卵巢原始神经外胚叶肿瘤1例分析并文献复习

王丹丹，曹 雪，刘连连，马晓艳

（吉林大学第二医院 妇产科，吉林 长春130041）

原始神经外胚叶肿瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）是一类高度恶性小圆细胞性肿瘤。PNET很少发生在卵巢。现结合文献复习，对我院2013年收治的1例原发于卵巢晚期PNET病例分析如下。

1 病例资料

患者，女性，20岁，G2P1，2013－10－29入院。入院5天前无明显诱因出现腹胀，偶有恶心，入院3天前发热，T：38.9℃，经抗炎治疗后体温恢复正常。月经史、个人史及家族史无特殊记载。初次入院检查发现：妇科检查－于盆腔偏左侧可触及一超儿头大小肿物，活动度尚可，腹水征阳性；白细胞总数及中性粒细胞百分比增高；D－二聚：3.85μg/ml；血沉：71.0mm；血清 CA125＞500.0u/ml。妇科彩超：盆腔正中见12.6×12.3cm的不均质低回声，形态尚规则，界限尚清，内无血流信号，盆液10.3cm，肝下积液5.0cm，脾肾隐窝积液4.0cm；全腹超声：脂肪肝，肝右叶低回声区，盆腔肿物，腹腔积液。入院后初步诊断：盆腔肿物（恶性可能性大）、腹水。于2013年10月30日行剖腹探查术。术中吸出4 500 ml草绿色腹水；右侧卵巢肿物12cm×11cm×11cm大小，呈暗红色，质糟脆，行右侧附件切除术；左侧卵巢囊性肿物，行左侧卵巢囊肿剥除术。快速病理回报：右侧卵巢恶性肿瘤，有较多坏死，不能除外淋巴瘤及间叶来源肿瘤，左侧部分卵巢内见黄体囊肿及囊状滤泡。向患者家属交代病情，家属要求保留子宫及左侧附件，故加行大网及阑尾切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。术终再次探查盆腹腔无肉眼可见病灶。术后石蜡切片病理：右侧卵巢高度恶性肿瘤（小细胞性）；右闭孔（1/6）、右腹股沟深（1/5）淋巴结见有肿瘤转移；大网见有肿瘤转移；慢性阑尾炎。结合免疫组化CD99（＋）、Syn（＋）、WT1（＋）、CD34（局灶＋）、CK（AE1/AE3）（灶状＋）、EMA（灶状＋）、SALL－4（散在＋）、Ki67（阳性率40%），LCA、CD20、CD3、CD79a、Vimentin、Desmin、MyoD1、Myogenin、TdT、MPO、CD56、CgA、CD10、calretinin、α－inhibin均（－），病理考虑右侧卵巢肿瘤为原始神经外胚叶肿瘤。术后10天行TP方案化疗，化疗经过顺利。初次住院16天出院。于2013年12月2日（发现肿瘤34天，术后32天，初次化疗后23天）该患因腹胀、腹部包块明显伴排便困难二次入院。二次入院检查发现：妇科检查－子宫触及不清，下腹部可触及一较大肿物，超儿头大小，边界不清，质地较硬，活动度欠佳。妇科彩超：子宫周围15.8×9.2cm不均质低回声，形态欠规则，界限欠清，内无血流信号；二次住院病危期间检查发现：肝脏形态欠规整，其内密度不均，肝右叶边缘似见条片状稍低密度影，胆总管、腹腔内、腹膜后见多发结节状及团块状软组织密度影，较大者短径约为34mm；腹腔内大量液体密度影，盆腔脏器显示欠清，似见多发团块状软组织密度影。患者家属要求尝试再次化疗后放弃治疗。二次常规TP方案化疗后，该患因多脏器功能衰竭经积极抢救无效于2013年12月12日（发现肿瘤46天）死亡。

2 讨论

2.1 PNET起源发生

PNET是起源于原始神经管的未分化高度恶性小圆细胞性肿瘤，具有向神经元及神经胶质等多向分化能力，1973年由Hart和 Earle［1］首次命名。根据起源及发生部位，PNET分为中枢型PNET和周围型PNET2类。cPNET起源于神经管，主要发生部位是大脑和脊髓；pPNET起源于神经嵴，发生于中枢神经系统以外，主要包括交感神经系统、软组织和骨［2］。PNET与Ewing＇s肉瘤家族（ESFTs）在细胞遗传学方面相似，故PNET属于ESFTs中的一员［3］。世界卫生组织（2007）中枢神经系统肿瘤分类中将其归为一类。但两者的神经分化程度有本质不同：Ewing＇s肉 瘤处于该家族瘤谱的较原始一端，而pPNET位于神经分化的另一端［4］。

