颅脑外伤合并视神经损伤临床疗效分析

王 伟 魏广贤河南鹿邑县人民医院 眼科 神经外科 鹿邑 477200

颅脑外伤合并视神经损伤临床疗效分析

王 伟1）魏广贤2）
河南鹿邑县人民医院 1）眼科 2）神经外科 鹿邑 477200

目的 观察经颅视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤临床效果。方法 收集我2012-06—2015-01采用经颅视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤的患者30例，观察术后视力恢复情况，评价手术疗效。结果 术前14例无光感者术后4例无变化，10例恢复光感，有效率71.4％；术前10例有光感者，术后2例无变化，4例恢复至眼前手动，4例恢复至眼前数指，有效率80％；术前6例眼前手动，术后4例眼前数指，2例视力恢复至0.1，有效率达80％。术后随访时间为1个月。结论对于外伤性视神经损伤患者，一旦诊断明确后尽早采用经颅视神经减压管减压手术，可有效帮助患者改善视力，具有一定优越性。当然手术时机的选择及术中视神经的充分减压尤为重要。

视神经损伤；外伤性；减压术；手术入路

外伤性视神经损伤是颅脑外伤的严重并发症之一，发生率占颅脑外伤的0.5％～4.0％［1-2］。随着显微技术的不断发展，视神经减压手术在临床上不断被应用，视神经减压术的手术指征包括伤后清醒患者视力骤降或进行性减退、CT提示视神经管骨折或可疑骨折，手术方式分为经颅额下入路、颅外经眶及颅外经鼻内入路三类［3］。本文选择我院2012-06—2015-01采用经颅视神经管减压术治疗的外伤性视神经损伤患者30例进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例患者，男24例，女6例；年龄16 ～65岁，平均35岁。均为交通事故所致的单眼视神经损伤。其中左眼12例，右眼18例。伤后有短时昏迷者10例，无昏迷20例。

1.2 术前检查 术前伤眼视力检查无光感者14例，光感10例，眼前手动6例。所有患者术前行头颅CT和视神经管冠状位+水平位CT薄层扫描+三维重建，均有视神经管骨折或可疑骨折，合并有脑挫裂伤6例，颅内血肿4例，均无脑脊液鼻漏。术前行视觉诱发电位（F-VEP）检查，14例伤眼P波未引出，16例P波潜伏期明显延迟、波幅降低。

1.3 手术方法 所有患者均于伤后1周内手术，均取发际内患侧冠状切口开颅，经额硬膜下入路手术，显微镜下探查视神经颅内段，沿视神经走行将硬脑膜“+”字切开，并向两侧推开，显露视神经管的上壁及外侧壁，再用高速磨钻磨除视神经管骨性上壁及部分外侧壁，并清除小骨折片，充分显露视神经不少于1/2周径，再将视神经鞘膜及总腱环纵行切开，使视神经充分减压。为防止术后脑脊液鼻漏等并发症的发生，术中将剪开的硬脑膜用生物黏胶粘合于视神经管内侧骨性壁，并采用肌肉片及生物黏胶修补额窦骨折。术后全部患者给予预防性抗生素、激素冲击、营养神经、血管活性等常规药物应用［3］。

1.4 疗效评定标准 将视力障碍程度分为5个等级，分别为无光感、光感、眼前手动、眼前数指及视力表测试，术后视力较术前视力进步一个等级及以上判为有效，否则即为无效［3-4］。

2 结果

术后检查视力情况，术前14例无光感患者，术后4例无变化，10例恢复光感，有效率71.4％；术前10例光感患者，术后2例无变化，4例恢复至眼前手动，4例恢复至眼前数指，有效率80％；术前6例眼前手动，术后4例眼前数指，2例视力恢复至0.1，总有效率达80％。术后随访时间为1个月。

3 讨论

受伤原因主要为交通事故致额部或额颞部损伤，由于直接暴力造成眶顶或蝶骨等骨折累及视神经管，造成该段视神经挫伤或嵌压，出现视力、视野障碍，若得不到及时有效的治疗最终会导致患者永久失明［5-6］。视神经按解剖学可分为眶内段、视神经管段及颅内段，外伤致任何一段损伤均可使患者出现视力下降甚至失明。其中管内段视神经因可移动空间小、血供特殊、外力承受能力小等解剖因素而最易受损，其发生机制主要为管内段易受骨折片或出血等压迫，以及视神经自身的挫伤或断裂，引起视神经缺血、水肿、坏死等［6-7］。因此早期解除视神经压迫、消除水肿、改善局部血液循环对抢救患者视力尤为重要。外伤性视神经损伤的受伤程度、伤后救治时间及治疗手段与其疗效关系密切。本研究30例外伤性视神经损伤患者均采用经颅视神经管减压手术，结果显示术前视力与手术疗效有一定关系，总体效果良好，术后无脑脊液鼻漏等并发症发生，通过手术恢复了部分视力，提高了患者的生活质量。研究认为［8］，尽早手术是视力恢复的关键，视神经随着被压迫时间的延长会发生蜕变甚至不可逆的坏死，其神经功能恢复的可能性大大降低，1周后手术效果明显差于1周内手术者。外伤性视神经损伤的临床诊断并不困难，但其治疗方案的选择目前尚有争议，保守治疗主要是应用糖皮质激素冲击、改善血管循环、神经营养及脱水等药物。研究认为［3-4］，这种单纯的药物治疗不能使受压的视神经得到缓解，视力恢复情况不佳。经颅入路视神经管减压手术，其视野显露清楚，减压充分，较其他手术入路者临床疗效更佳，若合并有颅内血肿者还可一并清除，因此成为目前主要的手术方法。经颅视神经管减压术对视神经损伤的治疗有一定疗效，但视力恢复也有赖于术中视神经的充分减压，有学者提出，为达到充分减压，术中应打开视神经管全长，除去至少50％的骨壁，全长纵行切开包括总腱环的鞘膜，娴熟的手术操作也是临床医师必不可少的。由于神经营养药物有恢复神经功能的作用，糖皮质激素有抗炎、稳定细胞膜、抗脂质过氧化、修复受伤组织等作用，常被用作手术后的辅助治疗，总体效果不错。

总之，对于外伤性视神经损伤患者，一旦诊断明确，明确手术指征后尽早采用经颅视神经减压管减压手术，可有效帮助患者改善视力，提高生活质量，手术时机的选择及术中视神经的充分减压尤为重要。

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［6］张字强，黄书岚，徐海涛，等.颅脑损伤合并视神经损伤的诊治探讨［J］.中国临床神经外科杂志，201l，16（6）：20-21.

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（收稿2015-02-11）

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1673-5110（2015）21-0110-02