脑分水岭梗死急性期血压与预后相关性研究

舒豪，聂志余

脑分水岭梗死的发病机制目前已得到共识，主要为脑组织低灌注和微栓塞。而引起低灌注的原因多种多样，其中低血压是最常见原因之一。有研究显示脑分水岭梗死急性期收缩压维持在140 mmHg以上，患者1个月预后较良好，提示了血压可能直接影响预后[1]，但急性期血压的波动及对血压的管理目前仍缺乏相关研究。本研究对急性脑分水岭梗死患者进行血压监测，记录预后相关的危险因素，并进行3个月预后随访，探讨脑分水岭梗死急性期血压与预后的关系，为脑分水岭梗死急性期血压管理提供依据。

1 资料与方法

图1 皮质前型脑分水岭梗死

图2 皮质后型脑分水岭梗死

图3 皮质下型脑分水岭梗死

图4 混合型脑分水岭梗死

1.1 研究对象 选择2013年8月1日～2014年7月31日，在同济大学附属同济医院神经内科住院治疗并确诊为脑分水岭梗死的患者。入选标准：符合全国第四届脑血管病学术会议修订诊断标准；经头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的扩散加权成像（diffusionweighted imaging，DWI）检查确诊为幕上急性脑分水岭梗死[2]；首次卒中，且发病后48 h以内入院；获得患者本人或委托人知情同意。排除标准：后循环梗死；严重心、肺、肝、肾等系统疾病；不能随访的患者。

1.2 研究方法 自患者入院起连续记录3 d血压，每天9时、15时使用校正的水银血压计测量静卧患者的非瘫痪侧上臂肱动脉血压，记录所测得血压及其平均值。血压监测期间患者均未使用降压或升压药物干预。记录患者基本资料：性别、年龄，高血压病[3]、糖尿病[4]、冠状动脉粥样硬化性心脏病[5]、心房颤动等病史，吸烟史（平均每天10支以上，连续＞6月[6]）、饮酒史（平均每日饮白酒50 g以上，连续＞1年）等。记录入院后首次辅助检查包括血常规、C-反应蛋白、血脂、血糖、头颅MRI、头颅磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）/计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）等。由神经内科医师在入院当时对患者行美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）评分。根据头颅MRA/CTA的影像学表现计算血管狭窄率，狭窄率（%）=（1-最狭窄处管腔直径/狭窄远端正常血管直径）×100%，梗死区的责任动脉狭窄≥50%定义为脑动脉狭窄[7]。根据头颅DWI影像学表现将脑分水岭梗死分为皮质型（皮质前型、皮质后型）、皮质下型和混合型[2]（图1～4）。在患者出院3个月时电话随访改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）作为神经功能评估。预后良好：mRS≤2分；预后不良：mRS≥3分或脑梗死再发[8]。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本均数比较的t检验；非正态分布的计量资料用中位数（P25，P75）表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验。经单因素筛选后行多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 基本资料 本研究总共纳入110例患者，因通讯方式改变或拒绝随访而失访的患者有4例，完成随访患者106例。106例患者中男性68例（64.2%），女性38例（35.8%），平均年龄（72.5±12.8）岁。患者入院72 h内收缩压平均值为（140.3±16.7）mmHg，最低108.0 mmHg，最高194.7 mmHg，其中收缩压＜120 mmHg者5例（4.7%）；72 h内舒张压平均值为（81.0±8.8）mmHg，最低60.0 mmHg，最高102.3 mmHg。106例患者中，皮层前型7例（6.6%），皮层后型23例（21.7%），皮层下型52例（49.1%），混合型24例（22.6%）。合并高血压病者74例（69.8%），合并糖尿病者29例（27.4%），合并冠状动脉粥样硬化性心脏病者31例（29.2%），存在责任动脉狭窄者52例（49.1%）。

2.2 随访结果及主要预后因素 随访3个月预后，预后良好组69例（65.1%），预后不良组37例（34.9%），其中包括7例（6.6%）死亡及2例（1.9%）再发脑梗死患者。不同预后患者组间基本临床资料比较显示：预后良好组患者的年龄为（70.1±12.7）岁，显著低于预后不良组（76.9±11.9）岁；预后良好组NIHSS评分显著低于预后不良组。而其余可能影响预后的危险因素均无显著差异（表1）。

分析血压参数与预后关系发现收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压与预后无显著性相关。当收缩压以间距10 mmHg划分8组后分析显示脑分水岭梗死患者急性期收缩压与预后近似U型曲线关系（图5），收缩压最适水平在150～160 mmHg。以收缩压150～160 mmHg为参照行单因素logistic回归分析，收缩压每降低10 mmHg，预后差的危险性增加52.1%[比值比（odds ratio，OR）1.521，95%可信区间（confidence interval，CI）1.022～2.264，P=0.039]；收缩压每升高10 mmHg，预后差的危险性增加154.7%（OR 2.547，95%CI 1.118～5.799，P=0.026）。同时将年龄、NIHSS评分、收缩压纳入多因素logistic回归分析，当收缩压＜150 mmHg时，收缩压每降低10 mmHg，预后不良的危险率增加73.3%（OR 1.733，95%CI 1.073～2.799，P=0.024），同时年龄（OR 1.047，95%CI 1.003～1.094，P=0.037）、NIHSS评分（OR 1.185，95%CI 1.060～1.325，P=0.003）也为预后的危险因素。当收缩压≥160 mmHg时，仅NIHSS评分为预后不良的独立危险因素（OR 1.281，95%CI 1.041～1.576，P=0.019），收缩压（P=0.056）、年龄（P=0.105）与预后无显著相关（表2）。

