多层螺旋CT定位下经皮细针穿刺联合病理免疫组化在肺小结节病变诊断中的临床应用

多层螺旋CT定位下经皮细针穿刺联合病理免疫组化在肺小结节病变诊断中的临床应用

官彬1，刘俊玲2，文鹏程1，沈国洪1

(重庆市合川区人民医院 1.放射科;2.病理科,重庆401520)

肺部结节性病变指的是肺内呈弥漫性分布或孤立的实质性病灶，种类较多，大多数无特征性形态学表现，同一病变可呈多样性表现，影像学诊断较困难，特别是直径小于1 cm的肺小结节病变，单纯影像学诊断的风险更大。近年来，临床诊断与鉴别肺部肿块的重要方式是CT引导下经皮肺穿刺活检技术，具有微创、准确、并发症少等优点,逐渐被临床广泛应用[1]。笔者通过对本院收治的80例肺小结节病变患者采用多层螺旋CT定位下经皮细针穿刺活检联合病理免疫组化分析，并与术后病理诊断进行比较，效果满意，现做如下报告。

1资料与方法

1.1一般资料选择本院2009年1月-2013年12月收治的80例肺小结节病变患者的临床资料进行回顾性整理，其中，男性58例，女性22例，年龄28-64岁，56.7±7.4岁；65例咳嗽及咳痰，44例背痛或胸痛，25例咯血，9例呼吸困难，16例近期体质量明显改变，14例无症状，健康体检时发现；左肺下叶25例，左肺上叶24例，右肺上叶14例，右肺中叶9例，右肺下叶8例；病灶直径0.7-1.0 cm，均经X线、CT平扫及CT增强检查后难以确诊，需明确病理类型；所有患者术前均经血常规及凝血功能检查，同时排除凝血功能障碍、出血性疾病、剧烈咳嗽、肺心病、肺气肿及其他穿刺禁忌症者。术前5 min常规肌注止血药，术后常规口服抗生素3 d。

1.2定位方法扫描前首先训练患者呼吸/屏气。依照病变位置取患者体位：病灶位于上叶前段及肺门者取仰卧位，尖后段取俯卧位；中叶、舌叶病变者取仰卧位；下叶背段及基底段者取俯卧位。在病变区体表置定位栅，采用Philips Brilliance 16排螺旋CT机，5 mm层厚，0.6 mm准直，管电压120 kV，电流100 mA。于病变部位重建2 mm进行高分辨图片观察，进针层面选择病变最大直径、距离胸壁最近、无重要血管、无组织器官、无肋骨等骨骼阻挡部位；选取最佳活检层面，结合激光定位线、定位栅及扫描床坐标参数，标记体表进针点，测出靶点至体表穿刺点距离，制定进针角度，并使用体表金属进行标志。

1.3穿刺方法穿刺点皮肤进行常规消毒后铺巾，用2%利多卡因5 ml先作皮丘，再由胸壁软组织至胸膜依次麻醉，用18G半自动活检枪(意大利GALLINI公司生产)进针至胸膜前，穿刺时嘱患者屏住呼吸(与定位扫描一致屏息状态下)，将穿刺针向肺内病变快速穿刺，插入预定深度，CT复查证实针尖位于病灶之内，即可自动切割病灶组织。取材成功后令患者再次将呼吸屏住快速退针。将穿刺针切割槽内的标本(组织标本如线头虫样)置于滤纸上，10%福尔马林固定后送病理科。放入脱水机脱水后石腊包埋，制成细胞块，常规切片,苏木素-伊红染色。患者穿刺成功10 min后再进行CT扫描，检测是否出现血胸、液胸、气胸，一旦发现应立即处理，常规吸氧。术后严密观察患者生命体征24 h并于术后24 h行胸部CT复查。

1.4免疫组化分析免疫组化二步法，3 μm切片，(6.0±0.1)pH柠檬酸抗原高压修复，一抗为广谱细胞角蛋白(CKPAN)、CK-H、CK7、SP-B、TTF-1、p63、CgA、Syn、CD56及LcA，SP试剂盒(试剂盒及抗体均由北京中杉金桥生物技术有限公司生产)；DAB显色；苏木精染色，均设阳性对照。

1.5判定标准阳性CK7、CK、Syn、SP-B及CgA表达于细胞浆，CD56及LCA表达于细胞膜，p63及TTF-1表达于细胞核，以细胞相应部位出现清晰淡黄至棕黄色颗粒为阳性，阴性对照由PBS代替一抗。细胞染色强度计分：0分为不着色，1分为淡黄色，2分为棕黄色，3分为棕褐色。每张切片取10个高倍视野(×40)，以10个视野总积分的平均分作为此标本的阳性计分，按阳性细胞所占百分比计分：0分为阴性，1分为阳性细胞<25%，2分为阳性细胞25-50%，3分为阳性细胞50-75%，4分为阳性细胞>75%。每个视野的染色强度计分+阳性细胞所占百分比计分=总积分：0分为阴性(-)，2-3分为弱阳性(+)，4-5分为中度阳性(++)，6-7分为强阳性(+++)；0-3分定义为表达阴性，4-7分定义为表达阳性。

