儿童非结核分支杆菌脑膜炎1例误诊分析

儿童非结核分支杆菌脑膜炎1例误诊分析

王志刚1，金梦2，金立民3，杨立彬3*

(1.乾安县医院，吉林 乾安131400；2.吉林大学临床医学院临床医学七年制2011级3班；3.吉林大学第一医院)

非结核性分枝杆菌(NTM)是指在分枝杆菌属中，除了结核分枝杆菌复合群(人型、牛型、非洲型和田鼠型结核分枝杆菌)和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。非结核分支杆菌脑膜炎是由NTM 引起。由于非结核分支杆菌与结核分支杆菌同为分支杆菌属，故非结核分支杆菌脑膜炎与结核分支杆菌脑膜炎的临床症状、 X线胸片特点极为相似，单纯靠胸片和痰液结核分枝杆菌抗酸染色涂片是无法区分的。 临床上往往在没有进行抗酸杆菌菌型鉴定的情况下，就给予充分抗结核治疗是造成本病误诊的重要原因 。现将1 例儿童非结核分支杆菌脑膜炎误诊病例报道如下。

1临床资料

患儿张×，女，13岁,吉林省长春市农安县人，学生。 曾于2个月前因“发热、头痛1周”，于2009年10月份就诊于某医院，脑脊液检查类似化脓性脑膜炎早期改变，胸片检查和PPT检查结果均为未见异常，临床疑似诊断：化脓性脑膜炎，不除外结核性脑膜炎？经过头孢曲松钠抗炎治疗一个月后病情略有好转。同年11月份转入专科医院，临床疑似诊断：结核性脑膜炎？经过异烟肼、利福平、链霉素抗结核治疗一个月病情好转出院回家。因缺乏任何结核感染证据，故放弃继续抗结核治疗。入我院前7天患儿再次发热，体温最高38℃，入院前3天无明显诱因出现头晕、呕吐，呕吐呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，一天呕吐数次，入院前1天出现嗜睡、昏迷。家长为求进一步诊治而来我院，门诊以“结核性脑膜炎？”收入我科住院。近1个月患儿精神状态可，无咳嗽，无胸闷、气短，无腹泻，无皮疹，睡眠可，近3日进食差，尿量及尿色正常，使用开塞露后排出成形便。

患儿既往健康，否认结核接触史。常规接种过卡介苗。

查体：体温36.5℃，血压100/60 mmHg，一般状态尚可，满月脸，无颅神经瘫，水平眼震，咽充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心腹未见异常。脑膜刺激征阴性，双侧膝腱反射正常，双侧病理征未引出。

入院后辅助检查：(2009.12.15)急检血常规WBC 4.9×109/L，GR 0.61，LY 0.31；头MRI未见明显异常，肺部X线片未见明显异常。(2009.12.17)脑脊液示白细胞210×106/L，单核0.7，多核0.3，蛋白1.6 g/L，氯111 mmol/L，葡萄糖2.76 mmol/L，潘氏反应2+。(2009.12.29)脑脊液示白细胞240×106/L，单核0.8，多核0.2，蛋白1.8 g/L，氯113 mmol/L，葡萄糖2.03 mmol/L，潘氏反应2+。(2010.01.13)脑脊液示白细胞60×106/L，单核0.9，多核0.1，蛋白1.08 g/L，氯11 9mmol/L，葡萄糖1.99 mmol/L，潘氏反应2+。血清及脑脊液结核抗体均阴性。PPD(-)。

因患儿无任何结核感染证据，但抗结核试验治疗有效，因此考虑有非结核分支杆菌感染的可能。因此，我们应用多重 PCR 联合限制性片段长度多态性分析(mPCR-RFLP)方法在患儿脑脊液中，从菌种水平快速检测和鉴别结核分支杆菌与非结核分支杆菌。该患儿脑脊液mPCR-RFLP结果显示：非结核分支杆菌PCR呈阳性。结合临床特征故明确诊断：非结核分支杆菌脑膜炎。

患儿经过异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、链霉素四联抗非结核分支杆菌治疗30天，病情明显好转出院。出院后继续抗非结核分支杆菌治疗1年半，复查脑脊液PCR结果显示：非结核分支杆菌阴性，病情痊愈。

2讨论

1982 年Wayne 按致病性及生物学特征将结核性分枝杆菌及非结核性分枝杆菌分为六个复合群：①结核杆菌复合群：包括人型、牛型、非洲型和田鼠型结核杆菌；②鸟-胞内分枝杆菌复合群(M.avium-intracellulae complex，MAIC)：包括鸟、胞内、瘰疬、副结核分枝杆菌等，为常见的条件致病菌；③戈登分枝杆菌复合群：包括戈登、亚洲、苏加分枝杆菌等；④堪萨斯分枝杆菌复合群：包括堪萨斯、胃分枝杆菌等；⑤土地分枝杆菌复合群：包括土地、不产色、次要分枝杆菌等；⑥偶发分枝杆菌复合群：包括偶然、龟、脓肿分枝杆菌等[1]。我国对非结核分支杆菌的认识较晚，20 世纪60 年代郑翼宗等首次分离出NTM,以后国内报道文献也较少。1990 年我国对27 个省市自治区进行第三次全国结核病流行病抽样调查，我国人群中NTM 总感染率为15.4% ，而且NTM 感染人群中90% 以上是引起NTM 肺病[2]，导致NTM脑膜炎的很少见。长春地区非分支杆菌约占5.2%左右[3]，低于我国人群中NTM 总感染率。

