经眉弓-眶上锁孔入路手术治疗前循环动脉瘤的效果观察

马现启河南南阳市第二人民医院神经外科一病区 南阳 473000

经眉弓-眶上锁孔入路手术治疗前循环动脉瘤的效果观察

马现启
河南南阳市第二人民医院神经外科一病区 南阳 473000

前循环动脉瘤；锁孔入路；经眶上入路；眉弓；动脉瘤夹闭术

前循环动脉瘤是颅内常见的动脉瘤，位置较深，周围有重要的穿支血管，且载瘤动脉细小，实施介入栓塞术相对较困难，手术操作空间狭小，难度较大。随着显微外科技术在神经外科的广泛开展，微侵袭显微手术治疗颅内动脉瘤具有较大的优越性和广阔的应用前景［1］。锁孔显微神经外科手术的临床应用，尽管有一些争论，但随着神经外科手术照明设备和操作器械不断改进和提高，越来越多的神经外科医生接受并掌握了这种手术方法［2］。国内关于这方面的研究也越来越多［3-4］。锁孔手术主要有眶上入路和经眶上入路，具有手术创伤小、时间短、患者恢复快、并发症少、费用低廉等优点［5］，其中经眉弓-眶上锁孔入路是目前临床应用最为广泛的锁孔入路方式之一。经眉弓-眶上锁孔入路采取单侧眉弓为入颅点，通过颅内的自然间隙即可到达鞍前、鞍上以及鞍后的部分区域，目前已广泛应用于前循环动脉瘤、鞍区占位的手术治疗以及视神经管减压术、外伤性额叶血肿清除术等［6］。我院2012-01—2014-01收治25例颅内前循环动脉瘤患者，均采用经眉弓-眶上锁孔入路手术夹闭动脉瘤，手术均在发病后1～3d内进行，本文对手术技巧、手术适应证和治疗效果进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2012-01—2014-01收治25例颅内前循环动脉瘤患者，均经DSA或CTA证实为颅内前循环动脉瘤。男14例，女11例；年龄40～69岁，平均（58.6±5.6）岁；共发现27个动脉瘤，其中动脉瘤位于前交通动脉21例（23个），后交通动脉3例，大脑中动脉1例；动脉瘤破裂25个，未破裂2个。动脉瘤直径3～9mm，平均4.8mm。所有患者均在发病1～3d内进行手术。

1.2 临床表现 除外未破裂动脉瘤，所有患者以突发剧烈头痛、恶心呕吐诊断为蛛网膜下腔出血，头痛均为突发性，其中脑膜刺激征阳性19例，合并意识障碍15例，合并脑积水3例。术前Hunt-Hess分级Ⅰ级5例，Ⅱ级8例，Ⅲ级11例，Ⅳ级1例。

1.3 影像学检查 患者行DSA或CTA检查，观察动脉瘤大小、形状、部位及其与载瘤动脉的关系，18例患者经颅脑CTA检查确诊为颅内动脉瘤，7例经全脑DSA检查诊断为颅内动脉瘤。术后所有患者均常规行头颅CTA复查。经头颅CT检查发现，患者蛛网膜下腔出血症状较轻，且脑沟、脑池清晰，考虑患者颅内压不高，可行眉弓-眶上锁孔入路动脉瘤夹闭术。

1.4 手术方法 患者全身麻醉，取仰卧位，头后仰10°，转向对侧20°～35°，以头架固定，眉毛内1/3和外2/3交汇处作2～4cm的切口，切口内缘以眶上孔为界，尽量保护眶上神经及伴行的动脉不受损伤，外缘沿眉毛走向呈弧形向下，避免损伤面神经额颞支［7］。切开皮肤、皮下、额肌，骨膜下分离，显露额颧缝处的McCarry关键孔，采用气钻在额骨角突后方、颞线下方钻开一骨孔，用铣刀铣开2cm×3cm～2cm×4cm骨窗，磨除部分眶顶骨嵴，弧形剪开硬脑膜，向眶侧悬吊起来，抬起额叶，开放蛛网膜下腔，缓慢释放脑脊液，待颅压下降后，脑会自动塌陷，采用自持脑牵开器稍微牵引，即可充分显露动脉瘤及载瘤动脉，此时也获得了足够的手术操作空间，选择合适、可靠的动脉瘤夹，准确夹闭瘤颈。有占位效应的动脉瘤夹闭后需切除或穿刺抽出动脉瘤囊内的积血［8］。采用罂粟碱棉片湿敷3～5min止血，严密缝合硬脑膜，回纳骨瓣并用小钛板固定，逐层缝合切口，缝合皮肤，并适度加压包扎。

2 结果

25例患者全部动脉瘤均一次手术夹闭成功，未出现误夹闭、载瘤动脉狭窄及夹闭不全等情况。术后行头颅CTA检查，显示动脉瘤消失，载瘤动脉通畅。术后并发脑积水1例，行脑室-腹腔分流术治疗后脑积水症状消失。出院时所有患者依据格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）评定标准：预后良好（5分）20例（80.0％），中残（3分）3例（12.0％），重残（2分）2例（8.0％），无死亡病例。所有患者均进行随访，时间3～18个月，1例出现颅内感染情况，经抗感染治疗、局部穿刺后恢复良好。其余患者术后生存质量良好，无手术相关并发症。

