抗生素药物敏感试验分析为主导的临床感染教学模式探讨

赵 微，王凯飞，曹江涛，张 威，左振华，管希周（解放军总医院呼吸科，北京 100853）

·经验交流·

抗生素药物敏感试验分析为主导的临床感染教学模式探讨

赵 微，王凯飞，曹江涛，张 威，左振华，管希周（解放军总医院呼吸科，北京 100853）

目的：明确抗生素药物敏感试验在临床感染教学中的作用，探索改进感染教学方法。方法:分析临床感染教学中的难点及教学方法的不足之处，建立以抗生素药物敏感试验结果分析为主导的临床感染教学模式，运用该教学模式解决上述难点并改进教学方法。结果：以抗生素药物敏感试验为主导的教学模式可以串联感染相关领域知识，明确感染学习目标，还可以丰富并完善教学方法并指导学员根据感染诊疗思路进行临床运用。结论：以抗生素药物敏感试验分析为主导的临床感染教学模式，能有效克服临床感染教学中的难点并改善教学方法，有助于提高学员感染理论和临床诊疗水平。

抗生素敏感试验；感染；教学模式

感染性疾病是长期以来威胁人类生命健康的最主要疾病之一。人类投入了大量资金、财力和物力不断地研究生产新的抗生素，但由于抗生素的日益滥用反而导致了更加严重的抗生素耐药情况[1]。当引起全球性恐慌和关注的超级耐药菌出现时，许多学者意识到一味研究更高级的抗生素并不能解决“道高一尺、魔高一丈”的窘境。专家们呼吁应该同时把更多的资源和力量投入到抗生素耐药的预防即合理使用抗生素方向，因此更加需要强化对各级医务人员进行临床感染教学，培养更多合理使用抗生素的临床专家。通过提高医务人员的整体抗感染水平来达到减少抗生素耐药产生的目的。笔者从事呼吸系统感染性疾病临床诊疗工作多年，以合理用药作为目标，积极加强感染教学，取得了病区医院感染率、抗生素耐药率逐年下降的优异效果，现总结如下。

1 临床感染教学中存在的难题分析

1.1 感染相关知识欠全面，知识水平差异大

感染是多学科知识的综合，学员要全面掌握包括微生物、药理、放射影像、免疫、病理生理及临床各专科等众多领域知识往往有较大难度，加上不同来源的学员感染相关基础理论和临床实践水平参差不齐，这就导致教员在备课时较难兼顾不同层次学员相关基础知识掌握度的差异，同时也很难掌握课件中基础和临床知识的深浅度。比如研究生学员理论基础较扎实但接触临床病例较少缺乏感性认识的累积，而来源于基层医院的学员对于纯理论的教学内容理解及衔接则困难较大，这就要求教员有一个串联基础知识并能结合临床实践的教学思路来引导学员学习。

1.2 教学方法单一，缺乏双向交流

授课教员在感染教学中讲课方法单一，讲授理论为主，不能有效结合临床实际并阐明理论。这样的教学方法无法调动学员学习的积极性和自主性，不利于培养自学能力和创新思维。现在很多医院喜好给学员讲各种高大上的临床指南，它们涵盖了大量的基础及临床信息，对临床诊治的指导作用确实很大。然而，指南比较适合高年资专科医生，对于基础和临床知识不够丰富的学员就会觉得难以理解吸收而觉得乏味。这样老师讲课因为没有问题导向而学生没有反馈易导致教与学缺乏双向交流。如果我们把临床诊疗的方法和思路教给学员，共同分析讨论并参与诊疗过程，就能极大调动学员学习的积极性和自主性，并达到丰富教学方法的效果。

1.3 缺乏系统的理论体系

能否解决以上困难的重点在于我们有没有一个可以教授给学生的系统理论体系，该体系要求：既能够串联感染所需要的各个领域基础知识，又能够有效结合临床实际进行分析并最终指导抗感染诊疗，即所谓的临床感染诊疗思路。

