预见性护理在预防老年脑卒中并发吞咽障碍患者窒息中的效果分析

2015-01-22张雪梅

浙江实用医学 2015年4期

关键词：预见性障碍护士

张雪梅

（金华市第二医院，浙江金华 321016）

·临床护理·

预见性护理在预防老年脑卒中并发吞咽障碍患者窒息中的效果分析

张雪梅

（金华市第二医院，浙江金华 321016）

目的探讨预见性护理在预防老年脑卒中并发吞咽障碍患者窒息中的应用。方法将122例老年脑卒中并发吞咽障碍患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，各61例，对照组给予常规的口头形式进行护理干预，观察组给予预见性护理，并对两组患者吞咽功能疗效、窒息等情况进行观察和比较。结果窒息发生率观察组8.20%，对照组22.95%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；吞咽功能总有效率观察组91.80%，对照组57.38%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；观察组护理满意度评分为（17.59±2.71）分，对照组护理满意度评分为（14.90±2.23）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对老年脑卒中并发吞咽障碍患者进行预见性护理，可显著降低窒息的发生率，提高患者满意度，值得临床推广应用。

预见性护理；脑卒中；吞咽障碍；窒息

近年来，脑卒中的发病率不断上升，22%～65%患者存在吞咽障碍，由此引发窒息导致患者死亡的人数也有所增加[1]。窒息是脑卒中患者最严重的并发症之一，咳嗽无力、体位不当、吞咽困难、鼻饲等都易导致患者发生窒息，对患者的神经功能恢复具有严重影响，严重者可导致患者死亡[2-3]。预见性护理即超前护理，是根据疾病的发展规律及变化特点，预料可能出现的潜在问题，做出准确的护理判断，有效降低并发症，促进患者早日康复[4-5]。2014年1月～2014年6月，本院对脑卒中并发吞咽障碍患者进行预见性护理，预防窒息，取得了较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取本院2014年1月～2014年6月收治的122例老年脑卒中患者为观察对象。纳入标准：年龄≥60岁；符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014”脑卒中诊断标准[6]；依据洼田饮水实验筛查[7]，证实存在吞咽障碍；生命体征平稳；具有正常的沟通和阅读理解能力。排除标准：严重肝肾功能不全者或合并有其他慢性疾病者，如心脏病、严重高血压等；无法评定疗效；有脑卒中病史且遗留严重后遗症者。所有入选患者签订知情同意书。按照随机数字表法分为两组，观察组与对照组各61例，两组性别、年龄、文化程度、婚姻状况、原发疾病、吞咽障碍、鼻饲、NIHSS评分等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2方法两组患者均给予常规的神经内科治疗，对照组给予常规的护理指导，包括用药护理、基础护理、饮食护理、心理护理和简单健康教育。观察组给予预见性护理，具体护理措施如下。

1.2.1成立预见性护理干预小组选取自愿参加预见性护理培训的医务人员进行考核，培训考核者入选为预见性护理干预小组成员，其中选入神经内科主任医师1名，副主任医师1名，具有8年以上神经内科护理经验的护士4名，普通护士10名。每个护士负责6～7名患者。每位责任护士负责对4～5名护士（24～28名患者）实施管理。根据患者的病情和文化程度等情况实施干预，预见护理干预时间为3个月。

1.2.2预见护理的实施预见性护理小组的成员针对患者的具体情况进行综合分析判断，运用医学护理知识，找出脑卒中后发生窒息的原因及目前科室护理存在的潜在问题，采取相应的护理干预措施，有效地预防脑卒中后窒息的发生。（1）饮食指导：老年患者由于喉黏膜感觉减退，咽反射敏感性降低，咳嗽反射减弱，如果进食过快不能及时咽下，极易误入气道，发生窒息[8]。因而，护士要对患者及家属做好饮食种类、进食方法的指导。进食时，嘱患者保持安静，注意力集中，避免喂蛋糕等碎屑多的食物。同时喂食过程中每次将勺放在舌面并向下压一下，以促进舌的运动，避免喂食过快，待患者完全吞咽完后，再喂下一口[9]。对于颊肌收缩无力的患者，护士应先调伴好食物，并直接放于患者舌根部，以便于吞咽；（2）进食体位护理：喂食前摇高床头45℃，因疾病不能摇高者，则应侧卧位，喂食后保持该体位30分钟；（3）鼻饲的护理：护士应严格掌握并按照要求执行鼻饲规范，掌握鼻饲适应证及时机[10]。首先，正确判断胃管位置，鼻饲前应先吸净痰液，以防鼻饲后吸痰引起咳嗽，憋气，使腹压升高引起反流。鼻饲时，检查胃内容物残留情况，如＞100mL，应适当延长鼻饲间隔时间，如有胃潴留，可遵医嘱使用胃肠动力药。鼻饲时，抬高床头45°，鼻饲后保持该体位30～60分钟，30分钟内避免吸痰，翻身拍背；（4）健康宣教：护士主动与患者及其家属沟通，评估患者对疾病的认知及心理状态，采取有效措施消除患者紧张心理，建立患者与疾病作斗争的信心；同时将脑卒中的发病因素、注意事项、并发症预防等内容讲解给患者听，必要时请恢复良好的患者现身说法，从而提高患者有效配合性。同时护士加强病情观察，定时巡视鼻饲过程中胃管长度，固定妥善程度；（5）早期训练：颊肌训练：先示意患者做吮吸动作，以收缩颊部肌肉和口轮匝肌，继而做张口、闭口、鼓腮、吐气等动作，再做咀嚼运动，反复进行，3次/d，10分钟/次，以加强颊肌收缩力。吞咽训练[11]：首先用冰冻的棉棒行咽部冷刺激，以诱发咽喉肌收缩，每日3餐前各做1次。然后指导患者进行空咽运动数次，其次进行呼吸道训练，主要过程包括深吸气-憋气-咳出，最后模拟吞咽训练，深吸气-屏气-吞咽唾液-呼气-咳嗽，2次/d，每次30分钟。

