河北省医院防御性医疗现状的调查分析

□ 马洪芳 杜艳英 刘 艳 曹志辉

一、调查对象与方法

(一)调查对象。调查对象为河北省某医学院附属医院各临床科室的临床医师，按照分层随机抽样方法选择调查样本。

(二)调查工具及资料收集方法。调查工具为自制的调查问卷，问卷设计以国外文献［1］中的调查问卷为基础，广泛听取相关专家的意见，结合中国国情和被调查医院的实际情况对调查问卷进行适当修改，以加强对本土调查的适应性。为收集问卷调查无法获得的信息，还对调查对象进行了个人深入访谈。

二、调查结果

该院共有临床科室医师476人，发放调查问卷476份，实际填写和收回问卷409份，其中有效问卷375份，约占该院全部临床医师数量的79%。其中，男性216人(57．6%)，女性159人(42．4%);平均工作年限为11．94年;硕士及研究生学历者有146人(38．9%);高级职称者有134人(25．8%);内科110人(28．9%)、外科 113 人(29．7%)、妇产科 21 人(5．5%)、儿科19人(5．0%)、五官科44 人(11．6%)、ICU 10 人(2．6%)、其他科室63人(16．6%)。从以下十个方面描述和测量医生的防御性医疗行为［2］。为了应对医疗纠纷和医疗诉讼压力而采取的以下行为:一是增加病人的会诊、转诊;二是回避收治高危病人;三是回避高风险的诊疗方案或操作;四是交代病情时，适度夸大病人的病情;五是增加检查和化验项目;六是多为病人开具药物;七是放宽下达病重、病危医嘱及护理等级标准;八是增加请示上级医生的次数;九是更多的告知(知情同意);十是更多、更为仔细的病情记录。根据医生采取防御性医疗行为的频率，分成从不、偶尔(小于50%)和经常(大于或等于50%)三个等级。根据防御性医疗行为的定义，为了应对医疗纠纷和医疗诉讼压力，如果被调查调查对象经常或偶尔出现以上十种情况，则表示其存在防御性医疗行为，详见表1。

表1 医师防御性医疗行为的主要表现形式及频率

三、讨论

(一)增加病人的会诊和转诊。为了应对医疗纠纷的压力，82．9%的医师表示经常会增加各种会诊和转诊，17．1%的医师表示偶尔采取增加各种会诊和转诊。该院为三级甲等综合医院，临床科室设置的较细，成立了许多专科，比如外科和内科下都分成了9个专科。临床医生的访谈结果也表明，许多医生在临床上遇到了即使能处理的其他专科疾病，也不愿自己冒险制定诊疗方案，而是请相关专科的医生来会诊。而且，这种情况在临床上较为普遍。另外，访谈结果也验证了医生增加不必要的会诊主要是出于避免潜在的医疗纠纷的考虑，而不是出于追求增加科室或个人收入的目的。因为，增加会诊并不能给医生直接带来收入。

(二)回避高危患者和疑难患者。调查显示，医师会通过回避收治高危病人来应对可能出现的医疗纠纷。51．7%的医师表示经常回避收治高危病人，29．9%的医师表示偶尔回避收治高危患者和疑难患者。危重病人尤其是极危重病人的治疗风险较高，不理想的预后出现的几率也相对较高，无形中也增加了出现医疗纠纷的概率。一旦遇到预后不太理想的情况发生，医患之间在不良预后的归责方面容易出现分歧，也比较容易出现医疗纠纷，即该类患者发生医疗纠纷的风险较高。为了避免这种医疗纠纷的发生，许多医生倾向于不收治或少收治该类患者。访谈结果表明，医生也不是拒绝收治所有的重症患者，而是在作出是否收治重病人的决策之前，会对病人发生医疗纠纷的风险作一个评估，如果认为患者发生医疗纠纷的风险较高，医生将倾向于拒绝收治该患者。相反，也将收治该患者。由于高危病人所需要的诊疗项目种类和数量要比普通患者多，费用也相应要高很多，如果单纯考虑经济利益，医生应该有动力收治高危病人，然而部分医生却选择拒绝收治某些高危病人，主要原因是为了避免由于预后不良而造成的医疗纠纷。

(三)回避高风险诊疗方案或操作。调查显示，为了减少因医疗损害而发生的医疗纠纷，许多医师放弃了高风险的诊疗方案和操作。57．6%和19．7%的医师分别经常和偶尔回避采用高风险的诊疗方案和技术操作。访谈结果表明，许多诊疗方案和技术操作的效果是非常好的，但是风险发生的概率也较高。为了避免可能出现的医疗风险及随之而来的医疗纠纷，医生往往会退而求其次，倾向于选择风险较小同时效果也相对较差的保守诊疗方案。临床医生在访谈中提到的DSA和融栓疗法的医疗风险和价格都较传统的保守疗法要高，医生经过权衡选择了保守疗法。由此可见，医生放弃DSA和融栓疗法等高风险的诊疗操作，主要是为了回避较高的医疗风险及随之而来的医疗纠纷，并不是为了追求较高的医疗收入。

