EncloseⅡ主动脉近端吻合器在升主动脉钙化的非体外循环下冠状动脉旁路移植术中的应用

肖志斌，郭建中，程志广，崔永超，李莹莹，张永

· 论著 ·

EncloseⅡ主动脉近端吻合器在升主动脉钙化的非体外循环下冠状动脉旁路移植术中的应用

肖志斌，郭建中，程志广，崔永超，李莹莹，张永

目的评价EncloseⅡ主动脉近端吻合器在升主动脉钙化的非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCABG）中应用的临床效果。方法入选2008年3月至2015年5月，在首都医科大学附属北京友谊医院行冠状动脉旁路移植术且升主动脉严重钙化的患者435例。在施行OPABG行主动脉近端吻合时使用吻合装置EncloseⅡ系统吻合。观察患者吻合后桥血管血流及术中术后相关并发症发生情况。结果本组患者术后死亡5例（1.15%），其中3例并发严重低心排综合征，2例呼吸衰竭并发严重肺部感染死亡。术中搭桥2～5支，平均（3.11±0.08）支，使用主动脉近端吻合器做近端吻合口561个,其中大隐静脉（GSV）吻合口458个，桡动脉（RA）吻合口103个，吻合完成后使用流量仪测定桥血管流量（22.15±7.26）ml/ min，与同期使用侧壁钳者相比无明显差别（P＞0.05）。术中及术后均未发生与使用吻合器的相关并发症。结论EncloseⅡ主动脉近端吻合器使用方便，安全可靠。可有效减少因主动脉近端操作导致的相关并发症发生。

冠状动脉旁路移植术；主动脉钙化；近端吻合

神经系统并发症是冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grating，CABG）后的严重并发症，术中因近端吻合而在升主动脉进行的操作，如插管、钳夹、打孔等导致的升主动脉斑块脱落是主要原因之一。一旦发生，致死致残率高，患者生活质量明显下降。因此，此类并发症受到越来越多的关注。作为CABG术中一项可干预的危险因素，我们从2008年开始，对术前检查及术中发现有严重升主动脉钙化的患者使用Enclose Ⅱ主动脉近端吻合器进行主动脉的近端吻合操作，取得了良好手术效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象入选2008年3月至2015年5月，在首都医科大学附属北京友谊医院行CABG，术前超声心动图、胸片及胸部CT，以及术中发现升主动脉严重钙化的患者435例。其中男性359例，女性76例，平均年龄（71.21±4.34）岁。冠状动脉造影显示: 三支病变389例，双支病变46例。入选患者中合并高血压病375例，颈动脉硬化并狭窄421例，糖尿病241例，陈旧性心肌梗死110例，术前植入永久心脏起搏器11例，卒中等脑部损害病史65例，术前及术后植入主动脉内球囊反搏（IABP）25例。全部在非体外循环下完成单纯CABG手术。

1.2 手术方法所有患者均采用胸骨正中切口进胸，其中56例使用胸骨下段小切口，常规使用左侧乳内动脉，如术前超声及造影证实左侧锁骨下动脉开口重度狭窄者，乳内动脉离断使用。术前无禁忌者常规使用左侧桡动脉，直视下切开或腔镜下采集大隐静脉。

使用吸盘式心脏固定器（MEDOS）固定心脏，先做前降支与乳内动脉的远端吻合后根据术前造影结果，探查其余靶血管部位并确定需要吻合部位及桥血管数目。悬吊心包，根据术前检查结果以及手指轻触升主动脉壁，尽量避开钙化严重部位。使用EncloseⅡ吻合系统（Novare Surgical System，Cupertino，CA），选择植入吻合器部位以及拟行吻合部位，植入通常选择在升主动脉右前外侧近右心耳处。置荷包缝线后穿刺并植入吻合器，在拟行吻合部位剪除主动脉外膜，旋紧旋钮打开隔膜并与主动脉壁贴合严密，在吻合部位形成无血区域后在中央刺穿主动脉壁，用平头打孔器根据桥血管口径大小打孔，仔细剔除打孔边缘游离的内膜及斑块，冲洗孔内将碎屑残渣并吸净以防止残留物脱落。如可供近端吻合区域较多，可打孔2个（一般不超过2个），如钙化严重或桡动脉口径偏细小，则仅需一个近端吻合口，其余桥血管近端吻合于此桥，形成“Y”或“V”型吻合。使用侧壁钳者于升主动脉前壁钳夹后打孔，冲洗腔内残渣后进行吻合。所有近端吻合完成后开放桥血管远端以血流喷射呈直线为血流满意，再行远端吻合。所有桥血管血流开通后及手术结束前用血流量测定仪测瞬时血流量。

1.3 观察指标在进行近端吻合过程中观察升主动脉壁钙化程度，记录血液动力学参数，桥血管数目，远端吻合结束后常规测量桥血管流量。术后注意观察瞳孔变化、及肢体活动及神经系统并发症情况。

1.4 统计学处理采用SPSS软件包进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，两组均数比较使用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者术后死亡5例（1.15%），其中3例并发严重低心排综合征，2例呼吸衰竭并发严重肺部感染死亡。术中搭桥2～5支，平均（3.11± 0.08）支，使用主动脉近端吻合器做近端吻合口561个，其中大隐静脉（GSV）吻合口458个，桡动脉（RA）吻合口103个，吻合完成后使用流量仪测定桥血管流量（22.15±7.26）ml/min。与同期使用侧壁钳者[平均搭桥（3.20±0.11）支，桥血管流量（21.77±8.53） ml/min）]相比无明显差别（P＞0.05）。术中及术后均未发生与使用吻合器的相关并发症，如难以控制的大出血、主动脉内膜损伤、主动脉夹层、斑块脱落栓塞等。

