颅脑术后脑梗死发病因素及防治

陈晓峰 陈宝成

吉林省脑科医院 四平 136000

脑梗死是常见的脑血管疾病，但颅脑术后脑梗死发病率较低，临床报道较少，我院2000—2013年共收治14例颅脑术后脑梗死患者，现将相关诊治情况分析如下。

1 临床资料

本组14例，男8例，女6例；年龄48～78岁，平均（63±9.3）岁。发病种类：脑出血6例，小脑出血1例，胶质瘤2例，脑膜瘤3例，颅内动脉瘤2例。既往史：高血压9例，糖尿病4例，冠心病3例，饮酒吸烟史5例。临床症状：术后早期突然意识障碍6例，偏侧肢体活动障碍10例，失语4例，头痛3例。术前血生化检查：高血糖4例，高血脂6例；血液流变学检查：血液黏稠度较高6例。术后脑梗死发生时间：术后脑梗死最早发生于术后24h内1例，2～3d内7例，6d内4例，30d后2例。以术后1周内居多。发生部位：经CT或MR检查证实，术后脑梗死发生于手术区域附近8例，非手术区域附近6例。

2 讨论

2.1 术后脑梗死发病的相关因素 据报道，手术中对脑组织的牵拉、分离、动静脉损伤和术后血肿等均可造成手术区域附近的脑组织水肿，从而导致脑灌注压降低，引发局部脑梗死［1-2］。本组1例桥小脑角脑膜瘤，1例左顶叶胶质瘤患者，均在术后3d发现意识变化、失语、肢体瘫痪加重，经头部CT检查显示，手术区周围脑组织水肿，手术区域附近脑梗死。另1例左小脑半球出血行后颅窝开颅血肿清除术，术后3d出现意识障碍，复查头部CT证实，发现血肿清除区域周围脑水肿和脑梗死灶。2例脑出血行开颅去骨瓣减压血肿清除术，术后第5天意识障碍加重，复查头部CT后，发现脑梗死。我们分析，手术切除肿瘤或是血肿清除术过程中，有时难免脑组织受到损伤、牵拉或挤压，推测脑梗死的发生可能与颅脑手术的影响有关。另外，颅脑手术对血管的刺激，可引发脑血管痉挛、狭窄，甚至闭塞［3-4］。有文献［4］报道，脑动脉瘤夹闭术后载瘤动脉痉挛率可达41%～71%。本组曾有1例右大脑前动脉远端动脉瘤患者，术后2d，病人突然出现嗜睡，左侧肢体活动障碍。复查头部CT后，发现手术区附近右侧脑梗死，考虑可能与大脑前动脉痉挛或闭塞有关。有文献［5］报道，手术中多种因素可使血液黏稠度及纤维蛋白原水平发生变化，术中输血也可使血细胞变形性明显下降，均可影响凝血酶原激活机制，可见颅脑手术患者，手术引发血液成分和凝血机制的改变均有促发术后脑梗死发病的危险因素。脑梗死发病的危险因素是多方面的，主要好发于高龄人群，患者可有高血压、糖尿病、冠心病、饮酒、吸烟等病史及高血糖、高血脂和血液黏稠度增加等。从本组资料看，患者多为老年，均有多个不同程度的脑梗死发病的危险因素，因此，脑梗死的发病危险因素可能是颅脑术后脑梗死发生的主要因素。

2.2 预防 术后脑梗死严重影响患者的预后，因此预防颅脑术后脑梗死发生尤为重要，我们体会：（1）早期预防，手术操作损伤、脑水肿、出血及手术输血等是术后脑梗死发生的重要因素，因此，首先要提高手术操作的技巧和精确性，避免对脑组织过度牵拉、挤压，尽力减少脑损伤和出血。其次，术后早期应密切观察病情变化，注意患者血压、血糖及血液流变学变化，以便及早发现脑梗死发病的危险因素，针对性地进行早期有效控制。（2）早期诊断，术后早期患者突然出现新的症状，发现意识变化，肢体活动障碍或失语等新的局灶体征时，要考虑到术后脑梗死发生的可能。要及早行头部CT或MR检查确诊。对老年患者，长期卧床，手术远期或非手术区域附近的脑梗死可能并不是因手术的影响而引发术后脑梗死发病的主要因素。应行头部CT或MR检查以除外术后脑梗死，为治疗提供依据。（3）早期治疗，术后早期要合理选择用药，甘露醇能有效预防和减少术后脑水肿。对脑出血或颅内动脉瘤术后，尼莫通在临床已广泛应用，可缓解血管痉挛，增加血流量，改善微循环，防止脑细胞缺氧坏死均有较好效果。另外，抗栓抗凝剂的应用对治疗脑梗死或脑缺血等可起到明显作用。（4）早期康复，术后病人病情稳定后，应积极早期康复治疗，药物治疗结合早期康复功能训练，可有效促进脑组织血流量的改善，脑细胞功能和结构的恢复，更好地达到防治术后脑梗死的目的。

［1］Nozuchi S.Three cases of perioperative brain infarction［J］.Marsui，1992，41（3）：468-473.

［2］Powers WJ.Cerbral hemodynamics in ischemic cerebrovascular disease［J］.Ann Neurol，1991，29（3）：231-240.

［3］朱祯卿.脑动脉瘤［M］／／薛庆澄.神经外科学.天津：天津科学技术出版社，1990：354-369.

［4］樊金陵，郭连军，马东周.外伤后基底节区腔隙性梗塞21例临床分析［J］.中华神经外科杂志，1993，9（4）：200-201.

［5］韩学德，刘桐林.外科情况与血液流变学［M］／／赵春亭，赵子文.临床血液流变学.北京：人民卫生出版社，1997：176-177.