美国药师“良知拒绝”权利维护及启示

李浩孟丽华田侃

（1南京中医药大学经贸管理学院，江苏 南京 210023；2中国药师协会，北京 100044）

美国药师“良知拒绝”权利维护及启示

李浩1孟丽华2田侃1

（1南京中医药大学经贸管理学院，江苏 南京 210023；2中国药师协会，北京 100044）

对“良知拒绝”的含义及其产生的背景进行介绍；对美国部分州关于药师维权的政策、法规作简要概述；对药师维权争议双方，即生命至上和选择至上的观点进行梳理并作简要评析。并基于美国药师“良知拒绝”维权对我国的启示，提出尽快出台《执业药师法》、加强药师协会作用的建议。

药师；良知拒绝；生命至上；选择至上

1 美国药师“良知拒绝”维权背景

近些年，“良知条款”的问题扩展到了药师领域，一些药师出于个人信仰或良知等原因拒绝出售紧急避孕药等药物。对此美国社会产生了大量争论，生命至上（Pro-l i fe）的支持者们认为出于个人信仰或良知等因素的考量而拒绝出售紧急避孕药等药物是药师们的权利，任何第三方不应剥夺药师的个人权利。选择至上（Pro-choi ce）一方认为是否服用避孕药等药物是公民个人的选择，药师作为药学服务人员，应当履行自己的义务，个人信仰、良知等因素不应成为不提供服务的理由。

2 美国药师“良知拒绝”维权现状

在美国，各种行业协会在社会中扮演着重要角色。美国药师协会（A m eri can Pharm aci st s A ssoci at i on，A PhA）在维护药师、病患权利，改善药学服务方面发挥着巨大作用。美国药师协会代表委员会（H ouse of D el egat es）在其发布的政策中申明“美国药师协会认可药师的‘良知拒绝’行为并且支持建立既能保证病患对合法药物的获取同时又不伤害药师‘良知拒绝’权的机制”[4]。

在一些州，立法者们正在或已经制定了一些明确保护药师基于个人良知等原因而拒绝出售避孕等药物的权利的法律。其他州的立法者们正在或已经制定的法律则是要求药师必须出售任何合法的生育控制药物，大多和伊利诺伊州前州长推行的紧急条例（em ergency rul e）相似（伊利诺伊州推行了一项要求药师必须出售FD A所批准上市的避孕药物的规定）[5]。

美国有6个州（亚利桑那州，阿肯色州，佐治亚州，爱达荷州，密西西比州和南达科他州）已经通过了允许药师拒绝提供紧急避孕药物的法律。

科罗拉多州、佛罗里达州、伊利诺伊州、缅因州、田纳西州有许多覆盖范围广泛、不仅仅针对药师人员的“良知条款”。

在加利福尼亚州执业的药师有出售药物的义务并且仅在以下情形下才可拒绝出售药物（包括避孕药物）：药师的雇主批准其拒绝行为并要保证消费者依然能有其他方法及时获得药物。

新泽西州的法律禁止药师仅出于道德、宗教或种族原因而拒绝出售药物。

近些年，围绕药师的“良知拒绝”行为，产生了一些司法诉讼。比如影响较大的伊利诺伊州的一个诉讼案：2005年，伊利诺伊州前任州长 Rod Bl agoj evi ch签署了一项行政命令（该命令之后成为了行政法规），该命令规定该州的药师接到顾客合法的购买紧急避孕药的请求后，必须立即出售该药物。2005年8月份，该州药师Luke V ander Bl eek和 G l enn K osi rog认为该规定侵犯了他们的“良知拒绝”权，依据《伊利诺伊健康人员良知权利法案》（Illinois Health Care Right of Conscience Act）进行了起诉。经过长达7年的审理，法院最终支持了两位药师的诉求。但该判决仅适用于Luke V ander Bl eek和 G l enn K osi rog两位药师，并不适用于该州的其他药师[6]。

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3 药师维权争议及评析

3.1 支持药师拥有“良知拒绝”权的观点

3.1.1 药师应当并且能够作出独立判断和医师一样，药师同是专业人员。他们都通过研究生教育和实习获得了专业知识，取得了州执业证书，并且都加入了行业协会以规范其行为。社会依赖于药师给病患进行用药指导，并且药师们保证了患者的用药安全。总之，药师并不是机械重复配药动作的个体，他们是健康治疗过程中重要的一环。