3 讨论

神经系统并发症是CABG术后严重的并发症。发生的原因基本有主动脉壁钙化、颈动脉狭窄、心房纤颤、肾功能不全、慢性阻塞性肺病、过去卒中病史、左心室射血分数降低、体外循环、糖尿病、高龄等[1-4]。一旦发生，轻者出现谵妄、认知障碍，重者致死致残，对患者危害极大。Roach等[5]总结2108例CABG患者，卒中发生率3.1%，而升主动脉钙化斑块脱落是首要风险因素。对于外科医生而言，术中几乎唯一可控的因素就是尽量减少升主动脉的操作和损伤，降低因操作导致的斑块脱落栓塞的发生几率。

本研究中所有病例均选择OPCAB术式，避免了因建立体外循环带来的主动脉插管、冷灌、升主动脉阻断等操作的危害，同时由于使用EncloseⅡ主动脉近端吻合器，没有因近端吻合时使用侧壁钳夹升主动脉，未发生因手术操作导致的术后神经系统并发症的发生，取得了良好的临床效果。Denny等[6]通过经食道超声观测到，使用主动脉侧壁钳夹钙化的主动脉壁，会使粥样斑块损伤主动脉壁，脱落的斑块随血流形成脏器的缺血损害，其危害甚至大于建立体外循环。临床上经常遇到升主动脉严重钙化的患者因主动脉壁呈“蛋壳”样改变，侧壁钳难以达到完全阻断血流的目的，而反复更换钳夹部位或再上另一把侧壁钳无疑又大大增加了主动脉壁损伤和斑块脱落的风险。对于此类患者，使用吻合器是明智的选择。我们在临床实践中曾经使用过不同种类的吻合装置，相比较而言，EncloseⅡ具有创伤小、安装方便、直观便于吻合（等同于使用侧壁钳）、可根据需要做多个吻合口、体积小尤其适用于术野空间狭小的小切口手术等优点。在使用过程中，有以下几个细节需要关注：①植入吻合器前，手指轻触主动脉壁，确定植入和吻合部位无明显钙化；②植入吻合器时，下臂垂直主动脉壁插入主动脉腔内，防止造成夹层；③在吻合区正中刺穿主动脉壁，如伤及隔膜则会发生漏血，术野显示不清导致无法使用吻合器；④上下臂贴合以不漏血的紧张度为宜，过紧可能会伤及主动脉壁；⑤打孔后，需要将周边内外膜及斑块剔除，冲洗孔内并吸净，防止残渣脱落。整个近端吻合过程比较使用侧壁钳仅增加数分钟且出血量极少，如升主动脉广泛钙化，可供打孔部位少，在完成一个吻合后剩余近端血管桥可根据靶血管位置吻合在此吻合口附近形成“Y”型或“V”型吻合，在远端吻合完成后测定血流量均较为满意。

近年来，随着冠状动脉外科的发展，微创技术越来越多的应用其中。本研究在使用胸骨下段小切口施行多支血管移植时注意到升主动脉近端的显露成为手术操作的难点之一。狭小的空间里使用侧壁钳并进行吻合非常困难，由于体积小而且转向灵活，EncloseⅡ很好的解决了这个问题。因此，Enclose Ⅱ既可以减小对升主动脉的损伤又适用于微创手术，在方兴未艾的冠状动脉外科临床实践中，具有广阔的应用前景。

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[5] Roach GW,Kanchuger M,Mangano CM,et al. Adverse cerebral out comes after co ronary bypass surgery. Multi center study of perioperative is chemiares earch group and the ischemia research and education foundation investigators[J]. N Engl J Med,1996,335(25): 1857-63.

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Application of Enclose II aortic proximal anastomosis device during off-pump coronary artery bypass grafting in patients with ascending aortic calcification

XIAO Zhi-bin*, GUO Jian-zhong, CHENG Zhi-guang, CUI Yong-chao, LI Ying-ying, ZHANG Yong.*Department of Cardiac Surgery, Center of Cardiovasology, Beijing Friendship Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100065, China.

ZHANG Yong, E-mail: zhangydoctor@163.com

ObjectiveTo review the clinical application effect of Enclose II aortic proximal anastomosis device (Enclose II) during off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG) in patients with ascending aortic calcification.MethodsThe patients with serious aortic calcification (n=435) undergone OPCABG were chosen from Mar. 2008 to May 2015. Enclose II was applied for aortic proximal anastomosis during OPCABG. The graft flow after anastomosis and incidence of complications were observed during and after anastomosis.ResultsThere were 5 cases (1.15%) died after OPCABG, among them 3 with serious low cardiac output syndrome, and 2 with respiratory failure complicating severe pulmonary infection. There were 2-5 (average 3.11±0.08) bypass grafting completed in OPCABG, 561 proximal anastomotic stomas completed by using Enclose II, including 458 anastomotic stomas of great saphenous vein (GSV) and 103 of radial artery (RA). After proximal anastomosis by using Enclose II, graft flow [(22.15±7.26) mL/min] had no significant difference compared with that after using aorta side wall clamp (P＞0.05). There were no complications related to Enclose II during and after OPCABG.ConclusionEnclose II is easy to use, safe and reliable, which can effectively reduce the complications related to aortic proximal operation.

Coronary artery bypass grafting; Aortic calcification; Proximal anastomosis

R654.2

A

1674-4055(2015)06-0784-03

2015-05-20）

（责任编辑：田国祥）

100065 北京,首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心心脏外科

张永,E-mail:zhangydoctor@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.18