胶囊内镜诊断小肠重度钩虫感染的临床价值

甘 涛，朱林林，杨 丽

（四川大学华西医院 消化内科，四川 成都610041）

小肠钩虫病在中国乡村是一种常见的人体寄生虫病，轻度感染时除大便隐血实验阳性或查见钩虫卵外，可没有任何症状[1]，多因胃镜检查时偶然在十二指肠发现钩虫而确诊[2]。重度感染时可导致小肠反复出血、继发中重度缺铁性贫血，可伴有腹痛、腹泻、消瘦、异嗜癖等症状[3]。由于小肠钩虫感染的临床表现缺乏特异性，往往以原因不明的小肠出血就诊，常规胃镜、结肠镜无法确诊，而重度钩虫感染在临床上十分少见，如果大便常规检查钩虫卵也呈阴性，诊断就很困难或容易出现误诊[4]。胶囊内镜目前在临床上的应用日益广泛，可对整个小肠实现全面的无创检查，对提高小肠钩虫病的诊断率、评价感染范围和严重程度有重要价值。现将四川大学华西医院2006年6月－2013年6月通过胶囊内镜诊断的17例小肠重度钩虫感染例报告如下。

1 分析对象与方法

1.1 资料来源

所有病例均来源于胶囊内镜检查确诊的小肠重度钩虫病感染患者。患者合并贫血，黑便，胃肠镜检查未见相关器质性病变，所有病例的症状均为单纯性小肠钩虫感染所致，不伴有其它小肠疾病。

1.2 方法

分析2006年6月－2013年6月胶囊内镜检查中发现的小肠钩虫病患者，选择其中感染较重、临床症状明显的17例患者进行回顾性研究方法分析[5]，对其临床症状、实验室检查和胶囊内镜图像进行分析。

胶囊内镜为重庆金山科技有限公司的OMOM型产品。工作参数：拍摄速率2幅／秒，图像分辨率30万像素（VGA模式），胶囊内镜拍摄的图片通过无线存储方式存储在患者背负的硬盘中，图片总量约4.0－6.0万张／人，检查完毕后将硬盘中图片导入阅读系统按拍摄的先后顺序依次阅读，选择出有钩虫存在的小肠图片，计数虫体总数，再判断钩虫在小肠内的感染范围和严重程度。

2 结果

2.1 一般资料和临床表现

17例患者均为四川人，其中男性9例，女性8例。年龄51－77岁，中位年龄63岁。4例为城镇郊区居民，13例为农村居民，既往均有赤手赤足于田间劳作史。主要临床表现为反复黑便、暗红色血便，同时伴有原因不明的缺铁性贫血而就诊，其中6例以慢性腹痛为主要临床表现，3例以腹胀、腹部不适和排便习惯改变等为主要表现，在下级医院对症治疗效差而转入我院诊治。患者病程最短者为3月，最长者为5年，平均为16.6月。

2.2 实验室检查结果

17例患者大便隐血试验均为（＋），其中3例查见钩虫卵，血常规提示所有患者有中重度贫血（血色素2－8g／dl），中度贫血5例，重度贫血12例。3例外周血嗜酸粒细胞百分比增高（7.6%－17.5%）。

2.3 胶囊内镜检查结果

所有患者首先进行胃镜和结肠镜检查，部分患者曾接受其他腹部影像学检查（如小肠钡餐，CT扫描和多普勒超声等），但都没有发现能解释患者黑便和中重度贫血的病因，故诊断为“不明原因的小肠出血”而进一步行胶囊内镜检查。胶囊内镜检查结果提示重度钩虫感染：镜下表现为小肠粘膜苍白，肠腔内有大量蠕动的线状虫体，长度约5－10mm，虫体半透明，吸血后虫体充血呈暗红色，多数散在寄生，虫体密度大时聚集成团，部分虫体吸附于肠壁，造成肠壁损伤和点状出血，肠腔内见暗红色或咖啡色血性液体存在，部分患者回肠段可见虫体死亡崩解后形成的残骸。多数病例虫体寄生于空肠段，有3例钩虫寄生于回肠段。

2.4 治疗及预后

17例患者经确诊后接受抗钩虫治疗治疗，给予阿苯达唑（肠虫清）0.4g Qn X 3天，同时给予止血、补铁等对症支持治疗。治疗后随访13例患者（时间3个月至5年），发现患者消化道出血和腹痛停止、贫血症状好转或消失，大便隐血试验阴性，常规检查均未查见虫卵。其余4例未能随访到。

3 讨论

人小肠钩虫病在我国农村地区是一种常见病，有较高的感染率，上世纪末的一次全国寄生虫病调查显示，钩虫平均感染率为17.17%[6]。但大部分患者感染程度较轻，一般没有自觉症状，多在胃肠镜检查时发现十二指肠钩虫[7，8]或钩虫在结肠异位生长[9，10]，或大便常规检查发现钩虫卵而确诊[11]。作为一种土源性线虫，钩虫主要通过钩蚴钻入经皮肤直接感染，无需中间宿主，如果农村田间劳作缺乏卫生隔离防护，极易反复感染。本研究中的17例重度患者均有长期田间劳作史，且都是免疫能力较低的中老年患者，从而发展为重度钩虫病[12]。

尽管钩虫病是一种常见病，但由于钩虫主要寄生于小肠段，缺乏特异性症状和体征，临床诊断十分困难，常规试验技术手段中，涂片虫卵检出率很低，而粪便浓缩技术和加藤厚涂片法检出率较高[6]，但需反复检查，使用麻烦，故临床上很少使用。而影像学手段中，常规内窥镜如胃镜、结肠镜仅能分别进入十二指肠和末段回肠几厘米至十几厘米，不能有效窥视大部分小肠。放射技术中小肠钡餐、腹部CT，MRI等虽能检查整个小肠，但由于钩虫虫体纤细，影像分辨率差，故诊断的准确性也较差，临床上也很少使用。针对小肠病变，有效的检查手段是小肠镜和胶囊内镜。尽管前者可窥视大部分小肠，但操作技术复杂，费用昂贵，而且是一种有创检查，故临床上很少用于小肠钩虫病的检查。在胶囊内镜用于临床之间，小肠重度钩虫感染仅有少数个案报道[13]，一般是在用驱虫药进行诊断性治疗后，粪便中排出大量虫体残骸而确诊。

胶囊内镜作为一种新型的无绳内镜，具有无创，患者依从性好的优点，尽管进入小肠后仅能随机摄像，且易受肠液干扰、肠道蠕动而漏诊的缺点，但对各种小肠病变的诊断，特别是多发性小肠病变的诊断，如小肠多发息肉，寄生虫病等，有特殊价值[14－18]。对重度钩虫感染，可清晰观察到大部分钩虫虫体，同时可有效评价感染的虫体密度、分布范围和肠壁损伤出血的情况。

尽管胶囊内镜对诊断小肠钩虫病是一种最直接、最有效的检查手段，但目前检查费用十分高昂，最便宜的国内产品，一次的检查费用都需3－4千元人民币，国外产品价格更高，每次需要5－7千人民币。因此对于轻症疑诊患者，不推荐进行胶囊内镜检查，可直接进行诊断性治疗[19]。对于怀疑有重度钩虫感染的患者，应掌握如下指征：①有长期或反复田间劳作史。②反复黑便、中重度贫血，但一般情况良好，无其它伴随疾患。③胃肠镜检查和其它检查未发现异常。如指征成立，可考虑进行胶囊内镜检查。如诊断明确，可按钩虫病治疗，治疗后只进行临床症状和实验室指标的评估，一般不再复查胶囊内镜评估疗效。

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