2 临床感染教学模式的探索

针对以上问题我们探索并尝试了以抗生素药物敏感试验结果分析体系为主导的临床感染教学模式，取得了较好效果，简述如下。

2.1 抗生素药物敏感试验分析为主导的临床感染教学思路

临床感染的主要情节体现的是病原体、抗生素及机体三者之间的关系。其中最重要就是病原体和抗生素的关系，而最直观体现这种关系的就是抗生素药物敏感试验。对抗生素药物敏感试验进行分析既涵盖了从机体分离的病原菌种类，又体现了各种抗生素对细菌的敏感性，还为最终的临床治疗提供了选择依据。因此，从熟悉并理解抗生素药物敏感试验入手可以给学员们提供一条临床感染分析思路，并可对临床实际病例进行诊疗。

2.2 运用抗生素药物敏感试验分析进行临床感染诊疗的理论依据

致病菌从患者身体分离，经过鉴定和抗生素药物敏感试验得到了致病菌的类型和对不同抗生素的敏感或耐药数据。然而，我们不能单纯依靠药物敏感试验结果指定的敏感药物选取治疗的抗生素，这是因为体外试验的结果并不能完全代表体内抗菌的实际效果。临床还须根据这些数据分析进一步判断具体耐药的类型再决定选择何种抗生素进行治疗。以医院感染的主要细菌革兰阴性菌如肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌为例，它们主要通过产生各种β-内酰胺酶来水解临床使用量达80%的β-内酰胺类抗生素而产生耐药。耐药细菌产ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）、AmpC（头孢菌素酶）及产碳青霉烯酶（金属酶、KPC酶等）是目前临床面对的最主要的三大耐药类型[2]。这条细菌对抗生素耐药的主线几乎贯穿了医院感染的绝大部分过程。但临床实验室除了部分三甲医院在出药物敏感试验结果会报ESBLs外，其他耐药类型AmpC,碳青霉烯酶等都需要专业的研究机构通过复杂的分子生物学方法来确定，而无法及时在治疗期间提供耐药类型的报告[3-6]。这样给临床医师对细菌耐药类型的诊断带来了困难，有经验的抗感染专家可以通过抗生素药物敏感试验及其他的微生物检测结果对这三种主要的耐药细菌类型进行经验性判读。这种判读都是基于这三种耐药类型如下特征性耐药表型推理分析出来的。循证医学及指南表明[4-5]：1）产ESBLs细菌对三、四代头孢菌素一种或多种耐药，即使抗生素药物敏感试验敏感也不推荐使用，而它们对β-内酰胺酶抑制剂合剂类抗生素及碳青霉烯敏感；2）产AmpC细菌对三代头孢、β-内酰胺酶抑制剂合剂类耐药，即使抗生素药物敏感试验敏感也不推荐使用，而它们对四代头孢菌素及碳青霉烯敏感；3）碳青霉烯酶对几乎所有β-内酰胺类抗生素耐药，对多粘菌素和替加环素可能敏感[7]。我们把上述逻辑关系和推理分析过程及其内在微生物、药理及分子生物学机理详细教授给学员，使他们能够通过抗生素药物敏感试验结果初步判断患者致病菌的耐药类型，然后根据结果选择合适的抗生素进行抗感染治疗。

2.3 抗生素药物敏感试验分析为主导的教学模式应用

2.3.1明确学习目的，串联基础结合临床 教员备课时从抗生素药物敏感试验的要点致病微生物、抗生素药理等基础知识为主线开始教学。当结合具体临床病例分析时，就指导学员对相关涉及的放射影像、免疫、病理生理及临床各专科等相关领域知识进行有目标地展开并学习。基础知识的串联让学员明确了学习目标，结合临床知识的教学让学员知道如何完善实践水平并能充分发挥其主观能动性。

2.3.2丰富现有教学方法 有了可供分析的理论体系，在课堂上分享思路的同时积极开展提问式教学并结合临床病例进行案例教学[8]。比如我们选取患者的药敏结果让学员们讨论，同时要求他们判断耐药方式及可以选择的抗生素种类，然后还需要结合患者的临床实际选择最合适的抗生素类型及给药方式。正是这种把提问式和案例式教学有效结合起来的诊疗思路[7]，极大提高了学员的参与度及学习热情并加强了和老师的互动，达到了教学相长的效果。

2.3.3加深感染理论理解，提高临床实践水平 通过对抗生素耐药机理的学习及临床感染诊疗思路的实际运用讲授，学员们可以从微生物、药理、分子水平等了解感染的发生、发展，并可以结合临床实际进行诊断选用合理抗生素进行治疗，还可加深学员们对感染机理的理解，有效提高临床合理使用抗生素的水平。