2.2 PNET流行病学特点及病因

PNET发病率低，约占肉瘤的1%［5］。PNET主要分布在白种和拉丁裔年轻人群中，很少在黄种和黑种人群中，PNET大多发生于35岁以前，平均年龄约20岁，男女发病比例为2∶1［6］。截止到2008年，国内外已报道60例卵巢PNET病例［7］。至今PNET的病因尚未完全阐明。目前普遍认为PNET的发生很可能是原始干细胞先间变而后分化或去分化，因基因调控失常出现了向神经上皮或向间叶组织分化的现象［8］。

2.3 PNET病理、免疫组化及分子遗传学特征

PNET肿瘤切面实质性，呈灰红色，鱼肉样伴坏死；镜下主要由形态一致的小圆形或卵圆形细胞，被纤维血管分隔成巢团状，可见 Homer－Wright（H－W）菊形团或线状构型（filigree pattern）［9］。本病例符合上述病理特征。MIC2基因产物是CD99，几乎所有pPNET肿瘤细胞均表达CD99，大部分NSE阳性［10］，LCA、CK阴性，本病例结果与这些免疫组化特征基本一致。PNET有特异性的染色体平衡易位，故EWS基因双色易位分离探针FISH检测染色体易位，是辅助诊断EWS/PNET的分子指标，其敏感性及特异性高［11］。文献报道Homer－Wright菊形团结构和电镜下存在神经内分泌颗粒或免疫组化至少含2种或以上不同神经标志物的表达，是诊断PNET的重要依据［12］。免疫组化联合分子遗传学检查将是确诊PNET，有助于降低误诊及漏诊发生率的有效方法。

2.4 PNET临床特征

PNET临床上主要表现为生长迅速并伴有疼痛的肿块，以及肿块引起的压迫症状，病程短，预后差。发生于卵巢PNET易误诊为卵巢其它原发或继发性肿瘤。此外，一些PNET患者表现为发热、血像中白细胞计数及中性粒细胞百分比增高，易与盆腹腔炎性病变相混淆。较早出现贫血也是本病特征。本例患者上述症状均较明显。然而，卵巢PNET确诊仍需依靠病理学检查。

2.5 PNET影像学特征

PNET影像学主要表现为病灶密度或信号不均匀，边界不清，钙化少见，对周围组织有浸润，邻近组织破坏，CT平扫呈边缘清晰或不清晰的等密度或等低密度影；MRI平扫T1WI呈等信号或低信号，T2WI呈高信号或不均匀高信号，增强扫描实质部分呈明显不均匀性强化，囊变坏死部分无强化［13］。本病例初次住院超声所示肝脏局部低密度影及二次入院及病危时超声和CT提示该患PNET在盆腹腔迅速增殖，已扩散、转移至多脏器。这些影像学特征均可提示PNET患者原发灶所在及进展程度。

2.6 PNET治疗及预后

目前，本病尚无统一的治疗方案。1991年，Kushner［14］等推荐pPNET的治疗方案主要包括 ：以环磷酰胺为主化疗治疗，对局部早期病灶可配合手术、放疗。由于PNET侵袭性强，易远处转移，最终可能无法通过手术根治性切除肿瘤。术后给予化疗或放疗，可以减少复发或转移风险，有助于提高术后放疗或化疗效果。但目前尚无标准化疗方案，常用的化疗方案主要是包括长春新碱、阿霉素和环磷酰胺及交替使用异环磷酰胺和依托泊甙的联合化疗［15］。如果癌细胞局限在单侧卵巢，患者有保留生育要求，卵巢切除术或化学治疗等保守疗法是可行的［16，17］。本例患者20岁，有保留子宫及健侧附件要求，故加行大网及阑尾切除术，盆腔及腹主动脉淋巴结清扫术，预防卵巢PNET经淋巴结转移，并为术后辅助放化疗提供依据。有研究发现TP方案对子宫pPNET效果不佳［18，19］。本例卵巢PNET患者术后采用TP方案第1次化疗结束后3周复发，提示TP方案对于卵巢PNET效果不佳。术前新辅助化疗被广为期待，但是术前很难确诊卵巢PNET，故实施困难。pPNET为极度恶性的肿瘤，平均病程约12－20周，预后很差。确诊后3年生存率为50%［5］。影响预后的因素主要有：肿瘤大小、远处转移、年龄因素；初治效果不佳等［3］。在预后判断方面，组织学证实神经分化和Leu－7免疫活性增加，预后较差；S－100蛋白阳性是预后有利因素。此外，ES/PNET的t（11∶22）融合基因类型与肿瘤的预后也有一定的关系［20］。

