类风湿性关节炎诊疗中超声应用研究进展

骆丹越 刘 天

类风湿性关节炎诊疗中超声应用研究进展

骆丹越 刘 天

类风湿关节炎；诊断；超声

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性小关节炎为临床特征的慢性、系统性、自身免疫性疾病。该病全球患病率为0.5%~1%，主要发病于35~50岁，若未及时诊治，病情将逐渐加重发展，导致多个关节疼痛、肿胀、损坏甚至最终致残致死。因此，早期诊断、适当治疗对于降低患者致残率并提高其生命质量尤为重要。类风湿关节炎的诊断通常依赖于体格检查、免疫学指标及常规X线摄影。最新的美国风湿学会/欧洲抗风湿联盟学院（american college of rheumatology/european league against rheumatism，ACR/EULAR）类风湿关节炎分类标准则建议磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）及超声检查（ultrasound，US）可作为更敏感的辅助检查以进一步明确病情变化[1]。其中，超声检查不仅具有简单、快捷、无辐射、相对廉价等优点，还能动态观察软组织病变。在检查类风湿关节炎方面，超声检查的可靠性、有效性及敏感性也被广泛认可。本文就超声在类风湿关节炎的具体应用（主要包括协助诊断、指导治疗、监测疾病活动度及评估预后等几个方面）做一综述。

1 超声对类风湿关节炎病变的评价

1.1 关节内炎性病变

1.1.1 滑膜炎 类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎，其具体炎症表现为滑膜积液、滑膜肥大及血管翳形成。参照风湿病临床试验结果指标（outcome measures in rheumatology clinical trials，OMERACT）的诊断标准，滑膜积液在超声声像图中表现为关节内组织呈液性暗区，探头加压可变形，彩色多普勒血流显像（CDFI）未显示彩色血流信号；滑膜肥大的超声表现为关节腔液性暗区内呈绒毛状或结节状的中等或低回声结构，实时超声扫查可见绒毛或结节在暗区内飘动，同时彩色多普勒血流显像（CDFI）可显示彩色血流信号；血管翳形成作为类风湿性关节炎的标志性损害，则可通过彩色多普勒血流显像及多普勒能量图（power Doppler，PD）技术显示滑膜组织中的血流分布情况，对于监测疾病的活动度及侵蚀性损害的进展具有重要价值[2]。目前公认的半定量评分系统就是通过检测以上三个变量，分别设定0~3的分数等级（0=无，1=轻度，2=中度，3=重度）来具体评估类风湿关节炎患者的关节内炎症情况及疾病活动度[3]。最新的研究证实超声界定的滑膜炎（灰度分数≥2或能量多普勒分数≥1）能使美国风湿学会类风湿关节炎诊断标准的特异性从58.5%提高至93.7%[4]。

1.1.2 腱鞘炎 根据OMERACT的诊断标准，腱鞘炎定义为两个垂直位面可见腱鞘内增厚组织呈低/无回声，伴/不伴积液，可有彩色血流信号[2]。类风湿关节炎患者的第二及第四指屈肌及尺侧腕伸肌肌腱常受累，极具骨质侵蚀性进展的风险[5-6]。目前对于腱鞘炎炎症程度的超声评估主要依赖于相应的半定量评分系统，即通过结合声像图图像及彩色多普勒血流显像，将病变分为四个分数等级（0=无，1=轻度，2=中度，3=重度），主要用于评估治疗中类风湿关节炎患者的病情变化以便于随时调整治疗方案[7]。

1.1.3 滑囊炎 滑膜囊作为关节周围的软组织，其炎症反应会引起关节明显疼痛及功能障碍，进而影响患者的生活质量。超声检测类风湿关节炎患者滑囊炎的相关研究主要集中于肩部及足部。70%的类风湿关节炎患者均有肩部疼痛及功能损害的症状，主要与三角肌下滑囊炎有关。有前瞻性研究[8]发现超声检查能准确检测常规X线显示阴性的肩部早期损伤。另外，在类风湿关节炎患者中，足部滑囊炎的超声检出率高达92.6%，相较于体格检查23.5%的检出率更具敏感性[9]。

