关于安徽省基层医疗卫生机构补偿机制运行情况的调查报告——以B 区、L 县、T 县、Y 县为例

●财政部驻安徽专员办调查组

一、补偿机制运行情况及成效

自2009年12月开始，安徽省率先在全国开展了以建立国家基本药物制度为突破口，系统推进管理体制和人事、分配、药物、保障制度“五位一体”的基层医药卫生体制综合改革，形成医改的“安徽模式”。其后针对改革中出现的医疗服务效率下降等问题，安徽省实施了以完善补偿机制为核心的一系列政策调整和机制优化措施，着力增加基层医疗卫生机构发展动力和激发基层医务人员工作积极性。从调查的总体情况看，目前财政对基层医疗卫生机构补偿的绝对数和相对数都处于较高水平，多渠道补偿基本能满足人员经费和业务经费的开支需要，保障了基层医疗卫生机构的正常运转。

（一）财政补偿情况

基层医改以来，财政补助已经成为基层医疗卫生机构的重要收入来源。2013年各级财政补助收入占安徽省基层医疗卫生机构总收入的44.28%，如果考虑另一主要收入来源——新农合基金的筹资中各级财政投入占比较高的因素，财政对基层医疗卫生机构的实际投入比将更高。从财政投入的层级看，县级财政投入占据着一定的比重。实地调查的四县区，2013年B区本级财政补助已超过全部财政补助的60%，同期投入较低的Y 县、T 县也分别占到25.88%、34.13%。从整体情况来看，2009-2013年财政补偿的力度逐步加大，基本保障了基层医疗卫生机构运行的需要。

（二）业务开展情况

从被调研的四个县区基层医疗卫生机构门诊人次、住院床日数情况看，自2010年基层医改启动以来，基层医疗卫生机构的服务量有一个明显的先降后升的过程。由于基层医疗卫生机构被纳入公益化管理之后，人员工资、业务经费等基本支出得到了保障，部分地区出现了直接“包人员工资、包机构运行”的做法，造成基层医疗卫生机构医务人员业务积极性下降。在经历业务量下滑之后，安徽省积极出台相关激励措施，实施“双考核、双挂钩”的综合量化绩效考核和绩效工资制度，一定程度上激发了医务人员的积极性。总体来看，2013年被调查地区医疗服务量基本恢复到改革前的水平。

（三）收入支出情况

调查显示，四个县（区）基层医疗卫生机构收入较2009年增长明显。Y 县基层医疗卫生机构2013年总收入较2009年增 长106.31%，T 县、L 县、B 区 分 别 增 长99.56%、83.96%、60.16%。除Y 县的门诊收入、B 区的住院收入有所下降，其他县门诊收入和住院收入均有所上升，其中T 县2013年门诊收入较 2009年增长102.37%，Y 县2013年住院收入较2009年增长102.59%。财政补助收入增长幅度最大，Y 县、T 县、L 县和B 区2013年财政补助收入较 2009年分别增长344.52%、549.45%、455.68%、63.78%。从Y 县30 家乡镇卫生院、社区卫生服务中心和L 县17 家乡镇卫生院支出结构情况看，目前基层医疗卫生机构主要支出项目为人员经费支出和药品卫生材料支出。其中2013年L 县、Y 县人员经费支出占总支出比重分别达到了43.65%、31.18%，由于基层医疗卫生机构执行药品零差价，药品收支相当，若扣除药品支出后，人员工资支出占比分别为52.07%、66.66%。

（四）新农合基金补偿情况

从Y 县、L 县2012-2013年新农合基金运行情况看，近几年，两县新农合参保人数、基金的收入保持稳步上升趋势。两县当期基金支出低于当期收入，且保持略有结余的状态，但基金支出压力逐步加大。从报销情况来看，新农合基金补偿力度逐步加大，2013年Y 县、L 县乡镇卫生院住院报销金额较2012年分别增长15.08%、56.43%。

二、存在的问题及分析

医改是个繁杂的系统工程，关系百姓健康和社会福祉。安徽省政府和相关部门审时度势、锐意创新，尤其是在基层医药卫生体制综合改革方面走在全国前列，提供了宝贵经验。但在对四个县区的实地调查中也发现了一些值得关注的问题。

