肥胖，代谢综合征和勃起功能障碍

陈 凯综述 米 华审校. 莱芜市人民医院泌尿外科（山东 700）; . 广西医科大学第一附属医院泌尿外科

肥胖，代谢综合征和勃起功能障碍

陈 凯1综述 米 华2审校
1. 莱芜市人民医院泌尿外科（山东 271100）; 2. 广西医科大学第一附属医院泌尿外科

勃起功能障碍（Erectile dysfunction ,ED）指不能持续达到和（或）维持充分勃起以获得满意的性生活，尽管不危及生命，但会造成性生活障碍，严重影响患者自身生活质量和性伴侣关系。ED的病因，主要有心因性、内分泌源性、神经源性和血管源性4大类[1]。ED的出现与心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）也有着密切的关系,是公认的CVD发生前兆和预警信号[2]。诸多流行病学研究显示ED的发病率随着年龄的增加而升高, 来自美国马萨诸塞（Massachusetts Male Aging Study，MMAS）的一项纵向研究显示40～70岁男性中ED发病率为 52%[3]，来自亚洲的Al Naimi等的报告显示其研究调查人群ED发病率为54.5%[4]，而国内最近一项大型横断面研究结果表明在我国的成年男性中，ED发病率为49.5%[5]，由于研究人群地区、种族、年龄和文化背景的差异，发病率有所不同，但这些报道均提示ED在成年男性中有着较高的发病率，年龄增加是一个重要危险因素。此外， 教育水平、酗酒、吸烟、缺乏运动、高血压、血脂异常和糖尿病亦是ED发病的危险因素，当上述的代谢性危险因素与肥胖集合为一个综合的整体—代谢综合征（Metabolic syndrome，MetS）时，将带来更高的ED发病风险[6]。近年来，肥胖和MetS人数的不断增多，已成为当前ED发病率升高的一个重要原因。因此，本文重点就肥胖，MetS和ED的流行病学、危险度评估分析、发病机制、介入干预和防治对策做一综述。

一、肥胖和代谢综合征的流行病学

肥胖已是当今全球发达国家和发展中国家的一个常见公共健康问题，并且随着经济的发展、饮食结构的调整和运动量的减少，肥胖发病率正在以惊人的速度增长，报道显示在美国成年男性中35.5%的人存在肥胖，而超重人口更是接近三分之二[7]。欧洲的一项调查研究表明接近三分之一的成年男性存在肥胖或超重的情况[8]。国内一项有代表性的大样本横断面调查显示超重在男性中的发病率约为27%[9]。而来自一份包含全球106个国家的流行病学分析数据显示23.2%的成年人存在超重，而肥胖的发病率则为9.8%，并且预计到2030年，全球超重和肥胖人口数将分别达到13.5亿和5.7亿[10]。肥胖已成为影响人们健康的一个严重问题，随之而来的MetS发病率攀升同样不容忽视，MetS是一个多种代谢成分异常聚集的病理状态，以腹型肥胖、高血糖/胰岛素抵抗、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症和高血压为特征[11]。目前对MetS临床诊断应用最广泛的诊断标准是NCEP- ATP III（National Cholesterol Education Program-Third Adult Treatment Panel criteria），它在临床应用中具有简便且易操作评估的优点[11]。尽管MetS在不同国家的发病率有所差异，但总体处于上升的趋势，在美国发病率报道约为34%[12]，而在中国，一项涵盖国内31个省（市、自治区）的大型调查显示MetS的发病率为13.6%[9]，MetS已是21世纪公共健康的一个新威胁。

二、肥胖、MetSMetS与EDED危险度关系评估分析

肥胖和MetS已被证实是心血管病、糖尿病、某些癌症和一些其他慢性疾病的重要危险因素[11]。MetS发病的两个最主要的基础危险因素为腹性肥胖和胰岛素抵抗，而两者之间同时存在重要的联系，所以，肥胖是MetS发病的实际主要驱动因素[13]，两者与ED发病风险之间有着区别的同时亦存在紧密联系，下面将分别对其叙述。

