血管性痴呆教学的初探：以问题为基础的教学法的应用

朴英善，张巍

血管性痴呆是指由脑血管病的危险因素（高血压病、糖尿病和高脂血症等）、显性脑血管病（脑梗死和脑出血等）及非显性脑血管病（脑白质疏松和慢性脑缺血等）导致患者出现严重的脑功能障碍、并明显损害其日常生活能力、职业或社交能力的获得性认知损害综合征。在教学中，血管性痴呆与其他疾病相比具有以下特点：第一，痴呆是神经病学的一个重要的专业分支，专科性强，内容抽象，缺乏直观教学的手段，不易理解；第二，血管性痴呆涉及的内容广泛，包括神经解剖、神经生理、神经生化、神经病理、神经心理学评价、鉴别诊断及治疗药物的选择等，因此，学生难以掌握；第三，病因复杂，症状繁多，影像改变各异，存在明显的异质性；第四，血管性痴呆有的类型在临床上起病隐匿，不易发现，需要与阿尔茨海默病等其他神经变性病性痴呆鉴别；第五，血管性痴呆既要针对痴呆的治疗，还要兼顾原发疾病进行治疗，才能减少复发、减轻痴呆的进程，因此，采用综合治疗方案对于改善血管性痴呆的症状非常重要；第六，血管性痴呆不是医学本科生

1 方法

黔南州合作社大多设置较低的入社门槛并积极吸纳小农户社员，带动小农户的意愿较强。统计结果显示，42家合作社都在积极扩大社员规模，占总样本量的85.71%；不设置入社门槛的合作社为29家，占样本量的61.70%；仅有2家合作社设置最低种植规模门槛。值得注意的是，随着“村社合一”模式的大力推广，黔南州出现不少旨在带动全村农户，尤其是贫困户的“村社合一”型合作社，在带动小农户发展方面发挥了重要作用。这类合作社是由村干部领办组建，以村集体资产或扶贫项目资金帮助全村农户或贫困户入股，通过抱团发展产业带动全村农户发展。在49家样本合作社中有9家“村社合一”型合作社。

根据国内外的研究显示,导致女性盆底功能障碍的最主要因素就是妊娠分娩行为,在妊娠分娩中往往会造成产妇的盆底肌肉功能损伤,盆底肌力出现下降情况,进而发生盆腔器官脱垂和尿失禁等情况。因为从生理结构上来看,女性的骨盆包括了多层密封的筋膜和肌肉,穿过了女性的阴道、尿道等部位,并且依靠盆底支撑系统来维持盆底的正常位置;但是由于妊娠期间,女性的子宫质量的进行性增加导致了盆腔内子宫位置变得垂直,使得盆底支撑组织所承受的压迫力增大,如果不进行妥善的处理,就很容易引发盆底功能障碍[2]。

1.3 PBL教学过程

德国殖民者以胶澳总督府为核心建设城市行政中心，设计“三支道”[注]三支道：Spiro Kostof将以3条街道为一组形成的放射状道路称为三支道系统.中央的那条是轴线，旁边两条支道与它的关系是均等或近乎均等对称状，同时总有一个广场作为这3条路的空间起源.青岛行政中心“三支道”以青岛路为轴线，日照路和莒县路属支道. 壮丽风格城市形态.总督府建筑、叶什克纪念碑和琴岛灯塔组成了这一区域的对景.几何对称构图和精致的城市轴线极尽奢华地宣扬统治的权威[5](图2).

1.2 研究方法 选择血管性痴呆患者作为教学病例，2组随机分为PBL教学组和传统教学组各14例，教学后对学生进行统一考核。比较PBL教学与传统教学法在培养学生自主学习能力、提出问题能力、解决问题能力、临床实践能力和团队合作能力等方面的差异。每个问题得分值为0～20分。比较2组各项平均得分情况。

1.3.1 提出问题：教师选取典型病例，包括详细的病史、查体以及辅助检查结果。并根据选取的病例提出具有针对性的问题。

1.1 研究对象 以首都医科大学附属北京天坛医院2011级7年制临床医学专业28例学生作为教学对象。

1.3.2 查阅文献：学生根据教师提出的问题，进行与病例相关知识的复习，包括解剖、生理、生化、病理及药理等，做好充分的课前准备。

PBL教学法是在老师的启发和指导下，以学生自我学习为主、与大家进行讨论为主要形式的学习模式[2-3]。PBL把学习置于有意义的问题情境之中，通过让学生以小组合作的形式共教学的必选课程，因此，课时安排少，缺乏临床实习的时间。在血管性痴呆的教学实践中，教师转变教学观念，改革教学模式，才能激发学生的学习兴趣和热情，从而提高教学质量。本研究中，PBL教学法在提高学生的自主学习能力、提出问题能力、解决问题能力、临床实践能力和团队合作能力等方面，均优于传统教学法。

