经伤椎置钉与跨节段螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的疗效比较

韦 蒙 刘 智 廖文奔 曾明义 刘业广 吴桂华 韦 森

(广西柳江县人民医院脊柱关节外科，柳江县 545100，E-mail:13977240497@163．com)

后路跨伤椎4钉复位内固定术是常用于治疗胸腰椎骨折的术式，该术式将椎弓根螺钉置入骨折相邻上下正常椎体后进行融合，但由于胸腰椎骨折患者常合并韧带或椎间盘损伤，术中恢复伤椎高度效果欠佳，并且术后容易出现椎体高度及后凸畸形丢失，导致后期慢性疼

痛和活动受限等并发症［1－2］。近年来为提高治疗效果，有学者提出在伤椎也置入椎弓根螺钉的“三平面”理论，即经伤椎置钉内固定术，认为能有效增强内固定的稳定性［3］。我科于2010年2月至2012年4月采用经伤椎椎弓根置钉的6钉固定法治疗胸腰椎骨折患者，并与传统的跨伤椎4钉内固定法进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 胸腰椎骨折患者68例，入院后均经胸腰椎正侧位X线片及CT扫描检查确诊。病例纳入标准:胸腰椎单一椎体骨折;骨折椎至少一侧椎弓根完整;均为新鲜骨折，受伤至手术时间在2周以内。排除胸腰椎多发椎体骨折、骨质疏松及合并严重心肝肾疾病、恶性肿瘤、免疫性疾病、感染性疾病等患者。采用随机数字表将患者分为两组，对照组33例，男性19例，女性14例;年龄22～63(41．2±5．3)岁;致伤原因为高处坠落18例，交通事故12例，砸伤3例;损伤节段位于 T114例，T129例，L113例，L127例;脊髓神经损伤按Frankel分级:A、B级各3例，C级8例，D级11例，E级8例。观察组35例，男性21例，女性14例;年龄21～65(42．3±6．1)岁;高处坠落19例，交通事故13例，砸伤3例;损伤节段位于T114例，T1210例，L113例，L28例;脊髓神经损伤A级2，B级3例，C级9例，D级13例，E级8例。两组患者性别、年龄、致伤原因、损伤部分资料比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 手术方法 手术所用固定材料均选用GSS系统材料(国产)。患者均采用全身麻醉，取俯卧位，腹部悬空，以伤椎为中心做后正中切口，逐层剥离浅筋膜、肌肉等组织后暴露锥板、关节突、伤椎及其上下各一个椎体。对照组采用传统跨伤椎4钉内固定法，即仅在伤椎上下各一个椎体上安装GSS-Ⅱ椎弓根钉进行复位内固定。观察组采用经伤椎置钉的6钉固定法，即在伤椎及相邻上下椎均置入GSS-Ⅱ椎弓根钉进行复位内固定。伤椎通常选择万向椎弓根螺钉，可根据术前影像学资料分析结果，选择伤椎椎弓根相对完整的一侧在C型臂X线机引导下置入，螺钉置入时可根据具体情况适当调整腰骶角，避开骨折部位。放置预先折弯好的合适连接棒，将尾侧正常椎弓根螺钉拧紧，而伤椎椎体及头侧螺钉不拧紧，先用撑开器撑开伤椎椎体及其尾侧正常椎体后拧紧伤椎椎体螺钉，然后再撑开伤椎椎体及其头侧正常椎体使骨折椎体恢复高度后拧紧头侧螺钉。C型臂X线机透视下再次确认复位准确、内固定良好。术中根据患者神经压迫情况决定是否行后路锥板减压和植骨融合，植骨材料可选择自体骨或颗粒型人工骨。术毕确认无活动性出血点及碎骨块后，关闭切口。两组均常规留置引流管，引流管于术后24～48 h拔除。术后常规给予抗感染、激素、甘露醇、营养神经等对症、支持治疗。术后卧床休息1～2周，3～4周后可佩戴腰背支具下床行走活动。定期复查X线片，3个月后可根据骨折愈合和植骨愈合情况去除腰背支具。

1．3 观察指标 记录两组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、脊髓神经损伤Frankel分级等。末次随访时评价Frankel分级，与术前比较恢复0级为1分，恢复1级为1分，恢复2级为2分。分别于术前、术后3 d及末次随访时，根据X线片及CT片结果计算以下数据:(1)术后伤椎矫正率=术后3 d伤椎前缘高度/伤椎正常高度×100%;(2)伤椎高度远期丢失率=末次随访伤椎前缘高度矫正率－术后矫正率;(3)术后Cobb角矫正值=术后3 d Cobb角－术前Cobb角;(4)Cobb角远期丢失值=末次随访Cobb角－术后3 d Cobb角。

