三维电解剖标测重建窦房结最早激动的临床研究

齐书英，李洁，胡振彦，李斌，王晓晔，许娜，栾雪冰，席爱雪，王冬梅

· 论著 ·

三维电解剖标测重建窦房结最早激动的临床研究

齐书英，李洁，胡振彦，李斌，王晓晔，许娜，栾雪冰，席爱雪，王冬梅

目的以三维电解剖标测系统（Carto3）标测经股静脉途径行导管消融的心脏结构正常的患者的窦房结最早激动点。方法选择2014年7月至2015年4月在白求恩国际和平医院心血管内科经股静脉途径行导管消融的74例心律失常患者，由同一术者完成手术。手术在Carto3指导下完成消融后，以FAM方式重建上腔静脉和部分右心房，在窦性心律下以高密度激动标测寻找窦房结最早激动点。结果74例患者经检查排除器质性心脏病，窦房结最早激动点至上腔静脉的距离（纬度）为27.05±7.54mm（16～52 mm，中位数26.85 mm），其中距离为20～35 mm者54例（占72.97%）。在LAO45°+SUP体位标测窦房结（经度）中位数位于9点钟（5～12点钟），其中9点钟30例（占40.54%）。结论三维电解剖标测窦房结最早激动点快速、便捷；窦房结位置变异可以部分解释正常窦性心律的P波形态不单一；导管射频消融治疗右房上部心律失常时需先标测窦房结位置，避免发生窦房结损伤并发症。

窦房结；右心房；三维；标测；上腔静脉；心律失常

窦房结是心脏激动的最高起搏点，在解剖学上窦房结邻近上腔静脉、膈神经、界嵴和右心耳，而这些部位与房性心律失常的关系密切[1]。有些患者从临床心电图判定心脏激动的起源点困难[2]，同时不适宜窦性心动过速（窦速）[3]和有些房性心律失常[4]导管消融治疗时可能距窦房结较近，了解窦房结最早激动点有助于了解心脏激动的起源点、明确窦房结的解剖位置、减少其损伤并发症。本研究旨在以三维电解剖标测系统（Carto3）标测窦房结最早激动点，为今后了解窦房结游走心律、鉴别窦性心律与房性心律、减少导管消融对窦房结的损伤奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2014年7月至2015年4月在白求恩国际和平医院心血管内科因房室结折返性心动过速、右侧旁道、右室室早或室速经股静脉途径行导管消融的部分患者，选取资料齐全的患者74例，均经检查排除器质性心脏病，其中男性30例，女性44例，年龄48±14（13～73）岁，电生理检查确诊为房室结折返性心动过速56例，右侧旁道10例，右室流出道室早或室速8例。

1.2 标测方法

1.2.1 术前准备常规行超声心动图、胸片、腹部超声等辅助检查及实验室检查，术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上，停用肠溶阿司匹林，均签署知情同意书。

1.2.2 窦房结最早激动点标测手术在Carto3指导下进行，均由同一术者完成手术。建立静脉液路及鼻导管吸氧，贴体表电极片，常规消毒铺单，局部麻醉下穿刺右颈内静脉或/和股静脉，放置10极冠状静脉窦标测电极导管或/和四极右心室标测导管。经常规电生理检查证实诊断后，经股静脉途径送入Navi Star 4mm消融导管或冷盐水灌注消融导管，行慢径改良、旁道消融或室早起源点消融。完成消融后，以影像化建模技术（FAM）重建上腔静脉和右房，以消融电极远端无心房电位而近端有心房电位定义上腔静脉口，在窦律下以激动标测寻找窦房结最早激动点，在LAO45°+SUP体位标测窦房结位置（模拟钟表盘计数），并测量窦房结最早激动点至上腔静脉的距离。

1.3 观察指标窦房结最早激动点的位置以2个参数表示，即：在LAO45°+SUP体位标测窦房结位置，以模拟钟表盘计数钟点表示窦房结经度，并测量窦房结最早激动点至上腔静脉的距离以mm表示，即窦房结纬度。分析每个经度和纬度的例数和比例。

2 结果

2.1 三维重建窦房结经度在LAO45°+SUP体位标测窦房结中位数位于9点钟（5～12点钟），其中5点钟6例（8.11%），6点钟12例（16.22%），7点钟12例（16.22%），8点钟2例（2.70%），9点钟30例（40.54%），10点钟6例（8.11%），11点钟2例（2.70%），12点钟4例（5.41%）。

2.2 三维重建窦房结纬度窦房结最早激动点至上腔静脉的距离经检验为正态分布，距离27.05± 7.54 mm（16～52 mm，中位数26.85），其中距离为16～20 mm（不含20 mm）者10例（13.51%），20～25 mm者22例（29.73%），25～30 mm者为16例（21.62%），30～35 mm者为16例（21.62%），35～40 mm者为6例（8.11%），40～50 mm者为2例（2.70%），50 mm以上者为2例（2.70%）。

