以问题为基础教学法在急性脑血管病合并肺炎教学中的应用

王蓬莲，王伊龙，3，4，赵性泉，3，4，刘丽萍，3，4，王春雪，张在强，王拥军，3，4

临床实习阶段的医学专业学生能否顺利地将理论知识转化成临床实践能力，是医学教育中至关重要的环节[1-2]。为在有限实习时间内提高医学生的临床实践能力，我们将以问题为基础学习（problem-based learning，PBL）教学法引入临床教学[3-4]，结果显示该方法在临床教学中应用效果良好，现以急性脑血管病合并肺炎这一类疾病为例，介绍PBL教学法的具体方法和效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以首都医科大学附属北京天坛医院2010级7年制临床医学专业30例学生作为教学对象，随机分为PBL教学组和传统教学组各15例。选择神经内科急性脑血管病合并肺炎患者作为教学病例，对两组分别进行PBL教学和传统教学，学习后通过教师团队对学生的评价问卷，比较PBL教学法与传统教学法在培养学生自主学习能力、提出问题能力、解决问题能力、临床实践能力、医患沟通能力、团队合作能力和医学知识扩展等方面的差异。

1.2 教学选材 选取1例急性脑血管病合并肺炎的神经内科重症患者为教学对象。该患者为老年男性，既往有2型糖尿病、高血压病史、高脂血症病史、脑梗死病史并遗留轻度认知障碍。此次因右侧丘脑出血破入脑室收住神经内科重症监护室，入院时血压220/130 mmHg，入院7 d后出现肺部感染症状，经胸部X线片、痰培养、血常规等检查确诊合并肺部感染。

1.3 PBL教学过程 以神经内科医师为主组建PBL教师团队，同时邀请呼吸内科、检验科及影像学科室的副主任医师以上人员参加教师团队。

PBL教学步骤：首先由带教医师获得患者和家属的知情同意，向教学团队和学生介绍该病例，接着指导学生对患者进行问诊、病史采集和查体，完成病例分析，让学生组合成学习小组，然后在指导教师引导下查阅国内、外相关资料；5 d后在教师参与下进行第1次讨论，提出问题并确定需要进一步讨论提纲，其后学生独立进行文献检索和综述；再隔3 d进行第2次讨论，针对讨论提纲进行辩论、演讲和讨论。教师总结和评价学生工作并指出不足，引领学生分析思路和检索路径，共同解决临床问题。每次讨论有3名以上不同专业教师参加，每次讨论1学时。

1.4 比较方法 针对该具体病例的学习结束后，教学团队对全部学生进行问卷评分。问卷包括自主学习能力、提出问题能力、解决问题能力、临床实践能力、医患沟通能力、团队合作能力及医学知识扩展等7个方面，每个问题得分值为0～10分。比较两组各项的平均得分情况。

1.5 统计分析 采用SPSS 11.0软件，对计量资料进行正态检验，符合正态分布，用表示。两组间比较用独立t检验，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

学习结束后对两组学生的评价显示，PBL组学生在调查问卷的各项指标得分均显著高于基础教学组（表1）。

3 讨论

20世纪60年代，Barrows教授创立了PBL教学法，其主要特征是开展以学生为主体、以教师为导向的教学[5]。自1969年应用于加拿大McMaster大学的医学教育以来，PBL教学法越来越受到重视[6]。既往的研究结果表明，该方法能够调动学生的学习主动性，培养学生的提出问题和解决问题能力[6-8]。

表1 PBL教学法与传统教学法效果问卷调查结果比较

神经系统疾病表现多样，对应的血管和神经解剖复杂，理论学习和临床实践之间存在很大差别，特别是重症患者一般伴有复杂的基础疾病和伴发疾病，如何在临床中针对具体患者进行恰当的诊断和治疗具有较大的挑战性。此次研究选择重症监护室的急性脑血管病伴肺部感染患者作为教学对象，就是期望能在这种复杂且常见的临床情况下，检验PBL教学法的效果。本研究的对比结果显示PBL教学法在提高学生的自主学习能力、提出问题能力、解决问题能力、临床实践能力、医患沟通能力、团队合作能力和医学知识扩展等方面，均较传统教学法的教学效果更好。

PBL教学法取得良好的教学效果可能与以下诸因素有关：①联合多科室教学，扩大了学生的兴趣范围。②多学科PBL教学法选择的病例具有一定的“代表性和复杂性”，为了比较全面地了解选择病例的病因、发病机制、临床表现特点、最新诊疗进展及预后的详细资料，学生需要充分的课前相关知识准备，包括自己对患者所有的医疗记录的解释、如何判断患者的症状是否与该教学内容相关、详细全面的文献复习，了解最新的诊疗手段等，只有充分的课前准备才能相对准确地回答实际病例中的问题。③自实习阶段进行的联合PBL教学，使学生从面对具有代表性和复杂性临床问题开始，训练学生在临床诊疗过程中从患者的整体出发的观念，避免初学者容易出现的“以偏概全”的状态。④PBL教学法在充分发挥学生的自主性的同时加强同学之间的合作沟通，有利于沟通能力的提高，提高了与患者沟通的顺畅性和团队合作的能力。

综上所述，PBL教学法较传统教学法在临床教学中具有相对优势。从职业规划的远期角度看，对于未来将要同时面对繁重而缜密的临床工作和引领医学事业发展和进步的科技创新的新一代医学工作者而言，既需要在理论学习阶段打下坚实的医学理论基础，又要在临床实习阶段掌握扎实的医学实践的能力和发现问题解决问题的能力，而PBL教学法可能为实现上述目标起到重要的桥梁作用。

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5 Koh GC, Khoo HE, Wong ML, et al. The effects of problem-based learning during medical school on physician competency:a systematic review[J]. CMAJ,2008, 178:34-41.

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