（一）肥胖与ED

已有许多流行病学研究显示肥胖与ED发病相关，来自前瞻性研究的结果：（1）MMAS长达8.9年的随访研究结果显示，在超重人群中ED发病率危险度相对于正常组OR为1.96[14]；（2）而芬兰一项包括1 130名男性随访5年的研究表明肥胖研究对象更易发生ED（OR=1.7）[15]；（3）Rancho Bernardo Study调查是一项长达25年的前瞻随访研究，结果显示超重是ED发生的一个独立危险因素（OR=1.96）[16]；上述前瞻性研究表明肥胖或超重人群相对于正常体质量人群ED的发病率增加了70%～95%。此外，诸多横断面调查研究亦证实肥胖与ED的密切关系：来自美国Health Professional Follow-Up Study大样本研究（包括31 742名受试者）显示肥胖人群相对于正常体质量人群ED发病危险度为1.4[17]。一项最近的亚洲人群的研究发现肥胖人群ED发病风险达1.62倍（OR=1.62）[18]。综上，无论是来自前瞻性的研究还是横断面研究都证实了肥胖是ED发病的一个重要危险因素。

（二）MetS与ED

MetS与ED的关系是近些年才逐渐受到重视的， Gunduz首先在他的研究中阐述了MetS与ED之间存在联系[19]，随后Heidler的研究结果进一步强化了MetS扮演ED一个独立危险因素的地位[20]，此外，Demir的报道显示MetS 是ED 的一个潜在危险因素（OR=2.9; 95%CI=1.7～5.0）[21]，Weinberg等的报道亦表明MetS 对ED 的发病起重要作用（OR=2.55; 95%CI=1.85～3.52）[22]，最近来自国内Chen等[6]的一项大型横断面调查更显示在校正诸多混杂因素后，MetS仍是ED一个潜在而独立的危险因素（OR=1.34; 95%CI=1.04～1.72），特别是在中年人群中此效应更显著（OR=2.43; 5%CI=1.71～3.47），此研究还进一步证实了随着MetS异常成分数量的逐渐增加ED程度也愈加严重（IIEF-5评分逐渐下降）。此外，进一步的研究还发现MetS的单个内部组成因素也与ED存在联系，来自Demir（OR=1.5）、Weinberg（OR = 1.22）和

hen（OR=1.31; 95%CI=1.11～1.55）的研究[6, 21, 22]均显示MetS成分中异常的空腹血糖（fasting blood lucose , FBG）是ED发生的危险因素，但其个体成分带来的风险效应远小于MetS带给ED发病的危险度。

三、肥胖和MetSMetS导致EDED的相关机制分析

尽管肥胖和MetS显著的增加ED发病危险度已明确，但其具体相关机制尚未完全阐明，目前存在有以下几种解释：（1）MetS中升高的血糖导致弹性纤维的糖基化，进一步产生的糖基化终产物会增加活性氧化物质、减少一氧化氮（Nitric oxide ，NO）产生，进而导致阴茎海绵体的勃起功能下降；（2）糖尿病神经病变和神经元型一氧化氮合成酶减少导致来自脊髓的神经信号传递失败，从而降低了释放到阴茎海绵体平滑肌的神经NO水平[23]；（3）血脂异常、高血压和高血糖对大血管造成损伤，引发阴茎动脉粥样硬化，进而降低了阴茎的血流量，引发阴茎勃起功能的障碍[24]；（4）肥胖和MetS产生的雄激素缺乏和性腺机能减退，已有许多研究显示肥胖与低水平的总睾酮[25]、游离睾酮和性激素结合球蛋白（sex hormone-binding globulin ，SHBG)[26]有关，而在MetS人群中性腺机能减退的发生率甚至10倍于正常人群[27]，最近一项关于MetS和雄激素水平的Meta分析显示MetS人群睾酮基线水平明显降低（相对危险度RR=2.17）[28]；五是低度慢性炎症状态（low grade chronic inflammation），报道揭示肥胖和MetS导致的慢性炎症状态是ED发生的重要因素。肥胖人群中，增加的内脏脂肪带来了诸多促炎症因子的改变，如升高的纤溶酶原激活物抑制物-1 （Plasminogen activator inhibitor-1, PAI-1）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α, TNF-α）、瘦素 、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、血管紧张素和减少的脂联素。这些细胞因子和脂肪细胞因子的失衡将导致细胞核因子kB增加，此外还导致 NO合酶和 NO 活度降低，黏附分子、单核细胞趋化蛋白-1（ Chemokine monocyte chemoattractant protein-1, MCP-1） 和巨噬细胞集落刺激因子（Macrophage-colony stimulating factor, M-CSF）增加，引发内皮损伤和功能受损， 从而导致阴茎和盆腔周围血管床处于血流动力学减少的病理生理状态，这最终导致ED的发生[29]，此外，还有许多炎症因子在MetS与ED关系中发现有预测意义，如高敏C反应蛋白（High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、TNF- α、IL-6、PAI-1和纤维蛋白原，随着肥胖和MetS与ED内在机制研究的逐渐深入，能否利用这些炎症反应标记物来协助ED诊断，或者作为ED治疗及疗效评估的评价标准，具体的量化指标又是多少，未来的研究可以在此基础上继续深入，以进一步阐明相互之间的关系。