3.1.2 药师不应因为工作原因而丢弃个人信仰社会并没有要求专业人士们丢弃他们的个人良知与信仰。例如律师可以自由选择希望代理的案件。健康服务行业中，个人选择权利同样是一种常态。除非是在医院的急诊部门，医师可以选择其医护对象。道德伦理和法律都允许医师、护士、助理医师拒绝参与流产手术。

3.1.3 药师的“良知拒绝”权是民主社会的一部分

从更广的范围看，药师因自身道德、宗教信仰等原因而拒绝实施某些行为的权利应当是一个民主社会的重要组成要素之一。例如俄勒冈州在《尊严死亡法案》（Death with Dignity）中就明确了这项权利[7]。该法案赋予了包括药师在内的医学服务人员不参与到安乐死行为中而免于遭受处罚的权利。公民可以因为“良知抗拒”而对抗征兵，药师出于个人“良知拒绝”出售某些药物，这完全是药师基于个人价值的选择，别人可以不认同药师的某些观点，但是在一个民主社会，药师的个人价值取向完全应当得到尊重[8]。

3.2 反对药师拥有“良知拒绝”权的观点

3.2.1 药师所从事的职业附有守信义务尽管药师是专业人员，但是其个人自主权有其局限性。当药师的拒绝行为直接损害到病人的健康时，无论如何，病人的健康权是第一位的。美国《药师职业道德准则》（Code of Ethics for Pharmacists）所设定的原则同样不支持药师的“良知拒绝”行为。药师拒绝出售紧急避孕等药物的行为违反了《药师职业道德准则》中的如下条款：“药师以照顾、同情、信任的方式照顾每一位患者”，“药师尊重所有患者的自主权及其尊严”，“药师应满足个人、社区和社会的需要”[9]。药师选择从事这个职业的时候就知晓了这些守信义务（fi duci ary obl i gat i ons），对抗征兵的良知拒绝者对抗的是强制他们服兵役的行为，然而没有人强制药师一定要从事这个职业。

3.2.2 药师的拒绝行为给病人带来不利影响尽管宗教、道德自由具有神圣不可侵犯性，但是该权利在病人需要及时得到药物治疗的情形下不应适用。尽管宪法保护公民的信仰自由，但是公民的行为是需要被规范的。拒绝权的行使必须与强加于他人之上的不利影响相平衡。其次，药师的拒绝行为很可能给那些没有太多选择的病患带来巨大负担，例如居住在乡村的贫穷的女孩，而那里只有一所药店。此外，和安乐死不同，安乐死的实施是一个相对有更充裕的时间来准备的行为，而紧急避孕，例如在美国使用最广泛的Pl an B在性行为发生后12到24小时最有效，最迟不能超过72小时。

3.2.3 拒绝权的行使很可能带来权利的滥用药师知晓了病人要买的药物后，通常都能猜测出病人的一些个人信息。例如有病人要购买齐多夫定、茚地那韦，药师很容易就猜测到该患者可能感染了艾滋病毒，该药师很有可能基于自己的良知认为该患者一定是发生了不道德的性行为而拒绝出售[10]。这样类似的拒绝行为远远超出了“良知”一词本身的内涵。其次，药师并不了解患者的患病史和其他一些信息，很有可能作出错误决定。假设某患者患有艾森曼格（Ei senm enger）综合征，若该患者因未能及时避孕而导致怀孕，则会带来致命的结果。

3.3 药师维权争议评析

对于药师的“良知拒绝”权，只有3种解决方案：赋予药师绝对的“良知拒绝”权；不赋予药师任何“良知拒绝”权；赋予药师受限制的“良知拒绝”权。前两种方案都是站不住脚的。绝对的“良知拒绝”权充分尊重了药师的自主权但同时降低了他们作为医护人员服务患者的义务，尤其是对于那些相对处于劣势地位的患者。不赋予药师任何“良知拒绝”权同样存在问题。尽管药师是自愿从事药师工作，并且同时负有服务患者的义务，但是强迫其一定程度上放弃宗教信仰、道德良知会对其带来很大压力。绝对的赋权或完全不赋权都显得过于极端，过分伸张自己的权利而不考虑对方的利益只会让矛盾变得更加严重。赋予药师有限的“良知拒绝”权应当是最佳方案。对于出于个人信仰、良知原因而拒绝出售紧急避孕等药物的药师，有义务提供给患者其他有效的可购买到该药物的途径，并且该义务应成为强制义务。极端情况下，应强制药师出售紧急避孕药物，例如出售给被强奸者。美国已有许多州强制急救机构给被强奸者提供避孕治疗，但是在药房中工作的药师，很多州尚未对此加以规范。能提供有效证明的被强奸者，药师必须立即出售紧急避孕药。不能提供有效证明的，药师必须提供给患者其他能得到及时有效治疗的途径。

