急性胰腺炎的中医药现代诊治研究进展

傅志泉洪彩娟李 珍朱鹏翀

·综 述·

急性胰腺炎的中医药现代诊治研究进展

傅志泉1洪彩娟2李 珍3朱鹏翀1

急性胰腺炎；中医药；研究进展

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是临床常见的急腹症之一，是由多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性，20%～30%患者临床经过凶险。国内外研究[1-2]表明，目前AP的总体病死率为2%~10%，平均5%；重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的病死率高达39%，平均病死率为17%。但经近年来中西医结合治疗的探索，SAP死亡率已有大幅度降低。现将AP的中医药诊治研究近况综述如下。

1 病因病机

现代医学认为，急性胰腺炎与胆道疾病、酗酒、暴饮暴食、感染、外伤、手术、高脂血症等因素有关。中医认为该病的发生不外乎感受六淫之邪、饮食不节、情志不畅、胆石、虫积、创伤等方面。刘绍武[3]认为该病的病理机制在于少阳、阳明合病，导致湿热蕴结于中焦，郁、结、热、瘀、厥是本病的关键环节。李力明[4]认为AP的病理特点为无形之热邪与有形之积滞壅塞于肠间，气机不畅，气滞血瘀，正气受损，腑气不通，不通则痛。胡炜[5]认为该病病机为痰食阻滞湿热蕴结，毒热炽盛，导致肝胆脾胃功能紊乱，气机升降失调，湿热阻于中焦而发病，证属里实热证。王伏燕[6]认为AP的发生多由外感六淫、饮食不节、胆道石阻、蛔虫上扰、精神刺激以及创伤、手术、妊娠等导致邪阻气滞、肝胆不利、湿郁热结、蕴于中焦，表现为肝郁气滞、肝胆湿热、胃肠热结之证。胡蔓菁[7]认为该病的病理关键在于瘀。

AP的发生多由各种因素引起邪阻气滞，肝胆不利，湿郁热结，蕴于中焦，或表现为肝郁气滞之证，或为肝胆湿热之证，或为胃肠热结之证，此三方面的证候也是该病最先出现、最常见的证候。但急性胰腺炎发病传变极快，且气、湿、热结聚不散，肉腐血败成脓，即所谓“邪热炽盛，郁火熏蒸，血液胶凝”[8]，“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”[9]是也。

2 辨证分型

根据AP的发病过程，可分为初期、进展期、恢复期。初期正盛邪轻，多为气滞邪壅；进展期正盛邪实，多为湿热内蕴、瘀毒互结、邪热内陷、热伤血络；疾病加重及变证以瘀毒互结为主；恢复期以正虚邪恋，肝脾不和为主，多伴气血阴阳不足，目前各家亦多按照急性胰腺炎的不同临床分期对该病分型。唐文富[10]根据中医辨证将急性胰腺炎分为三型：肝脾气滞型、肝脾湿热型、脾胃湿热型。贺力坤[11]根据AP的临床表现将其分为四型，分别为气滞热郁、肝气郁结型、肝胆热瘀型、热厥气脱型。杨爱学[12]将该病分为，肝郁气滞化热、阳明腑实、肝胆湿热、结胸证、中虚湿阻五型。铁瑶[13]将该病分为两型，单纯性水肿型胰腺炎证属肝郁气滞、横逆犯胃；坏死型胰腺炎证属肝气郁久化热、实热内阻中焦、脾胃通降失调。吴菁[14]将该病分为气滞食积热郁型、脾胃实热型、肝胆湿热型三型。尚文瑶等[15]将证型分为肝郁气滞、肝胆湿热、脾胃实热、瘀热互结、蛔虫上扰、腑闭血瘀、内闭外脱、气阴两虚八型。

3 治疗方法

3.1 中药口服或胃管注入 中药作为早期干预措施之一，有助于阻止AP由轻型向重症发展，阻断胰腺炎重症化进程[16]。根据AP的病机特点，早期以疏肝理气、清热解毒、祛湿泻下为法。方多选用四逆散、小柴胡汤、茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤、大承气汤、柴芍承气汤等加减。发展期以清热通腑泻下、凉血活血为治疗大法，在清热泻下基础上加以活血化瘀之品。方用桃仁承气汤、大承气汤、大陷胸汤、清胰汤等。极期出现变证，如热瘀血证、流注痈疡、热深厥深、气血暴脱、脏衰证时，应根据不同情况给予相应处理。对于热瘀血证者可以清热泻火、祛瘀通络为法，方选用泻心汤、膈下逐瘀汤等；出现流注痈疡，炎性腹水及弥漫性腹膜炎时，属水热互结，可以大陷胸汤、清胰承气汤、大承气汤、血府解毒化瘀汤、复元活血汤等加减；对于热深厥深者，应急予安宫牛黄丸、黄连解毒汤、犀角地黄汤等清热凉血、解毒开窍；而对于气血暴脱以及脏衰证期者则应予以益气回阳、养阴固脱等为法，方用参附龙牡救逆汤合生脉散等加减。恢复期主要表现为瘀留正伤，或见肝脾不和、肝胃不和、热灼津伤、胃阴不足之证，宜以调理脾胃、疏肝化湿为法以防止余邪留滞，方用平胃散、柴胡疏肝散、桃仁六君子汤、养胃汤等加减[17]。潘万能等[18]应用中药分期序贯治疗SAP，早期予自拟脉安合剂（茵陈蒿、栀子、龙胆草、积实、厚朴、大黄、芒硝）通里攻下、清热解毒，中期予参脉饮合三黄汤加减清热解毒、益气滋阴；恢复期予健脾益气，辅以活血化瘀，促进胰腺修复。治疗42例，结果中西医结合治疗组肛门排气时间、并发症、手术、住院时间均低于对照组。