1.2 关节结构破坏

1.2.1 骨质侵蚀及软骨损伤 骨质侵蚀是关节损坏的标志，检测其数量及大小可用于评估类风湿关节炎患者的预后。骨质侵蚀的定义为两个垂直位面关节内骨表面不连续（皮质断裂）[2]。2010 ACR/EULAR的类风湿关节炎分类标准中对侵蚀性疾病的进一步定义是骨质侵蚀发生在以下至少三个单独的关节：①近端指间关节（the proximal interphalangeal joints，PIPj）；②掌指关节（the metacarpophalangeal joints，MCPj）；③腕关节；④跖趾关节（the metatarsophalangeal joints，MTPj）[10]。其中，超声较易检测出尺骨茎突、桡侧第二个掌指关节以及尺侧第五掌指关节等部位的典型侵蚀性病变。超声在检测骨侵蚀方面的可靠性及特异性也已受到广泛认可[11]。超声不仅具有较高的观察者间及观察者内一致性（K值分别为0.75及0.76），还具有可匹敌MRI的高特异性（二者分别为96%及91%）。在检测软骨损伤方面，超声检查也具有明显的优势。相较于只能间接显示类风湿关节炎患者软骨损伤的X线摄影，超声检查能检测透明软骨细微损伤的细节图像，并具有较高的观察者间一致性[12-13]。

1.2.2 肌腱断裂 腱鞘炎反复发作可致肌腱滑膜增生进而使肌腱结构改变甚至断裂，最终导致关节结构及功能损坏。根据OMERACT的诊断标准，肌腱损伤的定义为肌腱回音结构的乱序（具体表现为因水肿引起的肌腱纤维结构的去同质化），部分撕裂甚至完全断裂（表现为病灶表面不连续甚至完全消失）[2]。一项研究通过检查5400个类风湿关节炎患者的肌腱部位发现，肌腱回音结构的乱序、部分撕裂及完全断裂三者的发生率分别为5.4%、3.3%及0.6%[5]。超声在评估肌腱方面主要集中在腕伸肌肌腱（以第一及第六为多见）、指屈肌肌腱、踝肌腱及肩部回旋肌肌腱。值得一提的是，第六腕伸肌肌腱断裂作为类风湿关节炎的特征性病变在常规临床检查中常被误诊[6]。因此，超声检查对于提示明确的肌腱病理变化具有重要价值。

2 超声对类风湿关节炎的早期诊断

类风湿的炎症改变往往先于软骨和骨质病变数月至数年。一旦出现骨质破坏，病情将难以逆转。因此，早期及时的诊断对于减慢关节损坏进程、指导治疗决策及评估预后至关重要。目前X线摄影仍是临床上诊断和评估关节损坏的标准影像方法，但它只能对疾病晚期骨质侵蚀的诊断更有价值。超声检查可准确评估患者手、腕、膝、足等关节的早期软组织病变，相较于临床评估及X线摄影更具明显优势[14]。在类风湿关节炎早期，声像图表现、彩色多普勒血流显像、彩色多普勒能量技术及至少一处骨质侵蚀等超声表现即可提示患者存在持续性的关节炎症反应[15]。另外，超声不仅能多角度检测类风湿关节炎患者不同位面的关节（尤其是指关节）病变，还能比常规X线摄影更早（几个月甚至几年）地检测出侵蚀性改变，其检出率为后者的6.5倍（该结果也被MRI或CT进一步证实）[12]。

3 超声对类风湿关节炎治疗的指导意义

随着缓解病情的抗风湿药物（disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs）及生物试剂的广泛应用，及时有效的治疗对于缓解患者病情、改善患者生活质量尤为关键。超声检查对类风湿关节炎治疗的指导价值主要体现在监测并评估药物疗效及协助关节内操作等方面。多项研究通过彩色多普勒血流显像及彩色多普勒能量技术评估肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）拮抗剂治疗类风湿关节炎的疗效，并证实该生物试剂在显著缓解滑膜炎症状的同时还能降低疾病活动度（基线高强度的彩色多普勒血流信号显著降低）[16-17]。关节腔注射药物（最常用的是糖皮质激素）常用于治疗单关节累及的类风湿关节炎患者，并能有效而快速地控制炎症状态。超声检查不仅能通过测量积液的大小协助指导关节内穿刺，还能监测关节腔注射治疗后的疗效[18]。

