手术与药物治疗对成年烟雾病患者认知功能的影响

邸飞，范震红，李俊杰

烟雾病，又称之为脑底异常血管网症。目前，这种疾病的发病原因还不清楚，临床上主要表现为脑出血、脑缺血以及短暂性脑缺血等，同时患者还常伴有神经功能障碍以及意识障碍，影响患者的生命质量[1]。烟雾病发病高峰年龄一般在5岁和40岁左右[2]。儿童人群主要表现为缺血，而成人缺血和出血几率基本相同。针对烟雾病的保守治疗以抗血小板聚集和钙通道阻滞剂为主[3]。近年的临床研究结果倾向于认为包括直接吻合和间接吻合在内的手术治疗可使患者获益更大[4-5]，但高等级循证依据的缺乏及传统思维中对开颅手术的抗拒使患者对此类手术的接受程度普遍不高。认知功能障碍是成年烟雾病患者较为常见的伴发症状[6]。为了改善患者的临床症状和认知功能，本研究对烟雾病患者采用手术与保守药物治疗，观察两种治疗的认知功能改善情况及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 对象 根据1997年日本卫生福利省提出的烟雾病诊断标准[7]，前瞻性连续入组2013年1～12月在我院神经外科住院及门诊治疗的52例烟雾病患者。该研究经过首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会批准，入组患者或其亲属签署知情同意书。

具体纳入标准如下：①经数字减影血管造影（digital subraction angiography，DSA）证实的双侧颈内动脉末端和（或）大脑中动脉、大脑前动脉脑近端狭窄闭塞；②狭窄或闭塞病灶附近存在异常的新生血管网；③年龄≥18岁；④文化程度小学以上；⑤全部患者或其近亲属了解研究内容并签署知情同意书。

具体排除标准如下：①排除能引起颅底烟雾样血管网形成的共患疾病，包括如动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、地中海贫血、脑膜炎、颅内肿瘤和放射性脑病等；②排除以构音障碍及语言功能损害为主要临床表现的患者以避免量表评分出现偏倚；③了解研究内容后不愿意参与研究的。

分组情况：患者入院后由研究医师与患者及家属讲明手术治疗和药物治疗的方案，根据患者治疗意愿选择治疗方式。按照患者是否接受手术治疗分组为对照组及手术组。

1.2 方法

1.2.1 基线资料收集 收集所有患者基本资料，包括年龄、性别、首发症状、影像学表现等基线人口学及影像学资料。

1.2.2 认知功能评级方法 所有患者在完成DSA检查确诊烟雾病后采用简明精神状态量表（mini-mentalstateexamination，MMSE）[3-4]及蒙特利尔认知功能量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[5]进行认知功能评价。MMSE量表包括定向能力、记忆力、注意力、计算能力、回忆能力、语言能力等，总分30分。MoCA量表，包括视空间执行能力、命名、记忆、注意、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力等，共计30分。所有量表测量均由一位经过量表培训的研究医师完成。对受教育年限＜12年的受试者在基线测试结果的基础上加1分，以矫正文化程度差异导致的评分偏倚。总分不超过30分。1.2.3 治疗方法 对所有确诊烟雾病的患者建议手术治疗，并告知各种治疗方式可能出现的短期及长期风险。根据患者意愿选择治疗方式。

对照组：采用阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，批准文号：BJ19086），100 mg，口服，每晚一次；奥拉西坦胶囊（湖南健朗药业有限公司，批准文号：20140725），0.4 g，口服，每日2次；低分子右旋糖酐注射液（广东远大药业有限公司，批准文号：国药准字H44025079），500 ml，静脉滴注，每日一次，连续5 d；地塞米松（国药集团容生制药有限公司，批准文号：国药准字1406411-C22），5 mg，加入到5%葡萄糖溶液中，静脉滴注，每日一次，连续5 d。

