丁邦晗教授中西医结合治疗高血压眩晕的经验

2015-01-22黄满花刘云涛陈百坚吴晓新丁邦晗

中西医结合心脑血管病杂志 2015年8期

黄满花，刘云涛，陈百坚，吴晓新，丁邦晗

高血压是临床常见病，根据《2013年中国高血压患者教育指南》的数据，全国高血压患者约2.66亿，且每年新增1千万患者。大约80%的高血压病患者伴有眩晕症状，血压控制平稳后部分人群症状可消失，但仍有持续存在者。丁邦晗教授将中医整体观念、辨证论治、因人制宜等疾病防治的理论及方法贯穿应用于高血压病中西医综合治疗方案的制订，往往能取得较好的临床效果。

1 综合评估，中西并用，选择最佳降压方案

随着社会的进步，人们对健康越来越重视，绝大多数由不良生活方式等因素导致的高血压均能在早期发现。针对这部分高血压患者，丁邦晗教授主张采用中西医结合方法，根据高血压分级、是否有伴随症状、是否有靶器官损害等进行综合评估，选择最佳治疗方案。①高血压1级且无靶器官损害：首次发现者一般不使用抗高血压西药，先采用饮食、运动或口服中药、中成药干预，定期监测血压，若效果不理想，再进行评估后给予降压西药。中药或中成药的使用遵循辨证论治原则，属肝阳上亢者以天麻钩藤饮或羚角钩藤汤为主方，常用蒺藜、夏枯草、菊花、钩藤、天麻等；脾肾阳虚者以理中汤加减，常用淫羊藿、杜仲、黄芪、附子、肉苁蓉、牛膝等；痰瘀阻络者以二陈汤合丹参饮加减，多用法半夏、陈皮、茯神、苍术、丹参、桃仁等。另外，脑心清、银丹心脑通软胶囊、清肝降压胶囊、杜仲降压片、心脑通片、心脉通片、松龄血脉康胶囊等中成药亦有较好的降血压作用。根据丁邦晗教授的临床经验，上述中药或中成药的正确辨证使用，不仅可以控制血压，对伴有眩晕、胸闷等症状的高血压患者亦可起到很好的缓解作用。②高血压2级以上或高血压1级伴靶器官损害：强调在规范使用抗高血压药物的基础上，辨证加用中药或中成药以协助降压并改善伴随症状。

尽管很大一部分高血压患者选择应用中医药治疗，且临床取得一定的效果，但中医药作用的优势何在，丁邦晗教授认为仍需客观评价这一问题。通过在临床实践中进行随访、总结、分析，挖掘有效方案，采用现有研究方法，开展中医药控制血压、缓解伴随症状、改善预后、改变靶器官结构与功能等方面的研究，为中医药治疗高血压提供高质量的证据。

2 提倡因人而异、个体化治疗，不同人群强调不同血压达标水平

高血压性眩晕多在患者未规律服用降压药，血压控制不佳或波动较大，或伴随有较严重的脑动脉硬化时发作。因此，丁邦晗教授强调“平稳降压、安全达标”是治疗高血压眩晕的第一步。同时，还要根据是否伴随靶器官损伤及不同靶器官损伤制定个体化降压方案。①倡导改变不良生活方式：所有高血压患者均应强调治疗性生活方式的调整，鼓励患者长期坚持健康生活方式，合理膳食，戒烟限酒，每日进行有氧运动，保持心理平衡，减轻并保持理想体重，养成家族测量血压的习惯及树立终身服药的观念。②推荐传统养生方法的应用：根据个人意愿，选择调畅情志，合理食疗，适度药养，穴位按摩辅助降压，导引气功等综合养生方式调控血压［1］。③因人而异，有针对性地选择降压药物：由于不同降压药物有不同的特点与优势，已有越来越多的临床研究表明，不同个体应根据自身及药物特点，并结合经济学等因素给予不同的降压药物推荐及调整。因此，丁邦晗教授要求在临床实践中，尽量参照指南推荐用药。如：合并房颤患者，首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂；合并糖尿病、肾功能不全者，首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，其次选择钙离子拮抗剂；老年人首先推荐小剂量利尿剂、钙离子拮抗剂。④强调不同人群制定不同降压目标：针对中老年高血压患者，由于可能存在较严重的动脉粥样硬化，为保证重要器官的血供，参照指南精神，血压维持在130～140／65～85 mmHg较好；对于45岁以下的高血压患者，较低的血压可能更有利于延缓动脉粥样硬化的进展，故在可耐受的前提下，应尽可能将目标血压值维持在理想水平（即＜130／80 mmHg）；并发糖尿病的高血压，为避免肾和心血管损害，要求将血压降至130／80 mmHg以下。⑤因人而异调整降压目标：高龄患者如果血压不耐受，可适当放宽降压目标，控制在140～150／80～90 mmHg即可，不必过于追求达标，否则低血压副反应用会抵消降压所带来的获益。