4 超声对类风湿关节炎的活动度监测及预后评估

目前临床上常根据类风湿关节炎患者的体格检查及实验室指标来评估疾病活动度继而评定临床缓解期。然而，20%~30%的临床缓解期患者的X线检查结果仍提示进展性病变，另外主观性强、可操作性低等因素也限制该评估方法的普及应用[19]。一般而言，超声声像图检测到的滑膜炎提示病变的持续性，彩色血流多普勒显像则提示存在活动性的炎症反应。因此，滑膜肥厚（+）伴彩色多普勒血流信号（+）常提示活动性关节炎的存在，并预示一年内骨质侵蚀的进展；滑膜肥厚（-）伴彩色多普勒血流信号（-）提示无活动性关节炎；滑膜肥厚（+）伴彩色多普勒血流信号（-）/滑膜肥厚（-）伴彩色多普勒血流信号（+）则提示存在一定的病理性改变[16]。另外，在相同炎症活动度的前提下对于不同治疗方案的类风湿关节炎缓解期患者，滑膜肥厚（+）伴彩色多普勒血流信号（+）能提示不同的预后结果，即DMARDs治疗的患者存在一年后侵蚀性进展风险，而TNF拮抗剂治疗的患者病情极少进展。另外，超声还能发现临床缓解期患者中的亚临床滑膜炎，后者被认为是类风湿关节炎进展和复发的标志，可迅速发展为骨质侵蚀及关节腔狭窄等。一项前瞻性研究通过研究106个类风湿关节炎患者发现彩色多普勒血流信号（+）可以预测6个月内的疾病复发率（od值为12.8，P＜0.05）[20]。另一项研究也证实类风湿关节炎患者MCP关节的三项超声基线指标（彩色多普勒血流显像阳性、滑膜肥大及多普勒分数）分别与其12个月内的X线检查提示的疾病进展呈正相关（od值分别为12.2、2.3及4.0）[21]。

5 展望

综上所述，相较于临床评估及常规X线摄影，超声检查在检测炎症反应和侵蚀性病变的敏感性方面具有明显优势。目前超声检查在类风湿关节炎中的广泛应用仍受制于关节部位条件、机器质量以及操作者经验不一等因素。也没有公认的类风湿关节炎相关的超声评分系统[22]。因此，大规模前瞻性试验需进一步证实超声检查在检测类风湿关节炎病变及相应临床意义的特异性，并制定标准的评分系统（具体涉及目标关节及具体数目等问题），从而讨论超声检查能否成为类风湿关节炎早期诊断的一个重要替代工具[22]。另外，随着超声探测技术的不断发展，超声造影被认为能更敏感地显示关节炎症反应时的异常血管生成，并能通过分析时间-强度曲线定量准确地评估炎症反应。相较于二维超声更可靠的三维超声技术及融合成像也尚在前期研究中[12]。相信随着超声技术的革新和标准评分系统的完善，超声检查将会越来越广泛地应用于类风湿关节炎的诊断、治疗及评估等诊疗过程中。

［1］van der Linden MP，Knevel R，Huizinga TW，et al.Classi fication of rheumatoid arthritis：comparison of the 1987 American College of Rheumatology criteria and the 2010 American College of Rheumatology/European League A-gainst Rheumatism criteria［J］.Arthritis Rheum，2011，63（1）：37-42.

［2］Wakefield RJ，Balint PV，Szkudlarek M，et al.Muscu loskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology［J］.JRheumatol，2005，32（12）：2485-2487.

［3］D'Agostino MA，Conaghan PG，Naredo E，et al.The OMERACT ultrasound task force-advances and priorities［J］.J Rheumatol，2009，36（8）：1829-1832.

［4］Nakagomi D，Ikeda K，Okubo A，et al.Ultrasound can improve the accuracy of the 2010 American College of Rheumatology/European League against rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis to predict the requirement for methotrexate treatment［J］.Arthritis Rheum，2013，65（4）：890-898.

［5］Filippucci E，Gabba A，Di Geso L，et al.Hand tendon involvement in rheumatoid arthritis:an ultrasound study［J］. Semin Arthritis Rheum，2012，41（6）：752-760.

［6］Lillegraven S，Boyesen P，Hammer HB，et al.Tenosynovitis of the extensor carpi ulnaris tendon predicts erosive progression in early rheumatoid arthritis［J］.Ann Rheum Dis，2011，70（11）：2049-2050.