(四)适度夸大病情。问卷调查显示，为了减少医疗纠纷，许多医师在和病人交代病情时都适度夸大疾病的严重程度。67．2%和20．3%的医师分别经常和偶尔向患者及家属适度夸大病人的病情。临床医生的访谈结果发现，医生在向患者及家属交代病情时会适度夸大病情，主要是为了降低患者对疾病治疗预后的期望值。行为经济学的前景理论表明，人们的满意程度不是取决于人们处于的绝对水平，而是源于现实状态与参照点之间的相对水平，如果现实状态高于参考点，人们则会感觉满意，否则会不满意［3］。那么人们确定的参照点是如何确定的呢?具体到患者而言，他们确定的参照点往往是对疾病诊疗的预期。根据前景理论，患者及家属的满意程度主要取决于对疾病诊疗预期的高低，如果预期越高，满意程度可以越差，发生医疗纠纷的风险也越高。反之，则低。因此，医生在向患者及家属交代病情时，会倾向于适度夸大病情。

(五)增加检查化验项目。调查显示，为了减少漏诊误诊造成的医疗纠纷，许多医师扩大了检查和化验的范围。63．5%和21．3%的医师分别经常和偶尔为患者增加检查和化验项目。访谈结果也发现，尽管某些化验和检查项目相对于其产生的成本而言，其给患者疾病确诊方面带来的利益非常小，也就是说，这些检查的成本效果是非常差的，即属于不必要的诊疗服务项目。然而，医生为了避免由于漏诊和误诊而给自己造成医疗纠纷，他们会倾向于为患者提供这些不必要的检查和化验项目。

(六)多为病人开具药物。调查显示，为了避免医疗纠纷，多为病人开具药物的情况并不是特别普遍。只有15．5%和33．3%的医师表示经常和偶尔为患者多开药物来预防医疗纠纷，超过50%的医生表示不会多为病人开具药物。访谈结果表明，医生对于出于防御目的而多为病人开具药物的态度和做法持有不同意见。少数医生在接受访谈时表示为了预防医疗纠纷会开具某些药物，然而部分医生表示多开药物并不能明显起到降低医疗纠纷的作用。综合问卷调查和访谈结果表明，医生多为病人开具药物的动机是多方面的，追求经济利益可能是最主要的原因，防范医疗纠纷也可能是其中的原因之一，但不一定是最主要的原因。

(七)放宽下达病重、病危医嘱及护理等级。调查显示，为了避免医疗纠纷，医生放宽下达病重和病危医嘱和护理等级的现象比较普遍。63．7%和23．5%的医师分别经常和偶尔放宽下达病重、病危医嘱及护理等级。访谈结果发现，医生在临床上经常出现提高护理级别的情况，比如本应当实行二级护理，医生却下达一级护理的医嘱。医生这样做最主要的目的并不是为了追求经济最大化，因为不同护理级别之间的收费价格相差较小，然而成本差别却较大。比如，一级护理的价格仅比二级护理高3元/天，但一级护理病人所需要的日均护理时数要比二级护理高2小时。这意味着提高护理级别医院和医生的净收入并不会上升，反而会下降。所以，提高护理级别的做法，医生并不是出于追求经济利益的结果，主要是为了避免医疗风险及随之而来的医疗纠纷。

(八)增加请示上级医生的次数。目前，我国的公立医院在住院病人诊疗方面普遍实施三级医师负责制。一、二、三级医师，从下到上是逐级服从，从上到下是逐级指导的关系。调查显示，为了避免医疗纠纷，下级医师普遍增加了请示上级的次数。58．1%和21．1%的医师分别经常和偶尔增加请示上级医师的次数。

(九)增加各种告知及知情同意。调查显示，84．3%和15．7%的医师分别经常和偶尔向患者及家属增加各种告知和知情同意。根据侵权责任法等相关法律规定，患者的甘愿冒险行为可以作为医生的抗辩事由。其中患者甘愿冒险，是指患者明知道有风险而自愿冒险，发生损害后果应当自负的规则。构成甘愿冒风险的要件是:一是患者明知道有风险存在，风险具有现实性;二是患者自愿参加具有这种风险的活动，并非被所强迫;三是造成这种风险损害的医生没有过错，既没有主观的故意，也不具有疏忽或懈怠。此类甘愿冒险的情形在临床上是很常见的，尤其是对于某些疾病的治疗具有高风险时。如果事先医生已充分地向其告知了诊疗操作的风险及不良后果，且医生在诊疗过程中已经尽到了注意义务，则医生对诊疗过程中发生的不良风险不应承担责任。根据相关的法律法规，在为患者进行特殊的诊疗操作(指有风险的诊疗操作)时，医生应告知其风险和不良后果并与其签定知情同意书。医生与患者签署知情同意书的做法本来无可后非，但是医院为了免责，扩大了与患者签署知情同意书的范围。本不应该签署同意书的情形，医院也要求患者签署知情同意书，主要是为了发生医疗损害后果时，医生可以作为抗辩的事由。

(十)更仔细的病情记录。病历是处理医疗纠纷时最重要的证据，有时候是唯一证据，为了使自己处于有利地位，最近几年，医院和医生非常重视病历的书写。调查显示，91．2%和8．8%的医师表示，为了应对医疗纠纷，医生的病历书写比以前更加认真了。

［1］Studdert DM，Meloo MM．Defensive Medicine among High Risk Specialist Physicians in a Volatile Malpractice Environment［J］．JAMA，2005，293(21):2609 ～2617

［2］程红群，陈国良，蔡忠军等．512名医师自卫性医疗行为现状调查及分析［J］．中国医院管理，2003，23(6):8 ～10

［3］王银发，徐凌忠．我国防御性医疗研究现状分析［J］．中国卫生事业管理，2008，11:742 ～745