高血压脑出血82例手术治疗体会

赵永雷

广西大新县人民医院外一科 大新 532300

高血压脑出血，传统的治疗观念是采取内科保守治疗，对于血肿量少的患者，疗效尚可，但对于血肿量多，已形成脑疝的患者，疗效不满意，病死率高达50%～60%［1］。20世纪70年代起，随着CT 的问世和外科技术的发展，手术治疗越来越得到神经外科医师的认可。我科自2005-01—2011-12对82例有手术指征的高血压脑出血患者进行外科手术治疗，取得较好疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组82例，男48例，女34例，年龄35～78岁，平均56．5岁；均有多年高血压史，部分规律服药。均为急性起病，多以饮酒、劳累、寒冷、情绪激动为诱因，突发头痛、呕吐，偏瘫，出现不同程度的意识障碍。入院时意识朦胧9例，浅昏迷28例，中度昏迷36例，深昏迷9例。出血量：幕上30～50mL 36例，51～80mL 16例，80mL以上8例。幕下10～20mL 6例，＞20～30mL 2例，30mL以上1例。出血部位：基底节区47例，皮质下11例，丘脑16例，小脑出血9例。出血破入一侧脑室12例，破入双侧脑室7例。

1．2 手术方法 有手术指征的病人给予手术治疗，从发病到手术间隔时间：6h以内56例，6～12h21例，12h以上5例。手术分为3种方式：（1）软通道微创穿刺引流29例：选择幕上血肿量30～50mL、幕下血肿量10～20mL、出血后6 h以上，且无脑疝形成的病例。采用山东威海村松公司生产的一次性颅脑外引流器，据CT 片所示血肿，经头皮简易定位后选取血肿最大层面为穿刺平面，血肿中心为靶点，以到血肿边缘最近的皮层作为穿刺点；或经额血肿长轴穿刺，由靶点测定到体表投影中心的垂直距离，脑室穿刺选额角穿刺点。局部浸润麻醉或静脉加强化麻醉，应用凹槽手锥刺破头皮，手钻钻透颅骨，三棱锥小心谨慎刺破硬脑膜。将引流导管在导引钢针导引下，向血肿中心穿刺，使引流管侧孔置于血肿中心，有陈旧性血样液流出。拔出导引钢针，接5mL注射器于引流管，轻轻回抽，分次、缓慢抽吸陈旧性血约总量的10%（新鲜不凝血不行抽吸），固定引流管，接三通阀，接一次性颅脑外引流器，悬挂于床头，引流器滴壶内滴管末端高于外耳道0～10cm，低位悬挂集液袋，每日注入液化剂尿激酶5万U 2次。CT 检查，动态观察血肿变化，血肿清除80%以上即可拔除引流管。治疗过程中，血压控制在140～160／90～100mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。（2）小骨窗开颅手术25例：采用全麻气管插管，根据血肿部位和范围，在额颞顶部作相应的切口，撑开头皮钻颅开直径约3cm 的骨窗，“＋”字切开硬脑膜，选择血肿距皮层最近的部位进入血肿腔，切开脑皮质长度不超过2cm，脑压板轻柔牵开脑组织，暴露血肿，直视下清除总量约60%以上，电凝活动出血点，血肿腔覆盖止血纱布，放置引流管，缝合硬脑膜。血肿破入脑室者行额角侧脑室外引流。（3）骨瓣开颅手术28例：对于血肿量＞50 mL、中线结构明显移位且出现脑疝的患者，采用全麻气管插管，经颞部、额颞部或外侧裂入路几种方法，选择非功能区切开脑皮质，脑压板轻柔牵开脑组织，暴露血肿，尽可能清除血肿，彻底止血，方法同小骨窗开颅手术，硬脑膜减张缝合，同时行去骨瓣减压。

1．3 术后处理 所有病人术后均给予脱水降颅内压、止血、神经营养、预防并发症，尤其肺部感染、消化道出血等；控制血压、输氧、维持水电解质及酸碱平衡，给予神经营养等综合治疗。加强护理，预防压疮。昏迷3d以上者给予行气管切开，48h不能进食者放置鼻饲管行肠内营养支持治疗。术后1周行高压氧治疗。

2 结果

术后6个月分别对患者行ADL分级法评估：Ⅰ级：完全恢复日常生活9．76%；Ⅱ级：部分恢复日常生活或可独立进行家庭生活25．6%；Ⅲ级：家庭生活需要他人帮助，可拄拐行走30．5%；Ⅳ级：卧床，不能行走，但意识清楚20．7%；Ⅴ级：植物生存2．44%。82例中死亡9例，占10．97%。