国外报道，NTM感染可发生在HIV感染患者[4]，并且可以侵入大脑引起中枢神经系统感染[5-7]，其临床表现颇似结核性脑膜炎，往往引起误诊，导致不正确的治疗或死亡。国内曾报道了成年非结核分枝杆菌脑膜炎死亡一例[8]，还未见NTM 引起的儿童脑膜炎的报道。

分析本病例，患儿为非典型NTM感染，入我院前曾经过抗痨治疗，因此全身中毒现象不明显，仅表现为发热。但是，该病虽然临床表现不典型，但是体征变化较快。头MRI未见明显异常，提示该菌繁殖速度较快，快速引起脑膜炎，引起颅内压增高导致中枢性呕吐。 由于在他院进行脑脊液检测时未进行菌型鉴定，因此被误诊为化脓性脑膜炎或结核性脑膜炎。根据2000 年中国非典型分枝杆菌病研讨会拟定的《非结核分枝杆菌病诊断与处理指南》[9],非结核性分枝杆菌病的诊断是根据临床表现、X 线胸片特征和细菌培养及菌种鉴定，尤其是后者为明确诊断的重要依据，因此，我们对患儿脑脊液进行mPCR-RFLP方法检测了非结核分支杆菌，从而明确了非结核分支杆菌脑膜炎的临床诊断。由于多数NTM细胞壁是抗结核药进入细胞的屏障，以及NTM细胞表面高疏水性导致NTM耐药性[10]，目前治疗NTM 脑膜炎尚无特效药物，因此，本病例的治疗方案仍以多种抗结核药物的联合应用为主，采用异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、链霉素四联抗非结核分支杆菌治疗1个月后，病情明显好转，出院后继续抗非结核分支杆菌治疗1年半后痊愈。

通过本病例我们总结出儿童非结核分支杆菌脑膜炎病的临床特点： (1)儿童患者可以发病；(2) 呼吸系统症状较轻，缺乏特异性，神经系统症状明显，且进展迅速，脑脊液生化似化脓性脑膜炎改变； (3)脑脊液检查到NTM阳性； (4) 抗化脓菌治疗无效，抗痨治疗有效，但病情反复,易复发；(5)经长期规律抗痨治疗可治愈。

由于本病进展快，且多数药物不能透过血脑屏障，因此预后不好。所以，对NTM感染要提高警惕，发现可疑NTM 脑膜炎病例，要细致查体，应在怀疑本病早期就做菌型鉴定及药敏试验。一旦确诊NTM 脑膜炎后，应根据药敏结果，选择敏感药物，制定有效的抗NTM 治疗方案，控制病情发展。近年来国内外学者发现了一些药物对NTM病有效，如：利福类(利福布丁、利福喷丁)、喹诺酮类(左氧氟沙星、司氟沙星、莫西沙星)、 新大环内酯类(克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素)、头孢类(头孢西丁)和碳青霉烯类(亚胺培南/西司他丁)等[10]。

目前对NTM 肺病治疗多主张4 至5 种药物联合治疗，在痰菌阴转后继续治疗18 至24 个月，至少12 个月。而NTM 脑膜炎的有效治疗方案还有待通过临床实践进一步探讨和确定。

参考文献：

[1]Wayne LG.Microbiology of tubercle bacilli[J].Am Rev Respir Dis,1982,125(3 Pt 2):31.

[2]吕圣秀,蒋克珉.非结核分枝杆菌肺病39 例X 线征象[J].临床肺科杂志,2003,8(2):145.

[3]王乐鸣,韩永德,王明春,等.长春地区非结核分枝杆菌试验结果分析[J].吉林医学,2007，28(17)：1889.

[4]Ohtomo K,Wang S,Masunaga A,et al.Secondary infections of AIDS autopsy cases in Japan with special emphasis on Mycobacterium avium-intracellulare complex infection[J].Tohoku J Exp Med,2000,192(2):99.

[5]Hsiu-Shan Wu,Peter Kolonoski,Yung Yee Chang,et al.Invasion of the Brain and Chronic Central Nervous System Infection after Systemic Mycobacterium avium Complex Infection in Mice[J].Infect Immun,2000,68(5):2979.

[6]Cegielski JP,Wallace RJ.Central nervous system infections with nontuberculous mycobacteria[J].Clin Infect Dis,1997,25(6):149.

[7]Weiss IK,Krogstad PA,Botero C,Von Seidlein L,Nash K.Fatal Mycobacterium avium meningitis after mis-identification of M tuberculosis[J].Lancet,1995,345(8955):991.

[8]郑永强，席刚明，王世凤.非结核分枝杆菌脑膜炎死亡一例[J].中华临床医师杂志(电子版)，2009，3(9)：95.

[9]中华医学会结核病学分会.非核分支杆菌病诊断与处理指南[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(11):650.

[10]何国均，肖和平.非核分支杆菌病治疗的探讨[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(5):304.

收稿日期：(2013-10-25)

文章编号：1007-4287(2015)03-0499-02

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