手术组：采用手术治疗，给患者采用气管插管全身麻醉，并处于侧卧位。直接搭桥手术：沿着患者颞浅动脉后支将头皮切开，并游离患者颞浅动脉，然后去骨瓣，将硬脑膜剪开，探查患者游离大脑中动脉。然后将颞浅动脉近端与大脑中动脉分支行端侧吻合。回置骨瓣，缝合头皮，覆盖敷料。视术中血管情况也可选择间接搭桥术式：完整分离颞浅动脉额支或顶支（保留远端）及附在其上的筋膜，沿动脉走行作一细长骨窗，将其与骨窗两侧硬脑膜缝合，硬脑膜沿脑膜中动脉分叶状剪开。回置骨瓣，缝合头皮，覆盖敷料。

1.2.4 随访方法 手术后6个月进行电话随访，了解患者药物服用情况或术后恢复情况，并进行门诊或入院随访、MMSE及MoCA认知功能量表复测，记录总分及各亚项目指标变化情况。

1.2.5 临床疗效评价方法 治愈：治疗后，患者肢体功能恢复到正常或者接近正常水平，智力恢复正常且能够自理生活。显效：智力接近正常，能够自理生活，但肢体功能没有恢复到正常。有效：患者智力轻度障碍且生活自理能力基本正常。无效：症状没有得到任何改善，智力低下或死亡[1]。本研究中治疗有效率为本组治疗后治愈、显效和有效患者占所有患者的比例。

1.2.6 统计学方法 数据采用SPSS18.0软件统计，计量资料符合正态分布，用表示，性16例，女性10例；年龄在25～57岁，平均为（41.0±0.5）岁；视力障碍4例、记忆障碍5例、呕吐4例、意识障碍7例、智力障碍6例、癫痫发作1例、运动障碍2例、感觉障碍1例、语言障碍1例；脑梗死12例、短暂性脑缺血7例、脑实质出血2例、蛛网膜下腔出血5例。对照组和手术组患者年龄、性别比例无显著差异。

2.2 认知功能 治疗前，手术组和对照组MoCA评分总分无显著差异；治疗后6个月，手术组（t=2.092，P=0.04）和对照组（t=2.814，P=0.007）MoCA评分与本组治疗前比较均有显著改善，治疗后6月后手术组MoCA评分显著优于对照组（t=2.642，P=0.03）（表1）。

治疗前，手术组和对照组MMSE评分总分无显著差异；对照组治疗6月时随访结果相比基线MMSE评分数值稍有好转，但无显著差异（P=0.725），手术治疗6个月时MMSE为（28.53±0.16）分，相比基线评分（23.26±2.17）分显著改善（t=2.706，P=0.005）（表2）。

2.3 临床疗效 手术组治疗后有效率较对照组高，差异有显著性（96.15%vs84.62%，χ2=10.15，P＜0.05）（表3）。采用独立样本t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有显著性。

表1 两组患者治疗前、治疗6个月随访时MoCA评分情况

2 结果

2.1 一般情况 研究期间共入组52例患者，对照组26例：男性17例，女性9例；年龄在26～60岁，平均为（42.0±0.5）岁；视力障碍5例、记忆障碍4例、呕吐3例、意识障碍5例、智力障碍4例、癫痫发作2例、运动障碍2例、感觉障碍1例、语言障碍1例；脑梗死10例、短暂性脑缺血8例、脑实质出血3例、蛛网膜下腔出血5例。手术组：男

注：MMSE：简明精神状态量表

表2 两组患者治疗前、治疗6个月随访时MMSE评分情况

表3 两组患者临床疗效比较

3 讨论

烟雾病是一种难治性疾病，目前其发病原因尚不清楚，此外，烟雾病患者还存在一定的语言和智力以及运动等功能障碍，影响患者的生存和生活质量[8]。烟雾病患者常见肢体运动功能障碍和语言以及认知、心理、活动能力等障碍。其中认知功能主要表现为注意力下降和推理以及记忆力减退等，同时患者还会出现运动速度减慢等，进而对患者远期康复影响较大，并影响患者的生活质量以及社会交往[9]。关于烟雾病的治疗选择长期存在争议，临床上采用的扩血管等药物治疗，治疗效果并不理想，难以很好地改善患者的认知功能以及临床症状[10]。近期国内外的研究结果均倾向于手术治疗能够降低缺血型烟雾病患者的再发梗死风险[4]。而本研究证实，对于成人烟雾病患者，手术治疗相对保守治疗能够更好地改善患者认知功能并提高临床疗效，从而有提高患者长期生活质量的可能。

