌豆骨水平截面积对诊断CTS 意义最大。Seror 研究认为，正常豌豆骨水平正中神经平均横截面积值为6.1～10.4 mm2，正中神经异常的临界值为9～14 mm2，CTS 诊断标准为＞12 mm2［12］。(2)正中神经的肿胀率(SR):豌豆骨水平的横截面积与桡腕关节远端处横截面积之比。一般认为上述两处截面积在正常人中差异无统计学意义，有研究表明CTS 患者SR 的临界值为1.3，并认为SR增大是诊断轻度腕管综合征的敏感指标［13］，而且对于中重度的CTS 患者敏感性更高［14］。(3)神经的扁平率(FR):指同一断面水平面的横径与前后径比值。正常人钩骨钩截面正中神经的扁平率为2.77～3.05，CTS 的诊断标准为3.4［15］。有研究认为FR 的诊断敏感性很低［13］。对其诊断价值仍存在争议。(4)腕横韧带厚度:钩骨钩水平正常人平均为1.9 mm，CTS 患者平均为3.4 mm，差异明显，将2.5 mm设为异常临界值［16］。Buchberger 研究将CTS 诊断标准值定为4.0 mm［9］。

5.3 高频超声和神经传导检查联合应用 有研究表明，高频超声的诊断准确性与神经传导检查比较，结果相似或稍低［17］。由于神经电生理检查存在假阴性，如果CTS 患者临床症状表现为阳性，而电生理检查结果是阴性，可进一步性超声检查，提高其诊断的准确性。Koyuncuoglu 等研究指出有30.51%的神经传导检查结果为阴性的腕管综合征患者，其超声豌豆骨水平的CSA 结果异常，提示超声联合神经传导检查可提高CTS 的诊断［18］。Nakamichi 等研究指出，神经传导速度检查结合超声诊断腕管综合征，敏感性可提高，但是特异性下降［19］。Mondelli 等研究认为，早期腕管综合征患者，仅用超声或神经传导速度检查诊断腕管综合征的敏感性两者大致相同，而如果将两者联合应用可提高其敏感性［20］。纪芳等人研究，超声和电生理检测二者可以相互补充，却不可替代，两者具有良好的相关性。建议早期CTS 患者首选电生理检测，以免漏诊和误诊;中晚期CTS 患者可行高频超声检测，以期发现病因和指导手术治疗，必要时可二者联合以观察手术疗效［21］。

综上所述，腕管综合征的诊断主要依据临床表现、体征及神经传导速度检查，但神经传导速度检查是一种以电流刺激神经记录其电生理活动的手段，其只能反映神经功能，对于神经损伤的病因、确切部位及治疗不能提供帮助，而超声可以提供腕管内解剖情况，显示正中神经的形态学改变及神经受压原因。超声检查诊断CTS 仍处于起步阶段，尚未广泛应用于临床，涉及诸多因素，如对操作者经验及操作技巧的依赖［22］，缺少检查技术标准化及诊断标准化等［23］。尽管目前超声诊断腕管综合征尚没有确切的诊断标准，但早期高频超声联合神经电生理检查可提高CTS 的准确性，二者起到了相互补充的作用，既明确了神经的功能状态，又分析了神经的解剖学改变［24］，结合起来提高CTS 的确诊率。

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