1.6统计学分析运用SPSS17.0统计学软件分析处理所得数据，计数资料率的比较，采用卡方检验。当P<0.05时，差异有统计学意义。

2结果

2.1诊断结果80例均穿刺成功，穿刺成功率100%；1例取材失败，穿刺诊断率98.75%。12例非肿瘤性病变，其中肺泡间隔纤维化5例、结核4例、炎性病变3例；67例肿瘤性病变，其中恶性肿瘤65例(97.02%)，包括61例原发性恶性肿瘤：小细胞癌7例(11.48%)，鳞癌11例(18.03%)，腺癌41例(67.21%)，胚胎癌1例(1.64%)，鳞状细胞癌伴神经内分泌分化1例(1.64%)；转移性肿瘤4例，直肠腺癌转移1例，肝癌转移1例，卵巢肉瘤肺转移1例，宫颈腺癌转移1例。良性肿瘤2例(2.98%)，为神经鞘瘤1例和硬化性血管瘤1例。以上肿瘤病例均经术后病理证实，诊断符合率100%。

2.2并发症80例行穿刺活检者，发生气胸4例，气胸并发症发生率5%，气胸量均小于20%，患者症状轻微未予处理，1周左右完全自行吸收；发生出血11例，其中穿刺道出血2例，病灶极其周围肺野出血6例，术后咯血3例，出血并发症发生率13.75%，术后常规用止血药。本组未出现血胸、纵隔气肿、针道感染、空气栓塞、肿瘤播散与种植等其它并发症。

3讨论

临床上将直径<3 cm、边界清晰、圆形不透线区的病灶称为肺部结节。从密度上将结节分为部分实性、实性、单纯磨玻璃样结节[2]。肺小结节的特点是：结节的边缘清晰，小于1.0 cm，CT值大于或等于130 Hu。近年来，胸部常见病变为肺内小结节，由于该病病因复杂多样，缺乏特异性的临床表现，漏诊和误诊率均高[3]。肺小结节大多为良性或早期恶性病变。良性结节多为炎性、血管瘤或结核等，恶性多为早期肺癌或转移癌[4]。本研究也证实,12例非肿瘤性病变中，炎性病变5例、肺泡间隔纤维化3例、结核4例；67例肿瘤，其中恶性肿瘤65例(97.02%)，2例(2.98%)良性肿瘤中神经鞘瘤1例、硬化性血管瘤1例。

多层螺旋CT定位下经皮细针穿刺肺小结节活检，具有定位准确，可以取得一定组织条标本，在无挤压下让标本保持形态不变，以利于切片进行组织学观察。但由于肺小结节病灶较小，穿刺所得组织标本量有时不能满足组织学定性需要。为了获得更多信息，现代病理诊断学把常规组织学诊断与免疫组化相结合。免疫组化技术的发展及新特异性抗体的运用，为肿瘤的病理诊断提供了科学的基础学依据，对于明确病理诊断具有重要作用。组织学联合免疫组化检验，诊断准确率可高达98%以上[5,6]。本研究也证实，80例均穿刺成功，穿刺成功率100%；1例取材失败1.25%，为抽到液化坏死组织，穿刺诊断率98.75%。运用免疫组织化学分析对穿刺所得的肺肿瘤标本进行检验，可以确定肺部肿瘤为原发肿瘤及转移肿瘤[7]。本研究65例恶性肿瘤中，各种原发肺癌及转移性癌中CK100均表达，强阳性表达于腺癌和肺鳞癌，小细胞癌中呈较弱性表达，肉瘤中则不表达。p63在鳞癌中均表达。CK7在腺癌中呈强表达95.12%(39例)；TTF-1在腺癌中表达82.93%(34例)。小细胞癌中TTF-1表达85.71%(6例)，Syn和CD56表达100%(7例)，CgA表达57.14%(4例)。腺癌中SP-B表达39.02%(16例)；鳞状细胞癌伴神经内分泌分化中CK-H 表达1例(1.64%)；同时还检测出转移性肿瘤4例：直肠腺癌转移1例，肝癌转移1例，卵巢肉瘤肺转移1例，宫颈腺癌转移1例；所有肿瘤均经术后病理证实，诊断符合率100%。CT定位下经细针穿刺活检诊断率较高，是由于肺部病变的位置、形状、密度、大小、与周围组织关系在CT下显示清晰，穿刺点可以准确确定，穿刺深度及进针方向也可测定。特别是16层以上多层螺旋CT具备多平面重建(MPR)及容积再现(VR)等三维后处理技术，更易于显示肺结节灶与周围组织关系，选择最佳穿刺路线，更容易获取满意的病理标本，提高穿刺成功率，降低并发症的发生率[8]。