（一）服务效率有待提升

1、住院病种结构不合理。目前，尽管全省乡镇卫生院的住院病人数量明显上升，但病种结构不合理，外科病人急剧减少，内科慢性病人明显增加。从Y 县某医院2013年住院病人情况看，该医院全年住院病人6821 人次，其中内科病人有6073 人次，占比为89.03%，而外科病仅有519 人次，占比为7.61%。Y 县基层医疗卫生机构手术收入占医疗收入的比重由2010年的19.85%降到2013年的3.52%，在医疗收入迅速上涨的同时，手术量基本没有变化。由于医疗纠纷增加，基层医院不愿意开展风险大的医疗服务，同时也由于将基层医疗卫生机构职能定位在提供基本医疗服务，很多医院虽然具有开展相关医疗的能力，但不愿意或者受限于政策而不能提供相关医疗服务。

2、住院病人上流现象明显。从2009-2013年L 县新农合基金住院报销情况看，2013年L 县参合人员住院人次数较2009年明显上升，其中县外就医比例较2009年增加了近10 个百分点，镇级住院人次减少超过9 个百分点。从报销费用来看，2013年乡镇级报销费用占比仅为10.85%，而县级住院报销和县外住院报销占比分别为32.52%、56.63%。患者向上流动无形中加重了患者的负担，一定程度上又出现了新的看病难、看病贵的问题。

3、部分医院收入增长结构不合理。从2010-2013年L 县某卫生院的收入构成情况看，该院2013年医疗收入较2010年增长了334%，但其手术收入占比从6.07%降为2.49%，其检查收入和化验收入从19.99%上升到31.93%，这说明其医疗收入的增长很大程度上是医技检查费用增加带来的。

4、个别地区基本医疗服务开展不足。在对B 区的调查中发现，当地基层医疗卫生机构自医改以来在人员结构和设备条件上都得到了优化和提升，但其开展的基本医疗服务相对不足。8 家基层医疗卫生机构的医疗服务收入（扣除药品收入）占总收入的比重由2009年的18%下降到2013 的4.94%，床位利用率降低，病床年周转次数从2009年的11.55 次降至2013年的0.23 次。

（二）部分机构违规操作

1、门诊乱收费。部分基层医疗卫生机构存在向门诊病人收取一般诊疗费后，仍向门诊输液病人收取诊断费、静脉输液费、急诊诊查费、静脉输液续水费等费用的情况。

2、挂床现象普遍，个别医院还比较严重。如Y 县某社区服务中心核定床位48 张，系统显示在院病人110 人，经实际查看，当日仅有住院病人30 人，挂床率达73%。

3、少数地区乡镇卫生院存在过度诊疗的问题。有的对部分颈椎病、腰椎间盘突出、骨折、浅表肿物等类型病人进行生化全套检查、血液流变学检查、糖基化血红蛋白检测等检查；有的对多次住院病人频繁进行彩超常规检查、数字化摄影检查、常规心电图检查等检查。

4、少数乡镇卫生院采取多种方式骗取新农合资金。有的虚报病人用药，部分病人费用清单中出现大量非医嘱药品；有的伪造检查报告单，采取伪造病人血液化验单和B 超报告的形式，虚增病人检查费用；有的虚报检查次数，病例中检查报告单数远远少于收费次数。

（三）基药制度有待完善

调查中发现，基本药物制度在实际执行中有待完善。一是部分基本药物供应不足。据基层医务人员和群众反映，一些常用的、便宜的药物在实施基本药物制度后消失了，配送企业“送大不送小、送多不送少”的情况较为普遍。二是基本药物难以满足医疗需求。目前基本药物目录较窄，很多基层急需的药品没有被纳入到目录范围内，造成基层医疗机构不能有效开展医疗服务，留不住病人的情况时常出现。

三、相关政策建议

完善基层医疗卫生机构补偿机制可遵循“稳规模、调结构、建机制、强监管”的改革思路，优化支出结构，提升财政补偿的投入效益。

（一）优化补偿结构

1、加大对医疗设备的投入。目前，基层医疗卫生机构面临医疗设备落后的短板，设备多为2010年之前配置，不能适应医疗服务增长的需要。多数地方是按“财政保基本、卫生保发展”的模式进行补偿，财政对硬件设备基本没有投入，大部分基层医疗卫生机构也无力自筹资金来解决。建议各级财政加大对基层医疗卫生机构硬件设备投入的支持力度，切实提高其医疗服务能力，提升病人对基层医疗卫生机构服务能力的信任度，把更多的患者留在基层。