四、处理和对策

为了改善和解决肥胖和MetS导致的ED问题，部分学者相继开展了有关的流行病学、病因基础和治疗手段的研究，目前报道显示有几种有效的治疗方法。首先是积极健康的生活方式干预，来自意大利的一项随机对照试验提供了这方面强有力的证据[30]：研究者将110名肥胖且伴有ED的患者随机分为两组，实验组在采取锻炼减重等生活方式介入2年后，勃起功能评分明显改善（治疗后IIEF-EF 分数从13.9提升到17.0，P＜0.001），并且实验组30%的患者恢复到正常勃起功能状态，此外实验组相关的血管内皮功能的一些指标（L-精氨酸）明显改善，因此推荐健康的生活方式介入干预为ED伴有肥胖患者的一线治疗手段。其次，来自Esposito团队的研究[31]发现一种富含全谷物、水果、蔬菜、豆类、核桃仁和橄榄油的地中海饮食可以减少患有MetS 男性中ED发病率，并且改善血管内皮评分和炎症标志物CRP。另外，也有数个研究[32]证实睾酮替代治疗（testosterone replacement therapy, TRT）可以对代谢失调状态有改善，从而改善ED，并且对于单独使用5型磷酸二酯酶（Phosphodiesterase type 5，PDE5）抑制剂治疗ED失败的性腺功能减退男性患者，TRT也证实有效。最近一项新的研究显示法尼酯衍生物X受体（Farnesoid X receptor，FXR）拮抗剂6α-乙基鹅去氧胆酸（INT-747）能明显改善MetS导致的ED模型大鼠病情，研究者认为这可能是通过上调NO 传输和抑制 RhoA/ROCK 途径来实现的[33]。我们期待今后更多的研究发现行之有效的治疗途径和方法。

五、小结和展望

综上所述，肥胖、MetS与ED之间存在着非常密切的关系,尽管目前大量研究对它们之间的内在发病机制联系和有效治疗手段进行了报道，但更为重要的是要从预防着手，首先是群体预防，把监测和控制肥胖与预防MetS发展作为防治ED的重要措施之一，肥胖和MetS的防治不单纯是个人问题，应引起全社会的关注与支持，从宣传、教育和健康促进入手，做好社区人群的监测和管理。认识到肥胖、MetS与ED的高度相关性对于临床医师具有非常重要的意义，因为肥胖和MetS在一般患者和医师眼中并不是疾病,比如腹型肥胖或轻度的高血压等。这样很容易忽视ED产生的潜在风险因素,造成治标不治本,治疗效果不佳。在诊疗过程中对于类似患者应当严格评估,及时发现高危个体及可能伴发的并发症，并进行具体指导。肥胖和MetS的防治需要有关政策的支持，不仅是公共卫生的重要内容，同时需要组织机构和个人共同参与合作，加强建立基层防治网并采取行动。总之，积极提倡健康合理的生活方式，预防和控制与肥胖和MetS导致的ED及其他有关的疾病、改善健康状况、提高人群生活质量。

关键词肥胖症; 代谢综合征; 勃起功能障碍

参 考 文 献

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（2014-09-08收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.02.017

中图分类号R 698.1; R 589.25