3.2 中药灌肠 SAP病程早期往往具有中医阳明腑实证的特点，临床常采用通里攻下法治疗。有效的通里攻下可促进肠蠕动，减少腹胀，改善心肺功能。对肠源性内毒素有直接清除作用。对肠机械屏障、免疫屏障和生物屏障有保护作用。灌肠法治疗AP，避免了给药途径对胃黏膜的刺激，减少了胰液的过度分泌，且治疗作用维持时间长，疗效可靠，并且灌肠疗法简便易行，无并发症。乔洪利等[19]观察大黄牡丹汤灌肠合以西医常规与单纯西医常规的疗效对比。结果：两组治疗后血、尿淀粉酶的变化及症状缓解时间、总病程比较，均以治疗组为优。阴建兵等[20]用生大黄（生大黄10g加水100～200mL保留灌肠，1天2次，至肠功能恢复）保留灌肠治疗AP，与西医治疗比较，结果生大黄灌肠组显效率为70%，明显优于对照组的54%显效率，生大黄灌肠组在缓解腹痛、发热等症状方面也有较明显的优势。姚良权等[21]用大承气汤保留灌肠治疗SAP 96例，治疗组在减少并发症、降低病死率、恢复肠道功能、缩短住院时间、促进腹水吸收方面明显优于对照组。

3.3 中药外敷 腹部局部外敷可以加强胰腺周围炎症渗液的吸收，减轻胰腺肿胀，从而达到缓解疼痛、加快好转的目的。常用外敷药物为芒硝。芒硝持续外敷可改善腹腔内组织水肿，促进胰腺假性囊肿的吸收。另可应用双柏散、芒硝大黄冰片散、六合丹（大黄、黄柏、白及等七味药）、金黄散，外敷上腹部。中药外敷可达局部清热解毒、消痈排脓之功，对于炎症吸收，缓解疼痛，胰周液体及囊肿吸收起了一定的促进作用。陈生贵等[22]应用早期腹腔穿刺引流结合中药芒硝外敷治疗重症急性胰腺炎伴胰周积液，证实此法能通过减少毒素和细胞因子的吸收从而改善全身情况，通过减少胰腺假性囊肿和胰周感染发生率从而改善预后。

3.4 针 灸 针灸治疗可选用体针、耳针等，在治疗上立足于脾、胃、肝、胆[23]。体针主要选用足三里、下巨虚、内关、胆俞、脾俞、胃俞、中脘、上脘、天枢、承山、阳陵泉、胰腺穴等，并可加用丹参注射液等进行穴位注射。耳针则用胆区、交感、神门、胰、内分泌等[24]。施云军等[25]选取小肠俞、大肠俞、天枢、支沟、上巨虚为第1组穴；足三里、内关、中脘、合谷、曲池为第2组穴针灸辅助治疗急重症胰腺炎胃肠功能障碍24例，有效率100%。

4 中药治疗现代研究

4.1 清除肠源性内毒素，保护肠道的屏障功能，抑制肠道细菌移位 中药治疗可减轻肠黏膜损伤，保护肠屏障功能，减少肠道内毒素和细菌移位。吴承堂等[26]报道，经中药清胰汤治疗后，AP犬的肠黏膜损害明显减轻，肠黏膜绒毛宽度、高度和面积显著增加，肠组织蛋白的含量增加，肠通透性显著下降，血中内毒素水平下降1~2倍，脏器细菌移位率减少50%。彭金军[27]对于脾胃实热型SAP患者予柴芩承气汤加减治疗，经有效的通里攻下法治疗后，患者肠麻痹逐步缓解，腹胀明显减轻。有效清除肠源性内毒素，保护肠道的屏障功能，抑制肠道细菌移位，减少继发性感染或脓肿的形成。

4.2 抑制胰酶 抑制胰酶可在早期阻断胰腺自身消化作用的发生发展，从而减轻胰腺病理改变。许多中药及提取物在此方面功效卓著，如赤芍、丹皮、山栀子、大黄、元胡、黄连等均能抑制胰酶活性。中药及提取物主要是通过以下两个方面来抑制胰酶：①抑制胰酶的释放，如大黄能减少胰蛋白酶、胰脂肪酶等胰酶的分泌。②抑制胰酶的活性，如丹参和粉防己碱、三七皂苷可抑制磷脂酶A2的激活[28]。