CT导向下经皮肺穿刺活检的并发症主要有气胸、肺出血、血胸、纵隔气肿、针道感染、空气栓塞、肿瘤播散与种植等，以气胸和肺出血为最多见[8,9]。文献报道CT引导下胸部病变穿刺活检的气胸发生率为7.5%-40%[1,9,10]，肺出血发生率为26%-33%[11]。肺穿刺活检主要并发症是气胸和肺内出血，本组采用16层螺旋CT引导下进行定位，结果显示，80例行穿刺活检者，发生气胸4例，气胸并发症发生率5%，气胸量均小于20%，患者症状轻微未给予处理，1周左右气胸完全自行吸收；气胸的发生率与进针的次数、深度、穿刺针的粗细和类型以及术者的经验有关[10]。本研究中，发生出血11例，其中穿刺道出血2例，病灶极其周围肺野出血6例，术后咯血3例，出血并发症发生率13.75%，术后常规用止血药。与穿刺肺部大病灶比较，病灶越小发生穿刺后肺出血的几率越高，其原因是病灶较小，活检针槽口长度大于病灶的直径，取材时针尖穿过病灶，切割到病灶周围正常肺组织所致；还与患者凝血象异常以及术前未进行CT增强扫描，对穿刺道及邻近血管结构判断不足有关[9]。

为避免并发症发生，穿刺过程中需要注意：(1)禁止大角度进针，胸膜的损伤由穿刺针的进针角度决定，切割力与角度呈反比，因此，小角度进针的切割力较大，刺入肿块越容易，大大降低了反复穿刺对肺组织的破坏，降低血气胸及咳血的发生。(2)取出的组织在垂直进针时易被皮肤组织影响，因此应避免进针角度垂直。(3)为降低气胸、出血等并发症的发生，穿刺时应一次性快速穿刺，避免反复穿刺，操作前训练患者呼吸/屏气非常重要。(4)取材时应确保针槽处于结节中心位置，同时避开液化坏死区。(5)术前进行CT增强扫描检查[9,12]。

综上所述，对肺部小结节患者行多层螺旋CT定位下经皮细针穿刺联合病理免疫组化分析安全性好，创伤小，诊断准确性高，操作简单，值得临床推广。

参考文献：

[1]张庆怀，李平，付占昭.CT引导肺内小结节经皮穿刺活检术的临床应用[J].放射学实践，2009,24(5)：553.

[2]孙梅.CT引导下穿刺联合亚甲蓝定位在肺小结节微创术中的应用及护理[J].临床肺科杂志，2013，18(6)：1150.

[3]李慎江，肖湘生，刘士远，等.肺结节的不均匀灌注[J].中华放射学杂志，2008，42(8)：862.

[4]阴祖栋，周建房，韩武师，等.256螺旋CT不同重建层厚及层间距对肺小结节检出数目的影响[J].齐鲁护理杂志，2014,20:11.

[5]徐文秀，刘斌，邵友忠，等．CT引导下经皮肺穿刺活检诊断肺部疾病的临床应用[J]．安徽医学，2011，32(1)：73．

[6]殷建团,邱跃灵,潘玉辉,等.SCT引导下经皮细针穿刺细胞块对周围型肺部占位诊断价值[J].临床肺科杂志，2012，12(5):880.

[7]张春芳，陆珍凤，印洪林，等.642例CT引导下经皮肺穿刺活检病理诊断分析[J].临床与实验病理学杂志，2011,27(4)：376.

[8]王国栋.MSCT引导下穿刺活检诊断肺部小结节的应用价值[J].右江民族医学院学报，2013(5)：650.

[9]李强，张雪梅，牟玮.CT导向下经皮肺穿刺活检并发症的预防及处理[J].第三军医大学学报，2004，26(21):1894.

[10]官彬,侯廷全,游兴攀,等.螺旋CT引导下胸部病变穿刺活检的临床应用[J].医用放射技术杂志，2005，242(10):101.

[11]Yeow KM,See LC，Lui Kw，et al．Risk factors for pneumothorax and bleeding after CT-guided percutaneous coaxial cutting needle biopsy of lung lesions[J]．J Vasc Interv Radiol，2001，12(11)：1305.

[12]张亚年.CT引导下经皮肺穿刺肺结节或肿块110例诊断分析[J].交通医学，2013,27(2)：200.

收稿日期：(2014-03-25)

作者简介：官彬(1973-)，重庆市合川人，大学本科，副主任医师，研究方向：影像诊断与介入放射诊疗。

文章编号：1007-4287(2015)03-0427-03