总之，卵巢PNET为一种少见的极度恶性肿瘤，侵袭性强，容易复发，易广泛转移，预后很差。因卵巢PNET患者年轻、发热、血像高、贫血而容易误诊。肿瘤为小细胞性，CD99阳性是该病的病理特征。影像学特征可提示卵巢PNET患者原发灶所在及进展程度。手术和TP方案化疗不能控制晚期卵巢PNET病情恶化。卵巢PNET敏感化疗药物发掘值得期待。

［1］Hart NH，Earle KM.Primitive neuro－ectodermal tumors of the braininchildren［J］.Cancer，1973，32（4）：890.

［2］Park JY，Lee S，Kang HJ，et al.Primary Ewing＇s sarcoma primitiveneuro－ectoderm－al tumor of the uterus：a case reportand literature review［J］.Gynecol Oncol，2007，106（2）：427.

［3］Shibuya T，Mori K，Sumino Y，et la.Rapidly progressive primitive neuroectodermal tumor of the prostate：A case report and review of the literature.Oncol Lett.2015Feb，9（2）：634.

［4］那 加，李竞贤，方志伟，等.骨和软组织尤文氏瘤与外周性原始神经外胚层肿瘤的临床病理学研究［J］.中华肿瘤杂志，1998年，20（1）：71.

［5］Maccioni F，Della Rocca C，Salvi PF，et al.Malignant peripheral neuro－ectodermal tumor（MPNET）of kidney［J］.Abdom Imaging，2000，25：103.

［6］孙亚红，王淑兰，任国华，等.腹腔巨大原始神经外胚层肿瘤一例报告并文献复习［J］.中华肿瘤防治杂志，2009，16（21）：1717.

［7］Morovic A，Damjanov I.Neuroectodermal ovarian tumors：a brief overview［J］.Histol Histopathol，2008，23（6）：765.

［8］杨 立，徐庆中.原始神经外胚层肿瘤［J］.诊断病理学杂志，1997，4（4）：226.

［9］平金良，徐 炜.外周原始神经外胚叶肿瘤11例临床病理分析［J］.肿瘤学杂志，2008，14（8）：657.

［10］Ambros IM，Ambros PF，Strehl S，et al.MIC2is a specific marker for Ewing＇s sarcoma and peripheral primitive neuroectodermal tumors［J］.Cancer 1991，67：1886.

［11］刘宝岳，杨 郁，杜 娟，等.EWS易位分离探针荧光原位杂交和免疫组织化学抗体（FLI－1和CD99）在尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤诊断中的价值［J］.北京大学学报（医学版），2008，40（4）：358.

［12］Schmidt D，Herrmann C，Jürgens H，et al.Malignant peripheral neuroectodermal tumor and its necessary distinction from Ewing＇s sarcoma.A report from the Kiel Pediatric Tumor Registry［J］.Cancer.1991Nov，68（10）：2251.

［13］李洪梅，吴晶涛.原始神经外胚层肿瘤的CT与MRI特征并文献复习［J］.中国中西医结合影像学杂志，2014，12（2）：181.

［14］Kushner BH.Extracranial primitive neuroectodermal tumors.The memorial sloan－kettering cancer cen－ter experience［J］.Cancer，1991，67（7）：1825－1829.

［15］赵 新，王 禹，张颖超，等.腹腔原始神经外胚层肿瘤1例［J］.中国实验诊断学，2013，17（8）：1523.

［16］Kleinman GM，Young RH，Scully RE.Primary neuroectodermal tumors of the ovary.A report of 25cases［J］.Am J Surg Pathol，1993，17（8）：764.

［17］Demirtas E，Guven S，Guven ES，et al.Two successful spontaneous pregnancies in a patient with a primary primitive neuroectodermaltumoroftheovar ［J］.FertilSteril，2004，81（3）：679.

［18］Shah JP，Jelsema J，Bryant CS，et al.Carboplatin and paclitaxel adjuvant chemotherapy in primitive neuroectodermal tumor of the uterine corpus［J］.Am J Obstet Gynecol，2009，200（2）：e6.

［19］邹美燕，缪丽芳，刘丝荪.子宫原始神经外胚层肿瘤1例［J］.南昌大学学报（医学版）2010，50（11）：121.

［20］高云东，常哲兴.原始神经外胚叶肿瘤临床特征探讨［J］.中国误诊学杂志，2009，9（12）：2788.