3 讨论

临床上前循环动脉瘤（former circulation aneurysms）是常见疾病，病死率和中、重残率较高，严重危胁人们的身体健康。前循环动脉瘤是指位于颅内Willis's动脉环前半部的动脉瘤，前循环包括颈内动脉颅内段、大脑前动脉、大脑中动脉及其分支、前后交通动脉。颅内动脉瘤的发生率在脑血管疾病中占据第3位，仅次于脑血栓形成和高血压脑出血，是导致自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的病因［9］，80％以上的蛛网膜下腔出血是由动脉瘤破裂引起的，而前循环动脉瘤在颅内动脉瘤的占比＞85％。因此，寻找一条提高前循环动脉瘤手术效果，降低重残率与病死率的途径具有重大临床意义。

随着显微神经外科技术的进步，其在颅内前循环动脉瘤夹闭术中的应用极大提高了前循环动脉瘤患者的致残、致死率。而手机技巧的掌握、手术时机的把握以及术中、术后的处理都直接影响治疗效果，如处理不当，将会导致患者出现严重的术后并发症，影响患者的预后质量。锁孔手术是20世纪90年代逐渐发展起来的一种微侵袭外科技术［8］，经过将近20年的发展，其在临床的应用逐渐成熟起来。锁孔入路手术以微创、精确化设计为原则，并贯穿于整个手术过程，根据患者的影像学检查显示的病变部位、性质和局部解剖学特点进行个体化手术设计，选择最佳的手术通道，对患者的创伤小，节约了手术时间。经眉弓-眶上锁孔入路，可有效避免额下入路的暴露额叶较多，牵拉严重不足，也无翼点入路开颅范围大、易损伤侧裂血管的风险，同样可以达到完全相同的暴露和控制范围，以最小的手术创伤取得同样甚至更好的手术效果。经眉弓-眶上锁孔入路避开了传统手术入路的无效开颅部分，使骨窗缩小至2～4cm，利用蛛网膜下腔、脑室系统等的自然间隙即可到达病灶，最大限度减少和避免脑牵拉损伤，且辅以合理的体位、引流脑脊液、脱水或过度换气等可充分降低颅内压，减少手术风险，提高患者预后。

手术时机的选择应考虑脑肿胀程度、颅内压高低等情况，仔细分析术前CTA与DSA检查结果，熟练掌握动脉瘤的大小、方向、形态和各支血管等，密切观察患者头痛程度、认知功能、精神状况、情绪变化等，防止动脉瘤破裂加大手术难度。本组患者我们选择发病1～3d内进行手术，也有部分学者认为发病2周后进行手术的患者预后更佳。经眉弓-眶上锁孔入路手术需反复调整显微镜角度，需要术者具备娴熟的显微外科技巧，操作过程中需注意以下方面：（1）应选择Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级的前循环动脉瘤患者，因其脑压不是很高，一般状态良好，更加符合微创的理念。（2）设计手术切口时，应避免伤及眶上神经，骨窗需沿眶上缘外侧达额骨颧突，必要时可向颞侧稍扩大。（3）骨窗要足够低，需与前颅窝底持平，往往需磨除眶缘内层骨质。（4）术中要充分打开脑池，释放脑脊液，必要时可先行腰穿引流，尽量减少对脑组织的牵拉。（5）因骨窗较小，术毕严密缝合硬脑膜较困难，需谨慎操作，骨瓣需复位并固定。因此，只要适应证把握得当，且具备丰富的操作经验，即可达到微创、美观、费用低、恢复快的目的，所以，经眉弓-眶上锁孔入路是一种值得推广的动脉瘤手术方法。

［1］廖萍，李英斌.经眉弓-眶上入路治疗前循环动脉瘤［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2009，8（4）：363-364.

［2］张玉琪.再论微创神经外科学［J］.中华神经外科杂志，2005，21（4）：193.

［3］哲作为，史克珊，金虎，等.眶上锁孔人路显微手术治疗前循环动脉瘤［J］.中华外科杂志，2004，42（11）：644-646.

［4］田新华，陈锷，张俊卿，等.经眉弓眶上锁孔入路手术治疗前循环动脉瘤［J］.中华神经医学杂志，2006，5（10）：1 021-1 022.

［5］吕莹，刘健，杨华.经眉弓眶上锁孔手术入路的临床应用进展［J］.贵州医药，2008，32（12）：1 143-1 146.

［6］王雷波，岳树源.眶上“锁孔”入路的相关解剖及临床应用［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2007，34（5）：422-425.

［7］马骏，乔冠群，李清泉，等.经眉弓-眶上入路手术夹闭前交通动脉瘤的临床疗效分析［J］.临床神经外科杂志，2014，11（4）：283-285.

［8］刘荣耀，王健，位振清，等.经眉弓眶上入路手术治疗颅内动脉瘤［J］.中华神经外科杂志，2009，25（11）：1 000-1 002.

［9］周波，陈治标，王军民，等.前循环动脉瘤的介入治疗（附40例分析）［J］.临床外科杂志，2014，22（4）：276-278.

（收稿2014-07-25）

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