1.2.3 血压测量:采取经校正的台式血压计,在受试者静坐5~10分钟后采取右臂测量2次,每次间隔至少1分钟,取3次均值为其血压值。

其三，从其所处的“位置”来看，他们直接面对老师与学生，他们是学校教学、科研和育人的排头兵，他们的能力如何，德性怎样，最受师生关注。在高校，尤其是“教学型”或者是“教学科研型”的地方大学，其“主业”就在于培养人才。何况就任何大学来说，大学的竞争就等于学生的竞争；大学的竞争力，最直接的表现就是学生的竞争力。从这个角度看，说“学生培养质量是大学核心竞争力”是恰到好处的[3]。作为育人基本“单元”的院(系)，它的教学、科研以及管理和学生工作的“终极目的”就是人才培养，而院(系)和其他部门的中层管理者，正是人才培养一线的“排头兵”，他们的优劣，一定程度上决定着一所高校的“成败”。

1.4 统计分析 资料采用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布用表示。两组间比较用独立t检验，P＜0.05为差异有显著性。

1.3.4 总结及提高：教师对每位学生的发言进行归纳及总结，结合病例讲解血管性痴呆的病因、发病机制、病理特征、临床表现、诊断标准、鉴别诊断及治疗方法。

2 结果

教学结束后对2组学生的授课进行评价，发现PBL组在各项指标得分均显著高于传统教学组（表1）。同解决复杂的或真实性的问题，学习隐含于问题背后的知识，促进学生们解决问题和自主学习能力的提高。PBL教学法的精髓是在解决问题的过程中充分调动学生的积极性和主动性。在临床医学中，PBL教学法是以病例为先导、以学生为主体、以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。

随着全球老龄化进程的日益加速，血管性痴呆的发病率逐渐升高，严重威胁着老年人的健康，给家庭和社会带来沉重的照护及经济负担。在这一严峻的形势下，培养新一代医学生能够早期、正确地认识血管性痴呆，对其进行正确诊断和规范治疗是医学院校的迫切任务。近年来，首都医科大学附属北京天坛医院将以问题为基础教学法（problem base-learning，PBL）逐步运用到血管性痴呆的临床教学中，在教师的引导下让医学生运用所学的知识对患者的临床问题进行分析，通过自学和探讨解决问题的方法，提高了分析和解决问题的能力，激发了学生的学习积极性[1]。

3 讨论

1.3.3 病例讨论：教师指导学生对血管性痴呆的临床表现、神经心理学评估、实验室及影像学结果等进行表述，每位学生围绕病例发表自己的思路及见解，提出问题和观点。

表1 PBL教学法与传统教学法教学效果调查问卷结果比较

PBL教学法在血管性痴呆教学中的优势考虑有以下几点：第一，教师选取的病例具有针对性的问题，能激发学生主动学习的积极性，提高其自学能力[4]。教师提出与血管性痴呆相关的问题，例如，痴呆的诊断步骤，心脑血管病变与痴呆的关系、血管性痴呆与阿尔茨海默病的鉴别等。第二，查阅文献过程中，学生根据教师提出的问题，进行与病例相关知识的复习，包括解剖、生理、生化、病理及药理等，做好充分的课前准备。学生通过思考和自学不仅提高了独立获取知识和解决问题的能力，而且能对疾病产生深刻的感性认识。第三，病例讨论过程中，教师指导学生对血管性痴呆的临床表现、神经心理学评估、实验室及影像学结果等进行表述，通过针对病例特点的分析，使学生对血管性痴呆进行了正确的定位及定性诊断，提出鉴别诊断及其依据，拟定治疗方案，帮助学生掌握了疾病的诊治思路。第四，教师通过总结将知识系统化，强调教学的要点，引导学生对血管性痴呆的认识从感性上升到理性的高度，使学生全面掌握了分析和解决临床问题的思路。

PBL教学方法改变了传统教学中学生的被动地位，明显激发了学生学习知识的兴趣和主动性，使其充分参与到对疾病进行分析和诊治的过程中[5-6]；文献的检索和阅读使学生通过多种渠道获取新知识，对疾病的认识更加透彻，扩展了知识的广度和深度。教师通过系统点评对知识进行概括和总结，促进了学生对知识的理解及记忆。因此，教师在血管性痴呆的授课中合理地应用PBL教学模式必将有助于教学目标的实现和教学质量的提高，具有良好的应用前景，值得推广和普及。

1 王红梅, 罗德欣, 刘阳. PBL教学法及其对临床教学的作用[J]. 中国高等医学教育, 2008, 6:90-91.

2 Bland JM. Teaching statistics to medical students using problem-based learning:the Australian experience[J]. BMC Med Educ, 2004, 4:31.

3 杨立新. PBL教学模式在内科临床教学中的应用[J]. 中国病案, 2012, 13:57-59.

4 彭斌, 倪俊, 徐蔚海, 等. “以问题为基础的学习”教学模式在脑血管病教学中的运用[J]. 中国卒中杂志,2010, 5:782-784.

5 王光弟, 马骥超, 夏吉勇, 等. 典型病例教学法在临床神经内科教学中的应用[J]. 临床和实验医学杂志,2004, 3:35-36.

6 叶民, 汪锡金, 干静, 等. 神经病学PBL教学可行性的调查研究[J]. 中国医药导报, 2012, 9:125-127.