3 讨论

高血压脑出血是严重威胁人类健康的常见病、多发病，在我国占急性脑血管病的20%～30%［2］，是脑血管病中病死率较高的疾病，仅20%的患者在发病后6个月能实现生活自理，给众多家庭造成沉重的经济负担。外科手术是治疗高血压脑出血的重要手段，手术的作用主要是尽早清除血肿，减少脑的二次损伤，降低颅内压，改善脑血循环，促进受压脑组织尽早恢复，阻止病情恶化，从而挽救生命。影响高血压脑出血病人预后的因素很多［3］，如发病年龄、GOS 评分、出血量、出血部位、平均动脉压、手术时机和手术方式等；另外，基础病较多的患者，如糖尿病、心肺肾功能不全的患者，也是影响病人预后的因素。为降低病死率、致残率，提高患者生存质量，手术时机的把握和手术方式的选择及围手术期的处理至关重要。笔者的体会是，根据病情分级、患者全身情况综合考虑：（1）对于出血量：幕上30～50 mL，幕下10～20 mL共29例，从发病到手术间隔6h以上，中线结构无明显偏移，无脑疝形成的患者，意识状况分级Ⅱ～Ⅲ级，进行软通道微创穿刺引流。超早期（发病6h内），由于发病时间短，血肿可能不稳定、凝固不完全，此时微创手术可能诱发继续出血或再出血，由于不能直视下止血，导致手术失败，故不主张超早期微创手术［4］。血肿＜50mL，生命体征稳定的条件下，血肿清除的主要目的是阻止和预防继发性脑损害的进一步发展，不以解除脑组织受压为主要目的。幕上51～80mL，幕下20～30mL，意识状况分级Ⅲ～Ⅳ级，无脑疝形成的患者，为预防血肿继续扩大，形成脑疝，危及生命，入院后尽早行小骨窗开颅手术。幕上80mL以上，幕下30mL 以上，意识状况分级Ⅳ～Ⅴ级，已有脑疝形成的患者，入院后尽早行骨瓣开颅手术，清除血肿，去骨瓣减压术。（2）对于发病后意识障碍进行性加重，尚未发展到中度或重度昏迷，即应积极手术治疗。（3）年龄＜70岁，心、肺、肾等重要器官无严重的器质性病变，只要有手术适应证，应积极手术治疗。（4）血压控制在140～160／90～100mmHg。

高血压脑出血外科治疗的手术方式很多，有骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、微创穿刺血肿引流术（硬通道、软通道）、钻颅血肿碎吸术、锁孔入路血肿清除术等，各种术式利弊不一。骨瓣开颅创伤大，手术时间长，费用高，但对身体状况好，血肿量大，中线移位明显且出现脑疝的患者，是首选的治疗手段，以挽救生命；微创穿刺血肿引流术（硬通道、软通道）、钻颅血肿碎吸术、锁孔入路血肿清除术，被称为是微创手术，其优点是创伤小，手术时间短。缺点是不能彻底清除血肿，滞留在颅内的血块需使用尿激酶液化后引出，治疗时间长，不能尽早解除血肿对脑组织的压迫，以及血肿某些成分对脑组织造成损伤，如遇活动出血则无法可靠止血而导致手术失败。故对于血肿量少，中线无明显偏移，未形成脑疝的患者，采用钻颅血肿碎吸除术和微创穿刺引流。对82例高血压脑出血患者进行3种术式治疗的对比体会：软通道微创治疗29例，较其他2种术式优势明显。近年来，高血压脑出血颅内血肿采用微创（软通道、硬通道）清除术是最常用的方法［5］。软通道定向置管高血压脑出血颅内血肿的引流导管，前端带多个侧孔，圆形盲端，进管时对脑组织及神经纤维起分离作用，通过灌注尿激酶液化残存血肿沿引流管的侧孔引出，对脑组织的损伤小，引流管有刻度，CT 检查无伪影，能调整或改变引流管方向，经三通阀注入尿激酶方便，起到防止逆流，预防颅内感染，防止气颅的作用。微创锥颅软通道引流术穿刺引流管是硅胶软通道管，对脑组织损伤小。通过尿激酶液化固态血肿，反复灌注清除血肿，效率较高。硅胶引流管价格低廉，软硬度适宜，弹性好，术后不影响患者翻身、头部活动。同时手术只需一把手动三棱型颅椎，钻穿颅骨后，置管相对容易。置入管的深度、方向可以调整，确保最佳位置。操作可以在治疗室、病房床边均可进行，对危重高龄患者，家属容易接受。微创软通道技术治疗高血压脑出血，由于手术创伤小，术后再出血发生率低，操作简单易行，在局麻下即可进行，无需特殊麻醉，适应证广，费用低，是治疗高血压脑出血的有效手段，适合在基层医院推广。

高血压脑出血是一个全身性病理改变，可合并多个脏器功能障碍，肺部感染、消化道应激性溃疡、肾衰竭等并发症是影响高血压脑出血治疗效果的重要因素。因此，术后处理尤为重要：（1）要维持稳定的血压，防止再出血和脑缺血；有学者［6］认为，围手术期平均动脉压越高，病人预后越差，平均动脉压水平可作为脑出血患者判断预后的一个因素。血压控制在140～160／90～100mmHg，并防止血压波动大，可有效减少再出血的发生，同时也可避免脑灌注不足所致的脑缺血。（2）控制脑水肿，减少高颅压所致的继发性损害，改善局部脑血流；（3）防治并发症，保持呼吸道通畅，预防肺部感染及消化道出血；注意维持水电解质和酸碱平衡，加强基础护理等。

［1］纠智松，彭玉平．脑内血肿手术治疗进展［J］．国际神经病学神经外科杂志，2008，35（2）：50-51．

［2］陈旭，耿翔．脑出血的研究现状和治疗进展［J］．中华老年心脑血管病杂志，2009，11（12）：947-949．

［3］吴承远，刘玉光．临床神经外科学［M］．2版，北京：人民卫生出版社，2007：393．

［4］刘振川，徐立明，赵仕欣，等．微创介入颅内出血（血肿）清除技术在神经内科的应用研究［J］．中国临床神经内科杂志，2000，8（2）：137-138．

［5］张纯伟，刘华明，刘家东，等．锥颅软通道置管在神经外科的临床应用探讨［J］．中华现代外科学杂志，2009，6（10）：619-621．

［6］陶保平，李卫东，何庆璋，等．影响高血压脑出血病人预后因素［J］．立体定向和功能性神经外科杂志，2011，24（1）：44-46．