［7］Alcalde M，D'Agostino MA，Bruyn GA，et al.A systematic literature review of USdefinitions,scoring systems and validity according to the OMERACT filter for tendon lesion in RA and other inflammatory joint diseases［J］.Rheumatology（Oxford），2012，51（7）：1246-1260.

［8］Amin MF，Ismail FM，El SR.The role of ultrasonography in early detection and monitoring of shoulder erosions，and disease activity in rheumatoid arthritis patients;comparison with MRI examination［J］.Acad Radiol，2012，19（6）：693-700.

［9］Bowen CJ，Culliford D，Dewbury K，et al.The clinical im portance of ultrasound detectable forefoot bursae in rheumatoid arthritis［J］.Rheumatology（Oxford），2010，49（1）：191-192.

［10］van der Heijde D，van der Helm-Van MA，Aletaha D，et al. EULAR definition of erosive disease in light of the 2010 ACR/EULAR rheumatoid arthritis classification criteria［J］.Ann Rheum Dis，2013，72（4）：479-481.

［11］Tan YK，Ostergaard M，Bird P，etal.Ultrasound versus high field magnetic resonance imaging in rheumatoid arthritis［J］.Clin Exp Rheumatol，2014，32（1 Suppl 80）：S99-S105.

［12］Rizzo C，Ceccarelli F，Gattamelata A，et al.Ultrasound in rheumatoid arthritis［J］.Med Ultrason，2013，15（3）：199-208.

［13］Filippucci E，Da LK，DiGeso L，et al.Interobserver relia bility of ultrasonography in the assessment of cartilage damage in rheumatoid arthritis［J］.Ann Rheum Dis，2010，69（10）：1845-1848.

［14］Salaffi F，Gutierrez M，Carotti M.Ultrasound versus con ventional radiography in the assessment of bone erosions in rheumatoid arthritis［J］.Clin Exp Rheumatol，2014，32（1 Suppl 80）：S85-S90.

［15］Freeston JE，Wakefield RJ，Conaghan PG，et al.A diag nostic algorithm for persistence of very early inflammatory arthritis：the utility of power Doppler ultrasound when added to conventional assessment tools［J］.Ann Rheum Dis，2010，69（2）：417-419.

［16］Szkudlarek M，Wakefield RJ，Backhaus M，et al.The discriminatory capacity of ultrasound in rheumatoid arthritis：active vs inactive，early vs advanced，and more［J］.Rheumatology（Oxford），2012，51（Suppl 7）：i6-i9.

［17］Saleem B，Keen H，Goeb V，et al.Patients with RA in remission on TNF blockers：when and in whom can TNF blocker therapy be stopped?［J］.Ann Rheum Dis，2010，69（9）：1636-1642.

［18］SibbittWJ，Band PA，Chavez-Chiang NR,etal.A ran domized controlled trial of the cost-effectiveness of ultrasound-guided intraarticular injection of inflammatory arthritis［J］.JRheumatol，2011，38（2）：252-263.

［19］Salaffi F，Carotti M，Ciapetti A，et al.Relationship between time-integrated disease activity estimated by DAS28-CRP and radiographic progression of anatomical damage in patients with early rheumatoid arthritis［J］.BMC Musculoskelet Disord，2011，12：120.

［20］Dalvi SR，Moser DW，Samuels J.Ultrasound and treat ment algorithms of RA and JIA［J］.Rheum Dis Clin North Am，2013，39（3）：669-688.

［21］Brown AK，Conaghan PG，Karim Z，et al.An explanation for the apparent dissociation between clinical remission and continued structural deterioration in rheumatoid arthritis［J］.Arthritis Rheum，2008，58（10）：2958-2967.

［22］Mandl P，Naredo E，Wakefield RJ，et al.A systematic literature review analysis of ultrasound joint count and scoring systems to assess synovitis in rheumatoid arthritis according to the OMERACT filter［J］.JRheumatol，2011，38（9）：2055-2062.

（收稿：2015-05-17 修回：2015-05-28）

浙江大学金华医院超声诊疗科（金华 321000）

骆丹越，Tel：13735695120；E-mail：2854780210@qq.com