表1 基本临床资料比较

图5 收缩压与预后关系

表2 相关危险因素与预后关系

3 讨论

脑分水岭梗死又称交界区梗死，是指脑内相邻的、较大的（2条或2条以上）动脉由于管腔狭窄、闭塞等多种原因引起脑灌注交界区发生严重局限性缺血而导致的梗死。关于脑分水岭梗死的发病机制和临床特点国内外已有大量研究，最新观点倾向于不同发病机制共同发挥作用，其中以脑组织低灌注及微栓塞为主[9-10]。引起脑低灌注的原因多种多样，如失血过多、腹泻、纳差等原因引起的血容量降低，血脂异常导致的血流黏稠，贫血导致的血液携氧能力下降，心脏手术及术中麻醉药、肌松弛剂应用不当，严重心律失常、心脏骤停以及自发性波动性或药物性低血压等。伴有颅内外大动脉严重狭窄的患者，当体循环血压下降时，狭窄远端脑组织更容易发生低灌注，同时随着动脉狭窄程度的增加，狭窄远端脑组织可能出现更严重的低灌注，血流速度减慢，进而血流对微栓子的清除能力下降，导致发生脑分水岭梗死[11]。既往研究提示部分脑分水岭梗死患者发病早期已存在低血压，刘关振等[12]对58例脑分水岭梗死患者进行病因分析发现，26例（44.8%）患者因降血压过快、过量服用降血压药物而发生脑分水岭梗死，部分患者发病前存在腹泻、大量出汗、排尿、纳差等因素导致有效血容量下降。一般来说，高血压患者应缓慢将血压降至“正常水平”，否则会出现头晕眩晕等症状，严重者甚至发生脑分水岭梗死，特别是老年人，已存在动脉硬化狭窄，血压调节能力差，当出现低血压时更易发生脑分水岭梗死。

目前国内仅有1篇关于脑分水岭梗死急性期血压与预后关系的报道[1]，而国外未见相关研究。本研究结果显示脑分水岭梗死患者急性期收缩压与预后近似U型曲线关系，即血压过高或过低患者预后均较差，与既往报道的“缺血性卒中急性期血压与预后呈U型关系”[13]一致。当急性期收缩压＜150 mmHg时，收缩压越低，预后不良率越高，可能原因为急性期低血压使缺血脑组织处于低灌注状态，进而使梗死体积扩大导致预后不良；通过观察急性期收缩压与预后的关系可以发现，当急性期收缩压≥160 mmHg时，收缩压越高其预后不良率越高的趋势很明显，但无显著差异（P=0.056），可能与本研究样本量较小有关。本研究结果提示脑分水岭梗死急性期收缩压应控制在150～160 mmHg，最好不低于150 mmHg。脑动脉狭窄作为发病机制目前已得到共识，对于已经发生脑分水岭梗死的患者，脑动脉狭窄也可能是影响预后的重要因素之一。国内已有报道脑分水岭梗死患者预后不良与颅内外动脉狭窄有关，且狭窄越严重，预后不良发生率越高[14]。本研究预后不良组脑动脉狭窄率（59.5%）高于预后良好组（43.4%），整体趋势符合上述已有的报道，但差异无显著性，可能与本研究样本量较小及定义脑动脉狭窄标准（≥50%）不同有关。

对脑梗死急性期患者血压的管理一直存在争论。对此国外已许多相关研究，Ishitsuka等[15]对1874例急性脑梗死患者行血压监测发现，急性期收缩压越高，神经功能恢复越差，预后越不良。Weiss等[16]分析了177例急性脑梗死患者血压与预后关系也得出相似结果，急性期收缩压>160 mmHg与近远期预后不良显著相关。2014年美国卒中二级预防指南[17]指出：缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，初始发病几天内，未经治疗的血压≥140/90 mmHg时，启动降压治疗；但对血压＜140/90 mmHg患者来说，启用降压治疗的效果不明确。指南及上述几个研究结果是否适用于特殊类型的脑分水岭梗死，可能仍需进一步研究。目前升压扩容治疗已应用于存在低血压状态的急性脑分水岭梗死患者[18]。但启动升压治疗的时机及升压的幅度仍不清楚。多数脑梗死急性期血压会反应性升高，随后1或数天逐渐下降至病前水平[8]，因此部分脑分水岭梗死患者发病后1～3 d的血压可能比发病前的血压高，并不能代表发病前的真实血压，这一血压变化规律可能掩盖了脑分水岭梗死发病之初的“低血压”状态，增加了早期临床诊治难度。本研究结果提示脑分水岭梗死急性期收缩压维持在150～160 mmHg的患者预后不良率最低，这一结果可能为脑分水岭梗死急性期血压的管理提供一些参考。

本研究尚存在一些不足：（1）样本数量偏少，入组患者均来自上海，不能代表国人总体人群；（2）对血压未实施动态监测，不能完全反映患者急性期血压的变化；（3）患者出院后的用药、危险因素控制情况不同，可能会影响预后。

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【点睛】

通过对106例患者的血压和临床资料进行多因素分析显示：脑分水岭梗死急性期收缩压与预后呈U型曲线关系，血压偏低提示预后不良。