1.3观察指标观察并记录两组患者窒息的发生情况。窒息的判断标准[12]：（1）皮肤，尤其是口唇，甲床等部位突发性紫绀；（2）患者伴有突发的呼吸抑制；（3）气管插管中吸出大量的胃内容物；（4）血气分析结果显示，急性Ⅰ型呼吸衰竭。吞咽功能[7]：根据洼田饮水试验进行吞咽功能的疗效评估，让患者端坐，喝下30mL温开水，观察所需时间及呛咳情况，试验结果分为5个等级：Ⅰ级，能够顺利的1次咽下；Ⅱ级，分2次以上，能够不呛的咽下；Ⅲ级，能1次咽下，但有呛咳；Ⅳ级，分2次以上咽下，也有呛咳；Ⅴ级，全量咽下困难，频繁呛咳。疗效评定标准：治愈，干预后，洼田饮水试验为Ⅰ级，症状消失；有效，干预后，洼田饮水试验为Ⅱ级，症状明显好转；无效，干预后，洼田饮水试验为Ⅲ级以上，症状未见明显好转。满意度：于患者出院前1天，采用自行设计预见性护理满意度问卷，内容包括住院环境、责任医护人员、服务态度、服务技术、服务质量5个项目。各问卷的选项均采用Liket 4级评分，即非常满意，满意，一般，不满意，分别记为4～1分，满分20分，分数越高表示满意度越高[13]。上述问卷经5名相关专家审阅和修订，并经预实验计算内部一致性信度（Cronbach’α）为0.847，效度系数为0.860，具有较好的信度和效度[14]。

1.4统计学处理数据采用SPSS14.0统计学软件进行处理，两组计量资料比较采用t检验，两组计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1窒息发生情况在治疗过程中，观察组发生窒息5例，发生率8.20%，对照组发生窒息14例，发生率22.95%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2干预后吞咽功能观察组吞咽功能治愈36例，有效20例，无效5例，总有效率为91.80%，对照组吞咽功能治愈20例，有效15例，无效26例，总有效率为57.38%，观察组总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

2.3护理满意度观察组护理满意度评分为（17.59±2.71）分，对照组护理满意度评分为（14.90± 2.23）分，观察组护理满意度评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1窒息发生的危险因素经过预见性护理小组的综合分析讨论，总结出导致老年脑卒中并发吞咽障碍患者窒息发生的原因，除了年龄因素影响外，还与患者的进食体位、吞咽功能障碍、鼻饲等因素有关。（1）进食体位：给予老年脑卒中患者平卧位进食时，胃内容物常在胃底、胃体甚至食管内，患者咽喉、食管、胃处于同一水平，加上老年人生理性因素的影响，极易造成食物反流导致窒息的发生。本文通过综合分析，给予了有效的体位护理；（2）吞咽功能障碍：吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，是导致窒息的最主要原因。本文通过洼田饮水试验对患者的吞咽功能进行评估，并根据评估结果给予针对性的吞咽功能训练；（3）鼻饲是脑卒中患者进食的主要方法之一，然而长期鼻饲的患者由于体位受限、咳嗽、吞咽功能等反射减弱，加上鼻饲过程中一次性摄入过多、过快食物等原因易导致患者误吸，严重者则发生窒息。

3.2预见性护理对脑卒中患者窒息的影响窒息已是被广泛认可的脑卒中患者严重的并发症。预见性护理小组，通过查阅大量文献，综合分析讨论，找出导致窒息发生的危险因素，及护理过程中的潜在问题，运用医学护理知识，采取相应的护理干预措施，提高清醒患者的配合性，有效地规避护理风险，进而有效降低脑卒中患者窒息的发生。本文结果显示，观察组窒息的发生率低于对照组（8.20%比22.95%），差异有统计学意义（P＜0.05）。这与以往报道一致[15]。本院在实施预见性护理后，护理人员摒弃了以前盲目的、机械的护理方法，根据自身专业知识、临床经验对患者实施有计划的、规范的、科学的预见性护理措施，对脑卒中可能出现的窒息情况能够及时有效地采取措施进行早期预防性干预，从而降低了患者窒息的发生率，对其能起到早预防、早发现、早处理的作用。

3.3预见性护理对脑卒中患者护理满意度的影响预见性护理通过对现存问题及风险的评估，采取有针对性的护理措施，并对护士实行了严格的患者责任制，每一位护士只对自己所负责的6～7名患者进行干预，并受到责任护士的指导和监督，从而使护士能够全面的了解患者，采取的护理干预方法更加具有针对性，更易满足患者的各项合理要求。也有利于护士全面的掌握患者病情进展情况[16]，预防窒息的发生，从而达到改善患者预后的目的。本文结果显示，预见性护理患者的满意度评分高于对照组，差异有统计学意义，说明预见性护理干预可提高脑卒中患者护理满意度。

综上所述，预见性护理的实施，有目的地阻断了脑卒中患者窒息的发生路径，提高了患者的治疗效果及满意度，降低了窒息的发生率，适合在老年脑卒中患者的护理中推广和应用。

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