本研究对患者分别采用手术和药物保守治疗。药物治疗目前主要采用扩血管、抗血小板凝聚等，但难以从根本上改善患者的症状，虽然能够改善患者的认知功能和具有短期疗效，但长期应用疗效有限，且长期使用药物很容易引发各种不良反应发生[11]。同时长期服用药物，还会增加患者的厌倦性，给患者带来心理压力，进而使得患者的服药依从性降低。手术治疗主要是采用直接血管重建和间接血管重建两种手术方法，减轻或缓解患者脑血管闭塞情况，增加局部脑皮层血供[12-13]。直接搭桥术将颞浅动脉（superficial temporal artery，STA）和大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）皮层支吻合，目的是改善大脑中动脉供血区域血供及减少烟雾血管的形成，直接STA-MCA搭桥能迅速增加脑血流量，但是这种手术需要较高的手术技巧及操作设备，且术后可能导致脑出血和颅内血流紊乱所致的其他并发症[14]。间接搭桥有很多术式，目前最常用的是1981年Matsushita等首先采用的脑-硬膜-动脉联合术。间接搭桥手术基于发现硬脑膜上的脑膜中动脉及颞浅动脉贴附于脑皮层可形成新生血管向脑组织供血而产生，其手术操作相对简单，但最大的缺点是侧支循环不能迅速形成。与保守治疗方法相比，无论选择哪种术式，手术治疗通过颈外动脉与颅内血管分支的直接或间接吻合，达到缓解低灌注并改善患者认知功能的目的，可以使患者的获益更大。

本研究的结果显示手术治疗烟雾病能够有效地改善患者认知功能，促进患者智力等恢复。此外，手术治疗组临床疗效也高于对照组，说明采用手术治疗具有较好的临床效果。

既往对于脑血管病患者认知功能的筛查通常采用简易智能状态量表（mini-mental state examination，MMSE），但对于烟雾病患者而言，其认知功能的损害状态通常较轻，若单纯采用MMSE作为评价指标，敏感性较差，测试结果不全面。但MMSE量表也有着测试简单，用时短，适用人群广泛等优势，为比较在烟雾病患者认知功能评价中的作用，本文应用了MMSE及MoCA量表两者结合，其中MoCA量表作为另一种临床普遍采用的认知功能评价工具，对轻度认知功能障碍有较高的敏感性[15]。从研究的结果分析，可以看出，相对不同的治疗方法，两种量表都得出了近似的结果，但MoCA量表似乎有更高的敏感性。

本研究样本量少，并且测量患者认知情况的量表较为简单、单一，随访时间较短，对于远期治疗效果难以判断，因此，还需进一步采集大量样本进行研究，并且加入更多相关的量表[16-17]等，并延长随访时间，以期进一步明确手术治疗的远期效果。

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9 Weinberg DG, Rahme RJ, Aoun SG, et al. Moyamoya disease:Functional and neurocognitive outcomes in the pediatric and adult populations[J]. Neurosurg Focus, 2011, 30:E21.

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13 杨彦昊, 李宏宇, 关俊宏. 颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术在成人烟雾病中的临床应用分析[J]. 中风与神经疾病杂志, 2013, 30:737-738.

14 Baaj AA, Agazzi S, Sayed ZA. et al, Surgical management of moyamoya disease:a review[J].Neurosurg Focus, 2009, 26:E7.

15 Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA:a brief screening tool for mild cognitive impairment[J]. J Am Geriatr Soc, 2005, 53:695-699.

16 Calviere, L. Improvement in cognitive function and cerebral perfusion after bur hole surgery in an adult with moyamoya disease[J]. Journal of neurosurgery,2011, 115:347-349.

17 Calviere, L. Correlation between cognitive impairment and cerebral hemodynamic disturbances on perfusion magnetic resonance imaging in European adults with moyamoya disease[J]. Journal of neurosurgery, 2010,113:753-759.

【点睛】

本研究通过比较手术与药物治疗烟雾病对成年患者认知功能的改善效果，以期找出改善烟雾病患者认知功能的最佳方法。