2、加大对人员培训的投入力度。调查发现，很多基层医疗卫生机构自医改后对医务人员培训的力度大幅减弱，财政对人员经费的投入规模较小，培训人数有限，时间较短，培训的效果不理想。建议加大对人员培训的投入力度，完善多种形式的培训，长短期结合，助力提高基层医疗卫生机构业务人员的技能水平。

（二）优化补偿渠道和方式

1、完善多渠道的补偿。基层医疗卫生机构的资金来源渠道多样，包括政府补助、医保基金付费和个人付费。以投入促改革，不仅仅是要以政府投入促改革，而且要充分发挥医保基金的作用，实现财政、卫生、人社、民政等部门的多方联动、多头补偿，对基层医疗卫生机构取消药品加成后减少的收入，建议由先前单纯强调财政单家补偿，转变为采取机构内部消化、提高部分服务价格、医保基金补偿、财政补助等多种渠道共同补偿，建立基层医疗卫生机构多渠道补偿机制。

2、积极探索投入方式的转变。建议在投入机制上探索实行政府购买服务、直接补助需方等多种形式的政府卫生投入方式，变“养人办事”为“办事养人”，促进医疗卫生机制的转变和效率的提高，要积极发挥市场配置资源的优势，调动一切可以调动的社会资源，共同提供医疗卫生服务。将财政补助、医保补偿与其提供的基本公共卫生和医疗服务的数量、质量及单位补偿成本直接挂钩，提高基层医疗服务市场的运行效率。

3、推进定项补偿。“定项补偿”是针对乡镇卫生院的支出项目，明确哪些支出项目由政府安排，哪些支出项目由乡镇卫生院通过服务收入弥补。“定项补偿”既把政府责任和卫生机构责任划分清楚，也把政府主导的实现形式和市场机制的作用环节划分明白。建议政府通过对基层医疗卫生机构的基础设施建设、设备投入、历史债务化解、人员经费实施“定项补偿”，让基层医疗卫生机构轻装上阵，鼓励医院在公益性的框架下公平竞争，促使医院用优质的服务、低廉的价格把服务对象留在基层，同时，医务人员也能得到理想的价值回报，在减轻政府和患者负担的同时，更大程度地调动医务人员的积极性。

（三）完善医保基金相关政策

1、合理调整医保报销比例。首先，要提高门诊报销比例和报销限额。目前门诊报销的比例和限额过低，导致基层医院设法将门诊转住院现象较为普遍，致使医疗费用上升。建议合理提高门诊的报销比例和限额，遏制门诊转住院的现象，从总体上控制医疗费用增长过快的趋势。其次，建议拉开不同层次住院报销比例间的差距。在稳定新农合基金对基层医疗卫生机构住院病人高比例报销的同时，降低对县外尤其是在三级医院住院报销的比例。此外，通过大力发展大病统筹和商业健康保险，对那些确需到更高层次医院就医的患者，在医保基金报销之外，通过大病统筹保险和商业健康保险来减轻患者就医负担。

2、改革付费机制。推进以分担医药卫生服务费用为主要功能的后付费方式，向以控制医药卫生服务费用为主的方式转变，减少供方抬高医药服务费用的可能性。同时要完善医疗服务的首诊机制和提高医疗费用的自付比例，以防范群众不合理的医疗服务需求。在推进医疗保险预付费制度的过程中，要协同推进医疗成本精算制度、医疗价格谈判机制、医疗信息公布机制和医疗资格定点机制。通过医疗成本精算制度和医疗价格谈判机制以“疏”的形式来防范医疗质量风险，通过医疗资格定点机制以“堵”的形式来防范医疗质量风险。

（四）加强对资金使用的监管

一方面加强主管部门和基金管理中心的行业监管作用，强化对一些核心指标的监控，如门诊和住院均次费用、住院和门诊人次、医技检查合理性等方面。应加强对抗生素的管理，引导基层医疗卫生机构合理使用抗生素，对一些价格较高的独家品种严格限制使用。同时要积极推进药品预警制度，确保基层医疗卫生机构医疗行为的规范合理。另一方面加强资金监管。县区财政部门资金拨出后，卫生主管部门要以医院预算为核心，以资金流向为主线，强化对补偿经费的全方位、全过程监管，做好跟踪问效。■