4 美国药师“良知拒绝”维权对我国的启示

美国药师行业的发展已有数百年的历史，我国药师行业处于起步阶段，尚存在很多问题，因此美国的发展经验对我国有一定的借鉴意义。我国各个行业的维权意识总体来说不强，即使存在权益普遍被侵犯的情况，很多行业目前依然是被动维权为主。对于药师这个服务行业，人们更加注重其职责、义务是什么，而忽略了药师的权益维护。我国药师行业尚未达到美国药师行业的发展程度，且由于社会背景不同，我国可能很少出现本文所介绍的美国药师“良知拒绝”权利的维护。但是“良知拒绝”权，仅仅是药师权利维护的一个方面，更重要的是权利维护的意识。

4.1 尽快出台《执业药师法》

美国和我国的司法体制不同，但是相同的是法律的制定对于保障药师权益具有重大作用。美国各州有自己的法律，但是美国药房管理委员会（N at i onal A ssoci at i on of Boards of Pharm acy）发布了《州药房法及准则模板》（Model State Pharmacy Act and Model Rules），各州在此基础上制定自己州的法律。《州药房法及准则模板》对药房领域的各种规定达11万字之多，药师作为其规范对象之一，对其义务、职责、权利作出了详尽规定。1994年 3月 15日，我国原国家人事部和原国家医药管理局联合发布了《执业药师资格制度暂行规定》，开始推行执业药师资格制度[11]。但是时至今日，我国尚未出台《执业药师法》。没有法律作为基础，药师的权利维护将大打折扣，甚至可能成为空谈。

4.2 进一步加强药师协会作用的发挥

药师协会在维护药师权益、协调主管部门与药师的关系等许多方面的重要性不言而喻。我国尚未出台《执业药师法》，在这样的背景下，药师协会在维护药师权益中理应发挥更重要的作用。从我国医患关系的现实经验可以看出，医师的被动维权使医师在维权中常常处于劣势地位，因此已有不少医师建议在《执业医师法》的修订中作出一些合理修改，以更好维护医师权益。而医师的许多意见，正是由医师协会所发出的。药师协会的具体性质、定位、权责，药师的权益保护等内容是否能在未来的《执业药师法》中得到充分规范以及规范程度如何，药师协会将扮演重要角色。总之，个体药师的权益也是全体药师的权益，而在一个良好机制下运行的药师协会应当是全体药师权益维护的重要平台。

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[11] 杨世民.我国执业药师立法的必要性和可行性研究[J].中国执业药师，2012，9（8）：31-35.

The Rights Protection and Inspiration of Conscience Refusal of American Pharmacist

Li H ao1,M eng Li hua2,Ti an K an1（1 School of Econom i cs and Trade M anagem ent,N anj i ng U ni versi t y of Chi nese M edi ci ne,Ji angsu N anj i ng 210023,Chi na；2 Chi na Pharm aci st s A ssoci at i on,Bei j i ng 100044）

Thi s essay fi rst l y i nt roduced t he concept of“consci ence refusal”and i t s background and t hen bri efl y sum m ari zed t he current pol i cy and l aw s of A m eri ca rel at ed t o “consci ence refusal”w i t h exam pl es of som e st at es. Then,t he vi ew s of t he pro-l i fe and pro-choi ce w ere anal yzed w i t h com m ent.The experi ence t hat Chi na coul d l earn from A m eri ca w as di scussed w i t h t w o suggest i ons i ncl udi ng t he enact i on of t he Pharmacist Law and st rengt heni ng t he rol e of pharm aci st associ at i on.

Pharm aci st；Consci ence Refusal；Pro-l i fe；Pro-choi ce

10.3969/j.i ssn.1672-5433.2015.04.011

2015-02-27）

李浩，男，在读硕士。研究方向：社会医学与卫生事业管理。田侃，硕士，教授，博士生导师。研究方向：药事管理与药事法。通讯作者E-m ai l：t i ankan@al i yun.com