3 讨论

射频消融术具有成功率高、安全性好、创伤小、恢复快等优势，是目前阵发性室上速治疗的首选治疗方法[5]。 CARTO系统自问世以来，广泛用于多种心律失常的标测，特别是在许多疑难心律失常的标测与指导消融方面发挥出巨大的优势[6]。Carto 3是由Carto XP升级的新一代心脏电解剖标测系统，与Carto XP的单纯磁定位与点参数建模相比，它的磁电双定位技术除空间精确定位外，增加了导管的可视性，减少X线曝光量；FAM技术的应用可以快速建模，大大缩短标测时间，提高手术速度；多种标测技术如激动标测、电压标测、解剖标测等的应用对心律失常的机制诊断更直观、准确、便捷；设备连接简单，缩短手术准备时间，信号质量好，图像清晰；体表参考电极片的使用大大提高了位移补偿能力，使术中重新标测的需要大大降低。

本研究以Carto 3的FAM技术重建上腔静脉、右房，以激动标测技术直观显示窦房结最早激动点，发现无器质性心脏病人群的窦房结最早激动点在纬度上位于上腔静脉下方16～52 mm，平均27 mm，70%以上位于距上腔静脉口20～35 mm的范围内；在经度上在LAO45°+SUP体位下窦房结最早激动点位于5～12点钟，最多见于9点钟。说明人群的窦房结位置变异较大，可以部分解释人群中窦性心律P波形态、幅度等不一致，即为窦房结游走心律的解剖学基础。随着导管消融技术的进步和心律失常电生理机制的认识深入，复杂心律失常的导管消融治疗趋于成熟，右房上部房速、不适宜窦速、上腔静脉起源房颤等心律失常的导管消融文献报道越来越多，成功率逐渐提高，但仍有一定的窦房结功能受损并发症的发生。本文结果提示：进行上述心律失常导管消融时，应在三维电解剖标测系统指导下先标出窦房结位置，消融过程中尽量避免在窦房结邻近区域消融，如果不可避免，则提前告知患者及家属窦房结损伤并发症风险，且尽量缩短消融时间、降低消融功率，严密观察消融反应，避免损伤窦房结，造成严重后果和医疗纠纷。

本文局限性在于病例数不多，对窦房结位置的标测与患者基本情况是否相关未做观察，准备进一步进行更大样本量的观察及相关因素分析。

[1] Monfredi O, Maltsev VA, Lakatta EG．Modern concepts concerning the origin of the heartbeat[J]. J Physiology Bethesda,2013;28(2):74-92.

[2] Hannibal GB. Wandering atrial pacemaker and multifocal ectopic atrial tachycardia[J]. AACN Adv Crit Care,2015,26(1):73-6.

[3] Sheldon RS,Grubb BP 2nd,Olshansky B,et al. 2015 heart rhythm society expert consensus statement on the diagnosis and treatment of posturaltachycardia syndrome, inappropriate sinus tachycardia, and vasovagal syncope[J]. Heart Rhythm,2015,12(6):e41-63.

[4] 张林忠,陈明龙,杨兵,等.上腔静脉起源的阵发性心房颤动的发现及电隔离[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2013,27(3):204-6.

[5] 黄从新. 心电生理学发展历程与展望[J]. 中国医科大学学报,2014,43(3):193-5.

[6] 蒋晨阳. Carto3和Ensite Velocity电生理标测系统-电生理标测新平台[J]. 心电学杂志（电子版）,2011,30(5):437-8.

Re-modeling of the earliest activation of sinoatrial node by using Carto3 electroanatomical mapping system

QI Shu-ying*, LI Jie, HU Zhen-yan, LI Bin, WANG Xiao-ye, XU Na, LUAN Xue-bing, XI Ai-xue, WANG Dong-mei.*Department of Cardiovasology, Chinese PLA Bethune International Peace Hospital, Shijiazhuang 050082, China.

WANG Dong-mei, E-mail: slwangdm@126.com

ObjectiveTo map the earliest activation of sinoatrial node by using Carto3 electroanatomical mapping system (Carto3) in patients with normal cardiac structure undergone radiofrequency ablation (RFA) via femoral vein.MethodsThe patients with arrhythmia (n=74) undergone RFA via femoral vein by a same surgeon were chosen from Jul. 2014 to Apr. 2015. After RFA finished under Carto3 guide, FAM mode was used for remodeling superior vena cava and partial right atrium. The earliest activation of sinoatrial node was searched by high-density activation mapping under sinus rhythm.ResultsOrganic heart diseases were excluded in 74 patients. The distance from the earliest activation of sinoatrial node to superior vena cava (latitude) was 27.05 mm±7.54 mm (16 mm-52 mm, median=26.85 mm), and in 54 patients, the distance was 20 mm-35 mm (72.97%). The median of sinoatrial node (latitude) mapped at LAO45°+SUP position was at 9 o’clock (5-12 o’clock), and in 30 patients (40.54%), the median was 9 o’clock.ConclusionCarto3 is fast and easy for mapping the earliest activation of sinoatrial node. The variation of sinoatrial node position can partly explain the inconformity of P wave of normal sinus rhythm. The position of sinoatrial node should be mapped at first during RFA in treatment of arrhythmia originated from upper right atrium for avoiding the complications of sinoatrial node injury.

Sinoatrial node; Right atrium; Three-dimensional; Mapping; Superior vena cava; Arrhythmia

R322.11

A

1674-4055(2015)06-0787-02

2015-04-16）

（责任编辑：孙竹）

050082 石家庄,中国人民解放军白求恩国际和平医院心血管内科

王冬梅,E-mail: slwangdm@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.06.19