1．4 统计学分析 采用SPSS 13．0统计学软件进行分析，计量资料以)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者各观察指标比较 两组患者均顺利完成置钉手术，术后均无切口感染、下肢静脉血栓形成、脊髓神经症状加重等并发症发生。两组患者均获随访，随访时间为10～24个月，平均18个月，随访期间均未出现内固定断裂、松动、脱出等并发症。两组患者在切口长度、手术时间、术中出血量、Frankel分级评分比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)，见表1。

表1 两组手术切口长度、手术时间、术中出血量及Frankel评分比较(x±s)

2．2 两组术后伤椎矫正率、远期丢失率、术后Cobb角矫正、Cobb角远期丢失比较 两组术后伤椎高度矫正率比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，观察组伤椎远期丢失率、Cobb角远期丢失值均低于对照组(P＜0．05)，术后Cobb角矫值高于对照组(P＜0．05)。见表2。

表2 两组术前、术后伤椎高度及Cobb角变化比较(x±s)

3 讨论

手术仍是胸腰椎骨折的主要治疗方法，通过手术来迅速重建脊柱稳定性及解除椎管内神经压迫，使患者能够尽早下地活动。采用传统的跨伤椎4钉复位内固定术治疗可以获得较好的短期疗效，但在长期的临床随访观察中发现该术式容易出现内固定物断裂或松动及后凸矫正度丢失等情况，主要原因为4钉内固定构成的四边形效应侧向稳定性和抗旋转能力较差［4］。因此人们对跨伤椎4钉内固定进行改进后形成经伤椎6钉内固定法，其主要特点是在伤椎上额外建立一个支点来减少骨－金属界面的微动，通过螺钉的提拉与撬拔来更好地恢复伤椎高度及复位脱位之伤椎，增加内固定侧向稳定性。Anekstein等［5］认为理论上连接棒越短内固定越坚强，附加伤椎置钉后椎体螺钉之间的连接棒长度只有原来的一半，使得整个内固定系统更加牢靠，而且在伤椎置钉后增加的2个固定点也明显增强了钉棒系统的抗拔出力，并增加了脊柱节段的刚性。张顺聪等［6］在传统4钉短节段内固定基础上附加骨折椎椎弓根螺钉构成6钉内固定，结果获得了更高的生物学稳定性，有效防止校正后的角度丢失，降低内固定失败率。在本次研究中，观察组与对照组在手术切口长度、手术时间、术中出血量、Frankel分级改善评分及术后3 d的伤椎矫正率方面比较差异均无统计学意义(P＞0．05)，而观察组后Cobb角矫正值明显高于对照组(P＜0．05)，虽然在术后平均18个月随访期间内两组均未出现内固定断裂、松动、脱出等并发症，但与对照组患者相比，观察组伤椎高度远期丢失率及Cobb角远期丢失值均较低(P＜0．05)，这与王宇等［7］、管功奎等［8］的临床报告结果相一致，表明经伤椎置钉后明显提高了椎体复位效果，增强脊柱节段稳定性、减少后伤椎高度丢失。

并非所有的胸腰椎骨折患者均适用于经伤椎置钉内固定手术治疗，潘勇等［9］认为按照AO分型系统来分，伤椎置钉内固定主要适用于单椎体的A型骨折类型，且伤椎一侧或双侧椎弓根完整、椎体下半部和下终板无爆裂。刘忽聪等［10］认为行经伤椎置钉固定除了需通过影像学检查确认至少一侧伤椎椎弓根完整外，仍需考虑其他因素如椎管内占位＜50%、无前脊髓综合征、纤维环和后纵韧带完整性及伤椎负荷分配情况等。纤维环与后纵韧带对于胸腰椎爆裂性骨折患者的复位起着关键作用，两者均完整或其一完整时经伤椎内固定可获得良好疗效，但当两者均受损时则不提倡行经伤椎置钉固定治疗。

综上所述，经伤椎置钉内固定术与传统跨节段螺钉内固定治疗胸腰椎骨折均能较好的早期恢复椎体高度和矢状面Cobb角，但经伤椎置钉内固定术在术后远期伤椎高度的维持及后凸矫正度的保持方面明显优于跨节段螺钉内固定，其主要原因是附加伤椎螺钉后增加了内固定强度，产生的三平面效应能将脊柱椎体减负荷通过伤锥分散转移至相邻椎后部结构上，减少了前柱载荷。但经伤椎置钉内固定术前需完善各项影像学检查及评估工作，严格掌握手术适应证，避免盲目进行而导致手术失败。

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