3 坚持“能中不西”，眩晕患者中医辨证先辨阴阳

《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，强调医生临床诊察疾病应首先分析疾病的阴阳属性。丁邦晗教授同样将阴阳作为高血压眩晕患者辨证论治的基本原则，认为高血压眩晕病机根本是本虚标实，治疗当明辨阴阳，分阳证眩晕与阴证眩晕论治。阳证者为肝阳上亢，阴证者乃清阳不升、浊阴不降；且可因体质、病程等不同而伴血瘀、风痰、湿浊、气虚阴阳亏虚，临证需随症加减。①肝阳上亢：多见于年轻高血压患者，更年期女性尤多。或为素有肝郁，郁而化热，表现为阳亢；或为阴不制阳，阳亢于上，眩晕时发时止，连及厥阴，头痛连及目眶、头部胀闷不适。丁邦晗教授认为此为高血压眩晕之阳证，其根本在于肝肾阴亏、阴不制阳，治宜补益肝肾，镇潜风阳，以镇肝熄风汤合天麻钩藤饮加减，则肝肾阴液既充，滋水涵木，风阳下潜，眩晕即止。②清阳不升、浊阴不降：可见于各年龄层，男女均可见，以体型肥胖者为多。脾主升清，胃主降浊，脾胃气机升降合和，则五脏六腑之气机通畅；脾气、脾阳亏虚则运化水谷无力，湿浊内生，不降反升，蒙蔽神窍，发为眩晕。湿浊重则头晕昏重如裹；清阳不升，浊阴不降，则见失眠多梦，头胸闷胀不适。丁邦晗教授认为此属高血压眩晕之阴证，根本在于脾阳亏虚、湿浊内阻，治宜温阳健脾，升清降浊，当以理中汤加减。

4 典型案例

患者，女，54岁，2013年5月6日就诊。高血压病史6年，最高血压196／125 mmHg，予氨氯地平5 mg及缬沙坦80 mg每日1次口服，血压维持在135／85 mm－Hg左右。门诊症见：头晕，眼胀，晨起及下午为重，心悸，潮热，烦躁，少寐，梦多，大便干，舌红，苔薄黄，脉弦而微数。患者3年前开始月经不规律，近1年绝经，平素脉搏80次／min～95次／min。患者血压虽达标，但仍苦于头晕与心悸二症，结合其他伴随症状，考虑交感神经兴奋，故首诊调整降压药，改氨氯地平为美托洛尔缓释片47.5 mg，每日1次；缬沙坦继续服用。患者不愿服用中药或中成药，故未予处方。嘱家中监测记录血压与脉搏。

二诊：1周后患者复诊，血压波动在132／84 mmHg左右，脉搏65次／min～80次／min，心悸明显好转，其他诸症未见明显好转。同意服中药。四诊合参，结合患者中老年女性，天癸将绝，肝肾阴亏，阴不制阳，阳亢于上，属眩晕之阳证，治以平肝潜阳为主，辅以补益肝肾固本。处方：牛膝30 g，茯神30 g，天麻10 g，代赭石15 g，生龙骨（先煎）15 g，生牡蛎（先煎）30 g，钩藤30 g，黄芩10 g，柴胡5 g，天冬10 g，生甘草5 g。共服7剂，每日1剂，煎服3次。

三诊：服上方7剂后，头晕明显好转，无心悸，夜可入寐，效不更方。

四诊：继服7剂后，无头晕、心悸等不适，要求改用中成药替代中药，以杞菊地黄丸配合降压药服用，每月复诊，血压及诸症稳定。