3 临床感染教学模式应用效果

近几年，我们带教了住院医师、轮转医师、研究生、进修生和临床药师等学员近百名，起初大家对感染学习很困惑，不知如何下手。而这些不同来源的学员各方面基础知识参差不齐，特别是临床药师由于专业特点的限制，他们的知识面相对较窄且临床经验不足更增加了感染教学的难度。通过我们采用从抗生素药物敏感试验分析为主的教学方法培训后，大家有针对性地补充了基础知识并逐步完善了临床实践能力。很多研究生因此选择了感染作为进一步研究方向，大部分临床学员理论水平大幅度提高并能独立进行临床病例诊疗分析，进修生回原单位后成为感染合理用药的骨干专家。而我们带教的临床药师在药理基地毕业理论和临床考核中均以优秀的成绩毕业，受到了医院及相关专家的好评[9]。综上，我们逐步探索的抗生素药物敏感试验分析为主导的教学方法，具有教学特色鲜明，思路清晰，教学方法贴近临床且具有理论性和实用性兼顾的优点。

[1] Bassetti M, Merelli M, Temperoni C, et al. New antibiotics for bad bugs: where are we?[J]. Ann Clin Microbiol Antimicrob, 2013, 12: 22.

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[3] Pournaras S, Poulou A, Tsakris A. Inhibitor-based methods for the detection of KPC carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in clinical practice by using boronic acid compounds[J]. J Antimicrob Chemother, 2010, 65(7): 1319-1321.

[4] Curello J, MacDougall C. Beyond susceptible and resistant, PartⅡ: treatment of infections due to gram-negative organisms producing extended-spectrum β-lactamases[J]. J Pediatr Pharmacol Ther, 2014, 19(3): 156-164.

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[6] Hakemi Vala M, Hallajzadeh M, Hashemi A, et al. Detection of Ambler class A, B and D β-lactamase among Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii clinical isolates from burn patients[J]. Ann Burns Fire Disasters, 2014, 27(1): 8-13.

[7] Bassetti M, Eckmann C, Bodmann KF, et al. Prescription behaviours for tigecycline in real-life clinical practice from five European observational studies[J]. J Antimicrob Chemother, 2013, 68(Suppl 2): ii5-ii14.

[8] 朱曼，郭代红，孙艳，等.临床药师培训基地带教模式和方法的探索与思考[J].中国药物应用与监测，2015，12（1）：53-55.

[9] 郭代红，孙艳，徐元杰，等.融合职教高教资源，构建医院药学一体化培训模式[J].中国药物应用与监测，2015，12（1）：43-46.

The exploration of clinical infection teaching mode dominated by antibiotic sensitivity test analysis

ZHAO Wei, WANG Kai-fei, CAO Jiang-tao, ZHANG Wei, ZUO Zhen-hua, GUAN Xi-zhou(Department of Respiratory Diseases, PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Objective:To determine the effect of antibiotic sensitivity test in clinical infection teaching and improve infection teaching methods.Methods:The difficulties of clinical infection teaching and the deficiency of teaching methods were analyzed, and the clinical infection teaching mode dominated by antibiotic sensitivity test analysis was established. We overcomed the difficulties and deficiency, and improved teaching methods with this new mode.Results:The infection teaching mode dominated by antibiotic sensitivity test analysis can enable students to determine the learning goal of infection and link the infection related knowledge systematically, which also can enrich the method of infection teaching and guide the students for clinical practice according to clinical diagnostic thinking of infection.Conclusion:The clinical infection teaching mode dominated by the antibiotic sensitivity test analysis can overcome the shortcomings in clinical teaching and improve teaching method effectively, which also can help students to improve the theoretical level and the ability of diagnostic and therapeutic in clinical work.

Antibiotic sensitivity test; Infection; Teaching mode

R95

A

1672 – 8157(2015)03 – 0188 – 03

2015-02-21

2015-04-02）

国家自然科学基金（30873418）

管希周，男，副主任医师，医学博士，主要从事呼吸系统感染基础及临床工作。E-mail：gxz301@126.com

赵微，女，副主任医师，主要从事呼吸系统感染基础及临床工作。E-mail：13810592359@163.com