4.3 抑制炎性细胞因子过度表达 在AP发病机制的各种学说中，“细胞因子学说”占有重要地位[29]。大黄能显著降低血液、腹水中IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α的含量[30-34]；丹参可降低血清IL-6、IL-8、TNF-α水平[35-36]。中药甘遂末治疗3天、7天可有效抑制重症急性胰腺炎患者血清炎症细胞因子（TREM-1、NF-κB）的表达，降低患者炎症细胞因子（TREM-1、NF-κB）的血清水平，抑制重症急性胰腺炎患者早期炎症反应的放大[37]。

4.4 抗氧化、清除氧自由基 组织中氧自由基的防御、损害系统的平衡失调是导致AP组织损伤的原因，许多中药的有效成分都有抗氧化作用，故临床应用疗效良好。除了目前在临床应用较为广泛的丹参和川芎嗪外，通过实验研究发现,栀子、银杏叶、刺五加、芸香苷等均有清除氧自由基作用[29]。甄慧芬[38]利用大鼠胰腺炎模型注射川芎嗪注射液观察各组、各时段胰腺及肾脏组织的病理改变，研究结果表明川芎嗪对急性重症胰腺炎引起肾损害时的肾脏起到保护和治疗作用，这个作用与其改善机体微循环及能量代谢，减少内毒素吸收入血,清除肾脏氧自由基，减少炎症介质产生等有密切关系。

4.5 改善微循环 微循环障碍是AP发生、发展的重要因素,其严重程度与预后密切相关。川芎、丹参、赤芍、当归、红花、丹皮、大黄等均能改善微循环，增加胰腺血液灌注量。明自强等[39]用生大黄粉温开水调匀经胃管鼻饲能显著改善SAP患者凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间的延长和纤维蛋白原、血小板计数减少，对凝血功能具有保护作用，提示其作用机制可能在于大黄对血小板及凝血因子有保护作用。

4.6 诱导胰腺腺泡细胞凋亡 细胞凋亡是由基因控制的细胞自主有序的死亡，是一种清除不需要的和受创后不能恢复的细胞的生命过程。腺泡细胞的凋亡是一种自身保护机制。顾群浩[40]等研究证实，早期给予大黄素可明显抑制大鼠TNF-α、IL-6释放，诱导胰腺腺泡细胞凋亡，从而改善大鼠AP的病情发展。

4.7 保护胰腺及其他脏器 AP晚期并发多器官功能障碍是其死亡率高的原因之一。李雷等[41-42]探讨了生脉注射液、丹参注射液对SAP早期多器官组织脂质过氧化的影响及其作用机制，研究结果显示生脉注射液具有抗SAP早期多器官组织脂质过氧化的作用，以胰腺、心、肺、肾尤为明显，并可明显减轻肾的病理学损害；而其对丹参注射液的研究则显示丹参注射液能升高胰、心、肝肾等组织的超氧化物歧化酶活性，降低胰、肝、肾组织的丙二醛水平。

4.8 调血脂 刘思德等[43]回顾性分析18例SAP治疗结果，其中10例在常规治疗的基础上，给予柴芍承气汤治疗为观察组，8例为对照组，显示柴芍承气汤可以迅速降低血甘油三酯，缩短患者的治疗周期。

5 展 望

大量临床观察发现，利用中药或中药联合西药治疗AP，无论是在提高有效率、治愈率，降低并发症和死亡率方面，还是在减少住院时间、降低治疗费用等方面均明显优于单纯利用化学药。中药较之于西药具有价格低廉、不良反应少、可多途径、多靶点作用于全身各组织器官，对AP并发全身炎性反应造成的其他脏器损害也具有显著疗效，值得进一步发展和推广。

中医重视辨证论治，AP在疾病的不同时期，往往会表现出不同的证候类型。检索文献发现，目前有关中西医结合治疗AP的临床研究多集中探讨专方专药的疗效，根据AP病程中不同时期的证候类型而采取中医中药分期序贯论治的相关研究较少。已有的中药分期序贯治疗研究多为小样本，没有统一的中、西医诊断标准及纳入标准，难以进行临床对照、盲法研究，可比性及可重复性差，其结果对临床指导价值有限。我们可以进行多中心、大样本临床研究，并根据AP的病情演变及不同时期的临床特点采取不同方法的中医药序贯治疗。疾病早期，可选用中药灌肠与芒硝外敷治疗，待开放饮食后根据辨证论治原则采用中药口服治疗。通过多中心大样本研究，制定中医药序贯治疗优化方案，以减少AP的并发症发生率，提高治愈率，缩短住院时间，减少住院费用。

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（收稿：2015-06-03 修回：2015-07-10）

1上海市中西医结合医院消化内科（上海 200082）；2杭州市余杭区第五人民医院消化内科（杭州 311100；）3杭州市第三人民医院消化内科（杭州310009）

傅志泉，Tel：（021）65415910-6995，E-mail：mr.fzq@163.com